2007中国版NCCN胃癌治疗指南

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2007中国版NCCN胃癌治疗指南

NCCN胃癌治疗指南提供了美国统一胃癌的系统性治疗规范。而世界流行病学研究显示，胃癌是亚洲国家特别是我国最常见的肿瘤之一。结合亚洲临床研究证据，通过与美国专家的充分沟通，并达成共识，形成NCCN胃癌治疗指南中国版。

关于手术治疗的问题

局部进展期胃癌是以外科手术为主的综合治疗。在指南中强调决策或选择任一治疗方法前要进行充分的多学科分期诊断评估。一旦发现远处转移没有手术根治的机会，患者将会根据治疗指南选择姑息治疗手段。虽然在我国临床实践中尚难以广泛推广，但这对患者选择正确的治疗手段以及改善预后有直接的影响。这一环节恰恰是我国目前胃癌治疗中最最薄弱的地方！

被广泛认可的胃癌手术治疗原则是有足够切缘（5 cm）的完全切除。相关的切除方式（胃大部切除对全胃切除）以及淋巴结扩大清除的作用在国际上还有争议。然而，对于远端胃癌，胃大部切除的效果与全胃切除相当，而并发症明显减少。对近端胃癌的手术方式选择则有更多的争议，因为两种手术方式（近端胃大部切除和全胃切除）均会出现术后营养障碍。目前，大多数学者主张对近端（贲门）胃癌采取全胃切除。对淋巴结清除的范围存在更多的争议。

日本胃癌研究学会制订了胃周淋巴结分站的病理学检查和评估指南。虽然西方研究者发现，淋巴结扩大清除与D1切除相比并没有生存优势，而且与D1切除相比，D2切除患者的并发症发生率（25％对43％，P<0.001）和死亡率（4％对10％，P = 0.004）均更高，但在一项亚组分析中，N2淋巴结阳性患者在接受D2淋巴结清除后，生存期有延长的趋势。而2006年**一项前瞻性随机对照研究证实，D2以上切除组5年生存率优于D1切除组，分别为59.5％和53.6％（P=0.041），调整危险度为0.49（P=0.002），且死亡率均为0。日本研究者对D2切除与D2扩大切除（包括腹主动脉周围淋巴结清扫）进行了比较，随访发现两组生存率无统计学显著差异（69％ vs 70％，P=0.57, HR：1.03，95％ CI: 0.77~1.37）。故此，指南推荐采用D2淋巴结清扫，而且至少要检查15个淋巴结，同时兼顾淋巴结分站。

指南中还对手术后病理检查进行了详细规定，并希望能通过规范的病理报告准确分期，并作为手术质量的评估标准之一，以及选择进一步治疗和判断患者预后的重要依据。

关于手术后辅助化疗

传统治疗方案 虽然手术是胃癌最有效的治疗手段，但术后复发率高仍是目前胃癌治疗的难题之一。MAGIC试验开始了新辅助联合辅助化疗综合治疗进展期胃癌新的模式：手术前3周期ECF方案，手术治疗后再接受3周期ECF方案化疗。与单纯手术治疗组随机进行比较，联合治疗组无病生存期、5年生存率明显改善（23％vs 36％）。这一结果显示，对于局部进展期胃癌，围手术期化疗可以明显改善治愈率。所以ECF方案成为胃癌围手术期化疗推荐治疗选择。

2007年ASCO会议上日本学者报告最新临床Ⅲ期随机对照研究，总计1059例胃癌患者入组，D2根治术后随机分为S-1辅助化疗1年组（529例）和单纯观察组（530例），结果显示两组3年生存率分别为80.5％ vs 70.1％, 辅助化疗组的死亡风险下降32％（HR=0.68, P=0.0024）, 说明辅助化疗有益于延长患者生存期。 但试验中发现，在辅助化疗组完成1年S-1口服的患者仅有65.8％, 所以辅助化疗是否需要1年的时间尚需进一步探讨；而且由于没有得到最终的生存结果，暂未推荐作为术后辅助化疗标准。近来亚洲地区正在进行XELOX方案辅助化疗临床试验，相信不久将来会得到结果以指导临床治疗。

对于失去手术根治机会或复发转移的胃癌患者，指南推荐以化疗为主的综合治疗。进入新世纪以来，许多新药开始被试用于晚期胃癌，如紫杉类药物（紫杉醇、多西紫杉醇）、5-FU类口服药（卡培他滨）、拓朴异构酶Ⅰ抑制剂（伊立替康、羟基喜树碱）、三代铂类（奥沙利铂）等，特别是TAX 325临床Ⅲ期试验的公布，显示出紫杉类药物在晚期胃癌中的作用和地位。多西紫杉醇联合顺铂、5-FU一线治疗晚期、转移性胃癌，与顺铂联合5-FU比较，无论是客观有效率、1年生存率、中位生存期都有明显改善，后继的2年随访结果进一步证实了这一结论，也使紫杉类药物成为胃癌化疗一类推荐药物。

新化疗药物 虽然紫杉类药物联合方案增加了疗效，但骨髓抑制仍是最大问题。近2年人们不断探索其他新药与紫杉类药物联用或改变给药方法，以期保证疗效或降低毒性。而5-Fu类口服药卡培他滨以其方便﹑低毒、符合胃癌患者体质特点（消化功能差，耐受性差等）而受到关注。紫杉类药物与卡培他滨联合应用，两药作用靶点不同以及通过调节TP酶等有协同作用。虽未加用顺铂，但临床初步观察其疗效并未降低，而不良反应明显减少。ML17032是亚太地区内进行的多中心随机对照临床试验，目的是评价卡培他滨联合顺铂与5-Fu联合顺铂比较。结果显示前者疗效和生存期优于后者，而安全性相似。拓朴异构酶I抑制剂（伊立替康、羟基喜树碱），由于其抗瘤谱广以及在大肠癌的作用，也被引用于胃癌。Ⅲ期临床试验表明，与DDP联合5-Fu随机比较，其近期疗效、TTF改善而总生存期延长不明显，而如果合理联用LV5FU2,与DDP相比疗效及安全性都有改善。所以如何正确联用伊立替康和5-FU类药物直接影响到疗效和安全性。

ECF方案虽然是晚期胃癌化疗1类推荐方案之一，但其疗效和安全性并不理想。英国的学者希望将卡培他滨替代5-Fu、奥沙利铂替代顺铂组成新的三药联合方案，以提高疗效、改善生存期，随机四种组合的Ⅲ期对照研究（Real-2），显示出无论在安全性及疗效、生存期方面，两种新药同时替换顺铂、5-Fu后有明显优势。奥沙利铂在胃癌中的临床应用已有几年的历史，但其对患者生存期的影响尚未得到共识。今年一项随机试验报告，其RR、TTF都比LFP(DDP＋Lv＋5-Fu)方案改善明显。

这些都说明新的药物联合可能给胃癌化疗带来更高的疗效和更好的安全性，但目前临床资料尚不足以推荐为标准治疗方法，故仅作为2B类推荐使用。

NCCN胃癌治疗指南中文版虽然提供了胃癌统一的系统性治疗规范。但由于诸多尚未解决的诊治难题，以及药物疗效的局限性，我们期待新的化疗药物的临床研究结果。

柳****1

很好的

悬****心

有具体内容吗

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