【妇产科讨论版原创病例讨论交流活动】第八期：盆腔肿物（已解密）

y****9

患者、女，29岁，未婚。主因“间断性左下腹痛半年，扪及下腹肿物20天”入院。
患者半年前每于劳累或着凉后出现间断性下腹痛，需应用抗生素后腹痛缓解，20天前无意间于左下腹扪及一“栗子”大小肿物，有压痛，伴腰骶部酸痛及低热，无**不规则出血及排液，无**分泌物增多，无**坠胀感，间断应用抗生素（具体不详）治疗后腹痛缓解，1天前再次腹痛呈阵发性，渐加剧，疼痛无它处放射，改变**、休息后无缓解，伴发热，无恶心及呕吐，无腹泻，体温具体不详，就诊于县医院诊断“盆腔肿物”遂来我院，查血常规，白细胞11.1*109/L、N90%。阴超：盆腔内偏实回声95*80*70mm。盆腔内未见明显子宫及卵巢回声。门诊以“盆腔肿物”收入院。
自发病以来，精神可，食欲睡眠尚可，大小便无改变，体重无减轻。
患者无月经来潮，口服雌孕激素后有撤退性出血，2年前检查“幼稚子宫”，否认肝炎结核病史，无外伤、手术史，无药物过敏史。
体格检查：T 37 度 P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg
患者发育正常，营养中等，周身浅表淋巴结无肿大，胸部无畸形，双乳未发育。心肺听诊未闻及异常，腹软，肝脾未及，腹肌紧张，左下腹压痛及反跳痛。妇科检查；外阴：**型，**指检：于盆腔可触及一约7*8*9cm大小实性肿物，形态不规则，界不清，固定，偏左附件区压痛，右附件件区未及异常，未及子宫及宫颈。
入院后予头孢哌酮钠舒巴坦钠、奥硝唑抗炎治疗8天，氟罗沙星6天治疗，入院6天后体温降至正常。
辅助检查：
肛超：盆腔隐见宫颈回声13*6mm，隐见中等回声似宫体样回声分界不清，形态不规则，周界不清，内回声不均，其内可探及强回声25*23*24mm，CDFI：其内及周界可探及丰富条状血流信号，其内血流RI：0.74PI：1.92 左卵巢未显示，右卵巢隐见23*15*10mm，直肠窝液平10mm超声提示；盆腔偏实性肿物性质待查 盆腔积液
CT检查报告：子宫体积明显增大，形态不规则，其内密度不均，边界尚清，膀胱充盈良好，壁不厚，呈受压改变，增强扫描子宫呈强化表现，右后壁明显，增大的子宫长约10cm，盆腔内未见明显确切增大淋巴结，印象；考虑子宫恶性肿瘤可能性大。
肿瘤五项：CA125 38.4u/ml(0~35) CA199 39.8 1u/ml(0~37) CA153 25 u/ml CEA0.37ng/ml AFP 1 IU/ml
内分泌检查 E2 56.43pmol/l P 5.15nmol/l FSH103mIU/ml LH 47.20 mIU/ml PRL267.20mu/l T 0.64nmol/l 比值0.46 血沉80mm/H
讨论：
诊断
鉴别诊断
诊疗计划

答案楼主公布于13楼，参与过程已解密               


参与讨论格式：
1、诊断：
2、诊断依据：不需要大量**病例，请简要的、完整的表述诊断的依据
3、鉴别诊断：需要与什么疾病鉴别，鉴别要点是什么
4、处理意见：尤其是下一步需要做什么治疗来帮助诊断，理由是什么
5、具体的处方用药：原则、药物剂量，能懂多少谈多少
6、中医的可以谈谈辨证：我觉得不管用不用中药，每个疾病都可以讨论一下具体的辨证。妇产科讨论版中应该有不少中医的医生，以后病例讨论可以加入中医辨证这一块的内容，希望大家积极参与，西医医生可以不参与这个内容的讨论，但是如果您愿意参与我们都欢迎。


加分细则请参考：
2008-2009年妇产科讨论版原创病例讨论交流公告


[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-16 22:11 编辑 ]

y****r

诊断：1、卵巢性闭经  2、单纯性腺发育不全？ 3、子宫内膜癌？
诊断依据：
1、女性，29岁，原发闭经，FSH和LH增高，第二性征未发育，反映了卵巢功能低下，闭经是属于卵巢性的。
2、致使发育基本正常，第二性征未发育，但有女性幼稚的内外生殖器，用雌孕激素能引起撤退性出血，雄激素未增高的疾病，多见于单纯性腺发育不全。
3、二年前为幼稚子宫，二年后子宫增大10cm，CT显示恶性肿瘤可能性大，CA125略增高，血沉80mm/h,是否为长期不规范的激素替代治疗导致子宫内膜癌的发生？
鉴别诊断：
1、与单纯性腺发育不全的几种疾病鉴别。
2、子宫内膜癌与性腺母细胞瘤等鉴别。
处理意见：
1、查性染色体
2、询问病史，有无长期激素替代治疗。
3、和患者家属谈话，同意后**检查，并行诊断性刮宫。
4、若刮宫病检证实，最好手术。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-16 22:06 编辑 ]

张**令

诊断：1盆腔偏实性肿物性质待查2盆腔积液3子宫恶性肿瘤
鉴别诊断：葡萄胎有停经史B超可以确诊
诊疗计划：手术为主，应根据刨腹探察的情况具体实施，加用放疗.及中西药物综合治疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-16 22:07 编辑 ]

黄*

诊断：1、原发性闭经   
       2、单纯特性腺发育不全
       3、盆腔积液
       4、子宫恶性肿瘤（子宫内膜癌？）   
       5、卵巢恶性肿瘤？
      
诊断依据：
1、生育期女性，发育正常，无月经来潮，口服雌孕激素后有撤退性出血，2年前检查“幼稚子宫”，妇科检查：**型外阴；内分泌检查：卵巢激素水平低下，垂体激素FSH和LH升高——提示单纯特性腺发育不全。
2、**指检：于盆腔可触及一约7*8*9cm大小实性肿物，形态不规则，界不清，固定，偏左附件区压痛，右附件件区未及异常，未及子宫及宫颈。
3、有口服雌孕激素史，肿物生长快，妇科检查：两年前检查为“幼稚子宫”，两年后子宫增大10cm；CDFI提示盆腔积液；CT显示子宫恶性肿瘤可能性大；肿瘤标记物：CA125、CA199增高；血沉增快。

鉴别诊断：
1、原发性闭经需与继发性闭经相鉴别。
2、子宫肿瘤需与妊娠子宫、子宫内膜异位症、子宫肥大症等相鉴别。

处理意见：
1、诊断性刮宫（考虑患者是未婚，应与患者家属沟通后，再行诊刮）；
2、完善各项相关检查；
3、手术治疗与化疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-16 22:06 编辑 ]

林*

1、诊断：1.性腺发育不全；2.原发性闭经； 3.子宫内膜癌；4.盆腔积液、盆腔炎 。
2、诊断依据：⑴病史，发育正常、双乳未发育，无月经来潮，口服雌孕激素后有撤退性出血；激素服用史（子宫内膜癌病因）
                       ⑵查体，幼稚子宫，肛诊等。
                       ⑶辅助检查，血常规、肿瘤五项、内分泌检查、ESR、肛超、CT等。
3、鉴别诊断：卵巢肿瘤，多为偏于一侧的囊性肿块，三合诊及辅助检查有助于诊断。
                         子宫肌瘤、子宫发育不良、性腺母细胞瘤等。
4、处理意见：⑴完善辅助检查，
                        ⑵分段诊刮，
                        ⑶**镜、腹腔镜或子宫镜检查，
                        ⑷明确诊断后手术治疗（可根据病情、结合患者要求决定手术方式）。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-16 22:05 编辑 ]

梦**堂

盆腔炎性包块,左卵巢脓肿?

h****g

为什么要积分高于１０００分才可以浏览呀？！
我们初来乍到，肯定都是想向前辈们学习多点东西，好让自己临床上少走弯路，拓宽思路，更好为患者服务咯，看到这么有学习性的东西，求知欲顶峰时，却被拒之门外，不让浏览，这样的行为深深伤害了我们幼小的心灵．
建议不要搞这些形式！
学术***嘛，交流学术才是最主要的！！
谢谢！！

y****9

说得好，大家交流意见最好了！互相学习！

彩*

原帖由 hovelling 于 2008-6-12 18:50 发表

                               
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为什么要积分高于１０００分才可以浏览呀？！
我们初来乍到，肯定都是想向前辈们学习多点东西，好让自己临床上少走弯路，拓宽思路，更好为患者服务咯，看到这么有学习性的东西，求知欲顶峰时，却被拒之门外，不 ...

短期设置高权限（爱爱医尚无人高过此分），是为了真正能达到讨论目的而设置的。因为先发帖的会给后发帖的造成思维定势，出现“人云亦云”，达不到百家争鸣的目的。所有讨论内容一般在一周后解密。
您与其在这发牢骚，不如就此病例发表您个人见解，对人对己都是一种提高，不是更好吗？您已经注册近两年了，到现在仍是“O”型，不能总是“潜水”呀！水底缺氧，该出来冒个泡了！:)

G****u

一、诊断：1、子宫内膜癌；2、慢性盆腔炎；3、发育异常。
二、诊断依据：
1、子宫内膜癌：患者出现下腹痛，查见包快，B超、CT检查及肿瘤相关抗原升高等，均要考虑本病可能。
2、慢性盆腔炎：腹痛病史长，抗感染治疗有效，白细胞升高，中心增高等，均支持该诊断。
3、发育异常：很明显，不用多说。
三、鉴别诊断：
1、附件炎：出现长期的慢性下腹痛，左下腹为主，抗感染治疗有效，白细胞升高等，支持该病，但B超、CT等检查不支持。但目前还不好排除。
2、子宫内膜异位症：长期下腹痛要想到本病，但从检查看可以排除。
3、异位妊娠：出下腹痛，触及包块，要想到本病，但患者发育异常，应该没有性接触，故直接排除。
四、处理意见：
1、腹腔穿刺，化验抽出液性质，查找异型细胞。
2、子宫内膜诊刮病理。
3、必要时剖腹探察。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-16 22:04 编辑 ]

东*拉

1、诊断：㈠子宫肉瘤？㈡卵巢早衰
2、诊断依据：
㈠1.间断性左下腹痛半年，扪及下腹肿物20天；2.**指检：于盆腔可触及一约7*8*9cm大小实性肿物，形态不规则，界不清，固定，偏左附件区压痛，右附件件区未及异常；3.肛超盆腔偏实性肿物性质待查 ，盆腔积液 ；CT检查报告：考虑子宫恶性肿瘤可能性大。4.肿瘤五项：CA125 38.4u/ml， CA199 39.8 1u/ml；血沉80mm/H
㈡1.女性，29岁，无月经，口服雌孕激素后有撤退性出血，2年前检查“幼稚子宫”，2.妇检；外阴**型；3.内分泌检查 E2 56.43pmol/l P 5.15nmol/l FSH103mIU/ml LH 47.20 mIU/ml PRL267.20mu/l T 0.64nmol/l 比值0.46
3、鉴别诊断：1.卵巢恶性肿瘤：CT结果考虑子宫恶性肿瘤可能性大，肿瘤标志物CA125 、CA199 稍高，余正常，基本可排除；2.子宫内膜癌：多见于早来潮、绝径晚女性，妇检子宫增大稍软，**B超及诊断性刮宫送病检可确诊。
4、处理：1.全身Pet-CT了解转移情况；2.腹腔镜探查术取腹腔洗液或腹水，取病理送冰冻决定进一步手术方式；B超下穿刺送病检；3.剖腹手术：取腹腔洗液或腹水送细胞学检查，全面探查盆腹腔，按不同分期进行不同程度手术，术后放化疗。

z****8

原帖由 hovelling 于 2008-6-11 23:50 发表

                               
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我们初来乍到，肯定都是想向前辈们学习多点东西，好让自己临床上少走弯路，拓宽思路，更好为患者服务咯，看到这么有学习性的东西，求知欲顶峰时，却被拒之门外，不 ...

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y****9

与患者家属交待病情，患者家属同意先宫腔镜检查
全麻下宫腔镜检查，见宫颈无异常，宫腔形态尚可，后壁内突，隐见右输卵管开口，左侧未见，内膜薄，无积血，向家属谈话，行腹腔镜检查术，见盆腹腔无腹水，盆腔内见部分子宫为右侧壁及右角，右侧输卵管可见，较细，右卵巢小1.5*0.5cm大小，子宫体左侧部分不规则突出至左盆壁，前方与膀胱粘连，后方及左侧与肠管，大网粘连，肠管，大网，腹膜未见结节，肝脏表面无异常，因粘连较重，盆腔解剖结构不清，不除外恶性，再次向家属谈话，决定开腹手术。开腹探查，取生理盐水200，冲洗盆腹腔，取出送病理，分离子宫肿物与膀胱，肠管，大网粘连，见肿物组织糟脆，侵犯乙状结肠与直肠约8cm，厚4cm，主要侵犯肠系膜，向上腹探查，于肾后方，脊柱左侧腹膜后方触及6*5*5cm大小结节，质同子宫肿物，送快速病理。
巨检：1子宫左侧壁灰白色组织一块，大小5.5*5.0*3.5cm，切面灰白色结节，质细。
2二次送检全子宫，大小10*5*7cm，已被临床切开，宫腔8cm，颈管3.0cm，宫颈外口周径2.0cm，内膜0.1cm，肌壁1.0cm，后壁壁间可见一肿物大小7.0*6.0*5.0cm，切面灰白色编织状，质细
回报；子宫后壁（左侧）(高度恶性)子宫内膜间质肉瘤，腹腔冲洗液未见肿瘤细胞 临床诊断：子宫内膜间质肉瘤三期 行全子宫+双附件切除术
冰冻：
1子宫左侧壁灰白淡黄色组织一块，大小5.5*5.0*3.5cm，切面灰白色结节状，质细
2二次送检全切子宫，大小10.0*5.0*7.0cm，已被临床切开，宫腔8cm，颈管3.0cm，宫颈外口周径2.0cm，内膜0.1cm，肌壁1.0cm，后壁壁间可见一肿物大小7.0*6.0*5.0cm，切面灰白色编织状，质细，浆膜面粗糙，不完整。
术后送检：1膀胱灰白褐色组织一块，大小1.5*1.2*0.5cm
2右卵巢大小3.0*1.5*0.6cm，切面灰白色，输卵管长5.0cm，直径0.5cm，免疫组化示肿瘤细胞：PLAP(+) CK(+)CD10(弱+)，Inhibin（+） LCA间质（++） Vimentin(间质++) HCG(-) SMA(-)
病理诊断：
1高度疑为卵巢无性细胞瘤（左侧来源），侵犯（双侧）输卵管，（右）卵巢，子宫后壁及峡部肌层，宫底内膜间质，肌层脉管可见瘤栓，未累及宫腔
2（膀胱）可见肿瘤侵犯
3子宫内膜呈增生期改变
4慢性宫颈炎

d****2

1.子宫恶性肿瘤
     2.盆腔炎
     3.幼稚子宫
    诊断依据：1.：B超示宫腔内强回声，周围血流丰富，肿瘤指标高
     2：盆腔积液，腹痛，发热，用消炎药后明显好转
     3.：B超示子宫，宫颈，附件发育不良，
     不知道我说的对不对，抛砖引玉就好！

l****e

还没有看完答案就出来啊

风*花

学习了,谢谢:

丫****6

我们初来乍到，肯定都是想向前辈们学习多点东西，好让自己临床上少走弯路，拓宽思路，更好为患者服务咯，