可行走的硬膜外镇痛:使自然分娩无痛

逯*飞

明确分娩镇痛的主要目的;介绍几种“可行走的硬膜外镇痛”技术;介绍组建“可行走的硬膜外镇痛”服务所需的资源;阐述“可行走的硬膜外镇痛”的常见并发症及其治疗方法。

    传统分娩镇痛与可行走的硬膜外镇痛

     传统的硬膜外分娩镇痛技术使用的是大剂量局麻药,可产生严重的感觉和运动阻滞。最常用的大剂量**配方为0.25%布比卡因加**或其他**类药物,使用该配方行常规10 ml负荷剂量后,可有效缓解产妇疼痛,但同时相应增加不良反应危险,包括产妇低血压、胎儿心动过缓、产程延长和剖宫产(C/S)率增加等。

     为避免产妇低血压、胎儿心动过缓、影响产程进展的并发症以及减少产妇产程中失去控制和感觉的主诉,在1989年首先由哈佛医学院Beth Israel医院麻醉科率先尝试使用超低剂量的局麻药混合制剂,用于分娩镇痛。在初期的试验中,监测产妇的满意度、产妇要求追加药物的发生率和剖宫产率。在1991年,就超低剂量混合制剂和硬膜外单独使用麻醉性镇痛药进行了随机对照临床试验。

     该临床试验目的是避免使用传统硬膜外大剂量**导致的并发症和不适主诉,同时提供有效的镇痛效果。因为产妇和产科医师的多数抱怨与运动阻滞相关,所以选择产妇的行走能力作为衡量运动阻滞程度的指标,同时调查产妇的满意度、需要额外加药的频率和剖宫产率。1993年我们报道了该试验的研究结果,此后也有其他的大量研究肯定了这一经验。在Beth Israel Deaconess医学中心,该项技术自1989年始,已成功地应用于4万多名产妇的分娩。

     我们最初的研究证明超低剂量的硬膜外镇痛安全面有效,且不降低肌力。因为使用行走能力作为衡量肌力的指标,所以该项技术有“可行走的硬膜外镇痛”的别称。尽管现在通称其为“可行走的硬膜外镇痛”,但我们从未要求或期望产妇一定要行走。实际上,多数产妇并不会大量行走,而是偶尔坐在靠椅上或需要时走至卫生间。

    可行走的硬膜外镇痛不增加剖宫产率

     患者对“可行走的硬膜外镇痛”技术十分满意,使得该项技术不断普及。从我们最初的研究开始,许多产科麻醉医师都开始接受在分娩时使用更低的剂量、无运动阻滞的镇痛观念。因为低剂量更为安全且不影响产程,而且可以有效地缓解疼痛,所以越来越多的产妇开始要求使用硬膜外镇痛分娩。此外,产科医师应该项技术不会导致胎心律降低,或产妇无力而感到满意。

     在图1中可以看出,自从1989年开始使用该超低剂量麻醉技术以来,硬膜外镇痛用于分娩呈迅速增长的趋势,但剖宫产率却没有增长。而且,对曾经接受传统大剂量硬膜外分娩镇痛的产妇,再次使用这项低剂量技术时, 因为没有麻木感而且保持正常的肌力,所以患者满意度更高。

    可行走的硬膜外镇痛技术

     在无菌条件下,经L3-4(第3、4腰椎椎间隙)或L4-5(第4、5腰椎椎间隙)行腰段硬膜外置管。硬膜外置管后,经导管给予试验剂量为1.5%利多卡因3 ml加肾上腺素(1:20万单位)。注药后,观察产妇2~3分钟,以除外药物入血或入蛛网膜下腔。如产妇未出现心动过速或可察觉的感觉阻滞,则给予硬膜外首次负荷剂量。首次负荷剂量为0.04%布比卡因15 ml加**1.7 μg/ml和肾上腺素1.7 μg/ml。注入首次负荷剂量后,立即开始以15 ml/h的速度持续输注布比卡因-**-肾上腺素溶液。

     因为局麻药总体剂量非常少,所以关于是否需要使用试验剂量还有争议。然而,我们发现试验剂量中的局麻药可起到协同作用,并增加患者的满意度。对于产程后期的产妇,我们通常会使用腰麻和硬膜外联合麻醉(CSE)技术,然后持续输注上述标准的0.04%布比卡因-**-肾上腺素溶液。

     自从1993年最初的“可行走的硬膜外镇痛”研究论文发表以来,该项技术即被定义为是可以缓解疼痛但同时又能保持正常肌力的任何神经阻滞的方法。事实上,有许多不同的手段可以达到这两个目的。其中一些常用的技术、药物组合以及剂量介绍如下:

     阻滞的起始方法既可使用硬膜外阻滞也可使用蛛网膜下腔阻滞。

     硬膜外作为起始阻滞:通常使用复合**的0.04%布比卡因15 ml,加或不加肾上腺素。不加肾上腺素的0.06%或0.08%的布比卡因,除会略微增加运动阻滞的发生率外,其余效果均与0.04%布比卡因类似。

     腰麻作为起始阻滞:通过腰麻来开始阻滞,通常是CSE技术的一部分。CSE操作步骤:首先用硬膜外穿刺针进行常规硬膜外穿刺。当确定到达硬膜外间隙后,用一根较长的腰麻穿刺针穿过硬膜外穿刺针到达蛛网膜下腔。当有脑脊液流出后,注入腰麻药量。然后拔出腰麻针,经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管,并拔除硬膜外针。固定硬膜外导管后,开始注入硬膜外药物。硬膜外给药方式可以是持续输注、患者自控输注,如没有输液泵也可以间断推注。

     当局麻药注入脑脊液后,局麻药的效能较其在硬膜外腔中的作用要强很多,因此要特别小心只使用极低剂量,否则将导致明显的运动阻滞。在行CSE时不使用试验剂量。根据我们的经验,在CSE使用腰麻首剂后继续使用试验剂量,患者会出现明显的麻木感和运动阻滞。这是由于局麻药试验剂量的协同作用。因为在“可行走的硬膜外镇痛”技术中,使用的局麻药的剂量很安全,所以试验剂量并不必需使用,并可以立即开始硬膜外给药。然而,如前所述,当使用硬膜外镇痛,初始剂量为15 ml时,推荐使用试验剂量。

    硬膜外镇痛与CSE的比较

     CSE的优点在于镇痛的起效时间更快。这对于产程进展迅速或在产程后期要求镇痛的产妇来说尤其重要。CSE的主要缺点在于有可能发生腰麻后头痛,以及由于需要使用超长腰麻针而额外增加的医疗费用。

     如无超长腰麻针但要实施CSE时,可通过在行常规腰麻起始镇痛后,进行常规硬膜外穿刺镇痛来进行CSE。尽管该2项操作需要分别进行,但同样可以起到迅速镇痛的作用,同时不需要特殊的腰麻针。

    可行走的硬膜外镇痛的维持

     阻滞起始以后,可以通过几种不同的方式维持:间断推注、持续输注或患者自控硬膜外输注。

     间断推注维持:起始阻滞一旦建立,如没有输液泵,可以通过间断硬膜外注药来维持镇痛。依所用药物的不同,初始阻滞通常维持约1小时。随后可重复单次推注来维持镇痛,如每小时1次。实施此项技术的关键在于,不要让初始镇痛的作用完全消退,否则使用低剂量的硬膜外镇痛很难达到满意的镇痛效果。如果阻滞确实消退了,那么就需要更大的剂量,如0.125%布比卡因10 ml加**25 μg来重新建立充分的镇痛作用。但这一较高的剂量与运动阻滞、低血压和产程延长均有关系。间断推注的优点是不需要输液泵,但它需要更多的人力来监测并维持阻滞。

     持续输注维持:初始阻滞建立并放置好硬膜外导管后,可通过硬膜外持续注药的方式来维持镇痛。无论初始阻滞是腰麻还是硬膜外麻醉,都可以使用硬膜外持续输注低剂量局麻药来维持镇痛。常用的输注速度为15 ml/h。该速度可根据产妇的要求上下调节。但根据我们的经验,对于大多数产妇来说,15 ml/h是可有效缓解疼痛的最常用输注速度。持续输注维持镇痛的优点在于,可以提供稳定的镇痛作用,便于操作,而且仅需要最简单的输液泵。

     患者自控持续镇痛泵维持:患者自控硬膜外镇痛(PCEA)与持续输注镇痛类似,但由患者掌握输注的速度。由医师设定在某一时段内患者可接受的最大药量,患者在允许的范围内在需要时自行增加单次负荷量。这需要使用十分复杂且昂贵的镇痛泵,但所需人力最少,且患者的满意度最高。

    可行走的硬膜外镇痛用药要点

     药物协同作用:联合使用局麻药和1种麻醉性镇痛药,可以降低局麻药的用量,减少运动阻滞,并产生同样的镇痛效果。

     化学纯度:因为神经组织存在对化学伤害的易感性,所以无论是蛛网膜下腔还是硬膜外腔用药,都要保证药物的化学纯度极高,无防腐剂,且具有可靠的效能,包括用于稀释局麻药的生理盐水或注射用水。

     化学性质:在蛛网膜下腔使用混合药液时,一定要考虑混合后溶液的化学性质。当药物注入脑脊液后,溶液的相对密度决定了药物扩散的方向。使用CSE“可行走的硬膜外镇痛”技术中,腰麻所用溶液大部分是低比重溶液。因此,坐位的患者药物更容易向头侧扩散。使用极低剂量的局麻药是不会发生完全运动阻滞的,但范围较大的皮肤瘙痒比较常见,有时还需纳洛酮治疗。

    常用的硬膜外药物

     “可行走的硬膜外镇痛”最常用的硬膜外药物为1种局麻药和1种麻醉性镇痛药的混合药液,有时还合用一种α受体激动剂。

   

     布比卡因:推荐方法为低浓度(0.04~0.06%)大容量(15~20 ml)使用。在第二产程或扩大会阴修补术时,有时还需要单次推注更高浓度药物。

     心脏毒性:美国FDA要求0.75%布比卡因不得用于硬膜外腔。在20世纪80年代,剖宫产手术硬膜外麻醉时,使用15~20 ml的0.75%布比卡因是当时的标准作法。使用总量为150 mg布比卡因,对于大部分产妇来说在毒性范围内。0.25%布比卡因在当时和现在都是允许使用的。在“可行走的硬膜外镇痛”技术中,常使用15~20 ml 0.04%~0.06%的总量为6~10 mg布比卡因。此剂量绝对安全,而且在FDA标准剂量以下。所有局麻药物在足够大的剂量时都会引起心脏毒性,这也是为什么“可行走的硬膜外镇痛”技术受欢迎的另一个原因,在如此低的浓度下,即使药物被意外地注入血管内,也无发生心脏毒性的危险。

     罗哌卡因:推荐方法为低浓度(0.07 %)大容量(15~20 ml)使用。罗哌卡因与布比卡因作用相似,但因为是较新的药物,所以价格昂贵。

     心脏毒性:对罗哌卡因的初期研究表明,它在布比卡因的等效剂量时的心脏毒性更低。但罗哌卡因的效能低于布比卡因,所以要达到同样的作用需使用更大的剂量。此外,由于罗哌卡因在硬膜外腔代谢和清除的方式,使得可能出现局麻药蓄积的作用,长时间使用可能增加运动阻滞的发生。

     硬膜外麻醉性镇痛药的使用:

     **:单次注射常用剂量为25 μg,持续输注剂量为1~2 μg/ml。

     **:单次注射常用剂量为5~10 μg,持续输注剂量为0.05 μg/ml。

     **:单次注射常用剂量为1~2 mg(**通常不用于持续输注)。**是长效药物,皮肤瘙痒发生率高。另外,应注意硬膜外管有可能发生移位至蛛网膜下腔。如果在蛛网膜下腔注射硬膜外的剂量(2 mg),将可导致呼吸抑制(常用的蛛网膜下腔**用量为0.1~0.2 mg)。

     α受体激动剂:肾上腺素与局麻药和麻醉性镇痛药有协同作用。然而,肾上腺素在产妇使用的浓度不能高于1:6万单位。该浓度肾上腺素不会产生子宫血管收缩作用,不影响分娩。

    蛛网膜下腔使用的局麻药物

     蛛网膜下腔最常用的药物为单独使用麻醉性镇痛药或联合使用小剂量的局麻药。

     蛛网膜下腔使用的局麻药:

     布比卡因:使用极低的剂量以避免运动阻滞,常用剂量为1~2 mg。

     蛛网膜下腔使用的麻醉性镇痛药:

     **:起效快,维持时间短,常用剂量为12~25 μg。

     **:起效快,维持时间短,常用剂量为5~10 μg。

     **:长效,皮肤搔痒发生率高,还可引起尿潴留,常用剂量为0.1~0.2 mg。

    产后会**疼痛的处理

     如在产程中使用硬膜外或蛛网膜下腔**镇痛,那么镇痛作用可延长至产后,可缓解产后会**疼痛。在早期的一项随机对照试验中,一组产妇在分娩后立即在硬膜外腔给予**2 mg,对照组给予生理盐水。研究结果表明,产后2天内**组产妇需要补救镇痛治疗更少,疼痛评分更低。产后1周电话随访结果发现,**组产妇的会阴疼痛显著低于对照组。该研究还发现了一个令人惊讶的结果,对照组产妇产后会**疼痛的程度,与会阴损伤的严重程度或会阴修补的范围并不完全相关。

     我们的一项临床试验中,在CSE分娩镇痛的起始腰麻用药中加入0.125 mg**,其效果与前期试验结果类似,产妇产后镇痛的需求显著下降,而且,产程中产妇要求追加镇痛的发生率更低。该试验中所用的起始腰麻药物为2 mg布比卡因加125 μg**加12.5 μg**,随后硬膜外持续输注15 ml 0.04%布比卡因加**1.7 μg/ml。[Anesth Analg 2003,97(1)∶ 247]

    如何组建可行走的硬膜外镇痛

     在开展“可行走的硬膜外镇痛”服务时,要考虑一些组织和资源方面的细节,包括:人力、设备、是否有高质量的**品,以及产妇和麻醉执行者教育。

     “可行走的硬膜外镇痛”所需的人力 根据Bell等人的研究结果(我个人15年的经验也证实了这点),估计每4千例**分娩产妇使用硬膜外分娩镇痛,需要1位专职麻醉医师专门在产科病房和产房工作。该结果是假定使用了持续硬膜外输注技术,并且考虑到有些产妇可能行剖宫产。[Anesthesiology 2000,92(3)∶ 841]

     在超低剂量硬膜外镇痛的初期使用阶段,许多麻醉医师认为这么小的剂量可能会降低产妇的满意度,并增加患者产程中额外追加剂量的要求。如果产程中额外追加剂量的要求增加,那么“可行走的硬膜外镇痛”服务将需要更多的人力,管理也更困难。我院的一项前瞻性试验比较了“可行走的硬膜外镇痛”管理中所需干预的次数和在未开展“可行走的硬膜外镇痛”服务前几年的分娩镇痛管理中需要干预的次数,结果发现,无论硬膜外药物剂量是多少,总体干预次数差异无显著性,而在硬膜外使用药物剂量较大时,胎儿心动过缓、产妇低血压的发生率更高。

     开展“可行走的硬膜外镇痛”服务时,可减少人力投入的选择包括:PCEA可减少医务人员的干预治疗、CSE可降低干预次数、在CSE中的腰麻用药中加入**可进一步降低干预次数。另外,使用预先装好的硬膜外配套用品和事先混好的药物溶液,可节省医师的时间,并保证技术的稳定一致性。

     “可行走的硬膜外镇痛”所需的设备如前所述,“可行走的硬膜外镇痛”可通过间断推注或持续输注维持。持续输注可减少人力资源,但需要资金购买输液泵。输液泵主要有2种类型:持续输液泵与患者自控输液泵。持续输液泵以恒定的流速输注**物,患者自控输液泵可允许患者在麻醉医师设定的范围内自行追加药物剂量。持续输液泵价格稍低,使用方便。患者自控输液泵价格昂贵,学习使用较复杂,但镇痛效果更好,使用药物总剂量更少,患者满意度更高。在PCEA的帮助下,产妇可自己完善她们的镇痛治疗。产妇在整个产程中产痛的感觉是不断变化的,PCEA使得产妇根据自己感受产痛的程度来调节镇痛药物的剂量。PCEA除了能更精准地给药外,许多产妇倾向于使用PCEA的理由是,她们在产程中有更多的主动控制能力。

    可行走的硬膜外镇痛的优势

     许多产妇惧怕产痛,也能接受传统大剂量硬膜外镇痛对胎儿产生的不良作用。正因为存在这种困境,许多中国的产妇要求进行择期剖宫产,而不选择没有充分镇痛的自然分娩。“可行走的硬膜外镇痛”使产妇享受充分的镇痛,而没有大剂量硬膜外镇痛导致的潜在并发症或不适的感觉。

     有些产科医师选择全身用麻醉性镇痛药替代硬膜外镇痛,因为他们认为这样风险更小。然而,近期一项对750位产妇进行的随机试验,就静脉使用麻醉性镇痛药与低剂量CSE技术进行了比较。研究结果发现,静脉使用麻醉性镇痛药组患者产程延长,新生儿呼吸抑制发生率高,Apgar评分低。(N Engl J Med 2005,352∶ 655)

    常见不良反应与并发症

     所有操作都会有风险。硬膜外或蛛网膜下腔镇痛,无论使用什么药物,也都会有风险,下表(表 1)总结列出了多项关于硬膜外镇痛不良反应和并发症的发生率(发生率与使用的药物、技术和操作医师的技巧有关)。因为其中大部分并发症发生率极低,所以这些数据都是从发表的研究结果推断得出的,这些研究中包括高龄体弱的产妇,而不仅仅是年轻的产妇。

     除了技术本身导致的并发症外,还有麻醉性镇痛药引起的不良反应(发生率与麻醉性镇痛药的剂量、比重、脂溶性和注入的技巧有关)。包括皮肤瘙痒、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留,以及一过性胎儿心律下降(偶见于蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药后,可能是由于循环中内源性儿茶酚胺浓度突然下降,导致子宫收缩引起)。

    常见不良反应与并发症的处理

     如在硬膜外穿刺过程中意外穿破硬脊膜,则拔除硬膜外针,重新穿刺。如穿刺成功,按常规继续行硬膜外镇痛。如产妇产后出现腰麻后头痛,可通过卧床休息,额外补液治疗减少不适症状。如头痛不能自行缓解,而且确定头痛是由穿破硬脊膜引起,而不是其他原因引起,那么可以通过硬膜外自体血填充治疗。实施该治疗时,常规行硬膜外穿刺,从该产妇上肢抽取10~15 ml静脉血,立即注入硬膜外腔。操作后,产妇需卧床休息1小时。该治疗对于大多数病例有效,但偶尔还需要进行2次填充。硬膜外血补片注射后,即刻发生腰痛较常见,但通常能够很快缓解。麻醉性镇痛药的不良反应,皮肤搔痒和恶心常见,尿潴留少见,呼吸抑制非常罕见。

     所有这些不良反应都可用纳洛酮治疗,但需注意的是,不良反应的持续时间可能比纳洛酮的作用时间更长。如需要,可持续输注纳洛酮,方法为:静脉注射纳洛酮40~80 μg,如需要可重复或以200 μg/hr的速度开始持续输注。

    硬膜外分娩镇痛后行剖宫产的处理

     有些希望经**分娩的产妇,因为产程不进展(通常由于头盆不称)或因胎儿不能耐受分娩而需要剖宫产。无论因为什么情况需要将硬膜外分娩镇痛转变为行剖宫产的硬膜外麻醉,我们都建议硬膜外一次推注2%利多卡因10 ml或其他高浓度的局麻药。如不能将阻滞平面升至T10水平以上,则应重新行硬膜外穿刺,或使用CSE。需注意的是,在硬膜外注药失败后,腰麻的药量可能比想象地扩散得更广。这可能是由于硬膜外注入大容量药物后药物仍聚积于硬膜外腔所致。因此,建议使用CSE,这样可以减少起始腰麻的药量,如需额外追加,可通过硬膜外管注药。

    小 结

     多数产妇希望缓解产痛但不希望感到麻木或失去运动能力。硬膜外镇痛被认为是有效缓解产痛的最有效的方法。通过使用“可行走的硬膜外镇痛”技术中的一种,可以为产妇提供极佳的镇痛,对胎儿无害而且不影响产程进展。

     根据我们的经验,极低剂量硬膜外镇痛或CSE是最好的技术,而且副作用与并发症最少。在众多“可行走的硬膜外镇痛”技术中,PCEA具有最高的满意度,需要的人力最少。同其他任何医疗措施一样,该技术也有风险。然而,密切的随访和处理可以防止严重后果的发生。但当考虑到分娩镇痛的风险和利益时,也应注意到产妇因害怕产痛不愿尝试自然分娩,而选择剖宫产时存在的风险。建立“可行走的硬膜外镇痛”服务后,应该最大范围地利用自身资源开展该服务。