混合痔术后复发的原因及疗效分析

周*良

●外剥内扎是治疗混合痔的经典术式，但常常因并发症多、复发率高而使医者颇感棘手，患者也因此不敢言医，甚至放弃治疗。笔者自2000年9月以来，在外剥内扎硬化注射术的基础上改进治疗方法，强化术后护理，治疗混合痔365例，疗效显著。
   ●一、临床资料：
   本组混合痔365例,南176例，女189例，年龄21-88岁，平均46.8岁。病程2-37年，平均8.7年。其中静脉曲脉张性混合痔213例，赘皮性混合痔152例。伴肛管松弛滑脱323例，内痔脱出嵌顿水肿56例，**潮湿不洁311例，**坠胀、排便困难、大便每日3次以上者252例，合并肛**肥大52例、肛裂33例。
   ●二、治疗方法：
   腰俞麻醉，膀胱截石位。充分暴露痔核，查清痔核的部位、数量及大小形态，清毒直肠下段及肛管，用1：1的消痔灵液由小到大依次行内痔部分粘膜下层及痔上动脉区注射。若伴有内痔粘膜松弛脱垂者，在注射3、7、11点内痔的同时，沿粘膜下层继续向上进针注药，使粘膜呈柱状隆起。然后，根据外痔分布情况设计切口，一般选择痔核的自然分界（环状混合痔选择3、5、7、11点）为切口剥离区，用止血钳提起痔核顶端，于痔体上作一V字形放射状切口，切口不宜过深，宽度不超过痔体2/3、长度达痔体外缘1cm。提起切口内的痔组织向上剥离（剥离时注意保留Parks韧带），剥离至肛缘处时缩小切口，最后剥离至齿线上约0.5cm,连同内痔部分一并钳夹，用7#丝线于钳下行8字贯穿，暂缓结扎，继用此线分别于外痔切口两侧缘各贯穿一针，紧线结扎，剪去余线，去除痔核残端。同法处理其它痔核，切口相邻痔核于切口潜行剥离赶紧即可，不再另作切口。修整切口，如所留皮肤松弛冗长，可行皮桥短缩术以矫形，使之平整；如切口张力过大，应予减压处理；伴括约肌紧张痉挛者，可行括约肌切断术；合并有肛裂、息肉及肛**肥大者应一并处理。肛内放入消炎痛栓一枚，塔纱加压包扎。
   术后予清淡饮食，应用抗生素，常规口服麻仁丸6G，bia,保留压迫敷料12h以上。手术当天禁止大便，以后每日大便一次，保持大便软化易解，出现便秘或腹泻及时治疗，切忌蹲厕过久、强行努挣及频繁临厕。4日后予散淤消肿汤（自拟方）便后坐浴15-20分钟。九华膏换药。
   ●三、治疗结果：
   根据1975年全国肛肠学术会议制定的标准，痊愈361例，4例因术后护理不当及大便干燥，出现切口缝线脱落、肛缘水肿、赘皮增生（其中2例为患者自行过早拆除压迫敷料所致），后经手术处理好转。治疗率98.9%，好转率100%。治疗时间最短8天，最长15天，平均9.8天。术后**平整如常，收缩闭合良好，无并发症及后遗症。随访半年至两年，无一例复发。
   ●四、疗效分析：
   混合痔术后复发的成因极其复杂，据临床观察，主要为：（1）术后肛缘水肿或血肿，后遗皮赘/血栓；（2）术中组织损伤过多，造成术后组织代偿性再生；（3）痔组织剥离/切除不彻底；（4）术后过早坐浴，排便蹲厕过久、用力努挣或频繁临厕；（5）饮食习惯不良，过食辛辣、温燥之品；（6）术后不注重调养，过早负重劳累或久坐、久站等；（7）见"痔"治"痔"，常常误将肛管滑脱当作病理性痔组织予以部分/全部切除，术后肛管表层为直肠粘膜所取代，从而导致**生理功能的损害，后遗不同程度的**畸形/狭窄、粘膜哆嗦、肛管缺如、溢粪溢液或排便困难等症。且肛管皮肤切除后易发生代偿性再生，以致屡治屡发，这也是术后复发率高的根本原因。
   研究证明：由胶原纤维、弹性纤维和平滑肌纤维混合而成的肛管粘膜下肌（treitz）肌⑴ 呈网状缠绕内痔血管，构成痔静脉的支架，支持和固定肛垫；⑵ 附着于齿线以下的栉膜区皮肤，组成parks韧带，固定肛管。该肌的作用是使便后粘膜回缩，防止粘膜脱垂和肛垫滑脱。因此，任何因素破坏了肛管粘膜下结缔组织treitz肌，使treitz肌松弛、断裂及parks韧带伸长、肥厚，肛垫失去支持而下移滑脱即成痔。内痔发展到后期，因便秘。努责、久泻久痢、排便习惯不育及括约肌动力失常等因素的**，导致局部血液瘀滞，肛管及肛缘皮下静脉曲张，结缔组织松弛堆积，形成混合痔。混合痔的形成，加剧了treitz韧带的退行变性，使之崩裂、伸长、肥厚，从而产生粘膜松弛脱垂，肛管滑脱外翻等病理改变。因此，有效地保存和固定treitz肌，避免肛垫下移，恢复和重建肛管支持结构是成功治疗混合痔的关键。
   本术式内痔部分采用硬化注射，使之硬化萎缩，产生纤维化粘连固定，并通过结扎的物理作用，使病理性痔组织坏死脱落，形成瘢痕增生，从而将已松弛的粘膜及treitz肌重新固定，消除脱出症状；使痔的复发减少成为可能；外痔部分剥离时注意保留treitz韧带的完整，避免再度损伤已松弛伸长的parks韧带，并于切口两侧缘各贯穿一针连同内痔一并结扎，以提升固定肛管，重建括约缺间沟，恢复treitz韧带的正常解剖结构，防止肛管粘膜下移滑税；缩小肛管内切口，最大限度地保留了肛管皮肤和齿线，减少了腺体的损伤，保护了**的生理功能，对防止肛管狭窄、粘膜外翻、肠液外溢、术后直肠干涩，减轻疼痛，促进愈合有重要意义。