经验、教训与理论：冠粘固后一定要再次检查咬合 原创

崔*韬

冠粘固后一定要再次检查咬合关系，必要时间再次调牙合     ,      这是本人作为修复专科医生11年来的经验与教训，也是本人对许多文献的总结，且听我慢慢道来。

    第四版马轩祥教授主编的《口腔修复学》中讲到，冠脱落的原因多是因为粘固不良或者有咬合障碍，也就是说冠脱落肯定是有原因的，或者是没有粘好或者是咬合没有调好。我认为冠的脱落是个好事情，起码这颗冠可以对其进行重新粘结，还有补救的机会，如果粘结很牢固的话，恐怕这个冠就只有一个结果，崩瓷或者引起咬合创伤。就如两个人打架，如果一个很羸弱一个很强大，羸弱的打不过强大的，或者是跑或者是被揍扁，所谓的跑就是冠的脱落，被揍扁就是冠的崩瓷（呵呵，比喻听起来有点暴力但是这样就很好懂了）。
    粘固是个很麻烦的事情，可能有的人认为很简单。本人研究生课题研究的就是冠的粘固，且听听**们的研究结果： Pilo R.和Moore JA et al.认为粘固前铸造冠与牙预备体越密合，粘固时水门汀从冠与牙预备体的表面间的排溢越困难；Abelson也认为，粘固前密合性很完美的冠会因为粘固时的不完全就位而导致失败。国内的陈小冬等实验认为用磷酸锌水门汀粘固3种金瓷冠结果其边缘间隙均因粘固而明显增加。也就是说，试戴时很好的冠或桥，可能会因为你粘固不好而又显得高，不知道大家对此是否都有这样的经验。我以前的一位同事带教实习学生的时候，在学生粘冠时，手旁一定要放置一个去冠器，以防止万一粘得高了可以立即取下来，稍有迟疑，材料凝固了，你就只能够拆除重做，这些都是很深刻的教训啊。所以每次粘冠时，我都是很小心，万一粘不好，前功尽弃，麻烦无穷！
    有的医生可能会说，我的粘固都是很好的，没有过粘固高的时候啊，呵呵，那是因为你没有再次检查。

    美国牙科协会（ADA）规定使用金合金全冠用磷酸锌粘固剂粘固，粘固介质厚度应达到25~40 μm，而通常采用的标准是Mclean和Van Fraunhofer的研究结果：边缘浮出量的最大临床接受值为120 μm,该观点得到了众多学者的认可。因为在修复体的粘固过程中，必然会有或多或少的粘固介质过多存留于修复体与牙体之间，理想的绝对紧密贴合是不可能的。也就是说，国内外大家普遍认为粘固后边缘间隙在0.12mm是可以接受的，然而美国的另外一篇将做过冠修复的牙齿拔除后（因牙周或其他问题）的一个回溯性研究得出的结论，认为临床实际冠的边缘间隙是大于0.12mm的。即使是0.12mm的这个高度，也足以让很多对咬合很敏感的患者感觉不适。

    还有我们的第四版《口腔修复学》是这样教我们粘固的：若修复体与牙体十分密合，则在粘固前将牙体粘固面预备出一纵向小沟，以利于多余的粘固剂排溢，防止加高咬合；粘固时将粘固剂分别放在修复体粘固面和牙体预备的沟、洞、钉洞或根管内，并在牙体颈缘涂布少许，修复体按就位道方向就位，前牙用手指加压或用木棒轻轻敲击加压，后牙则在牙合  面垫一棉卷，让患者紧咬，然后除去棉卷，仔细检查冠边缘确实就位后，对冠再持续加压3～5 min。

    上面这段话很清楚告诉我们冠的粘固是有风险的，抬高咬合的可能性很大，要求预备排溢道，但是扪心自问，我们在临床中又有多少颗牙齿预备排溢道了呢？全瓷冠的粘结剂很稠，更容易引起排溢困难，这也是如今很多的对质量要求很高的医生要求单颗粘固的一个原因，一次粘固很多颗牙齿你是没有精力在有限的时间内保证每个冠都是边缘密合的啊。

    这段话的后半段其实也教给我们一个错误的方法，就是粘固就位后为了加压粘固，让患者去咬棉卷。其实在这个时间，粘固剂还是没有完全凝固的，如果再咬棉卷，冠肯定会受到一个跟刚才就位咬合不一样的力量，甚至会有个别牙尖因咬合棉卷早接触引起牙齿受力不均匀，这种粘固压力的重新分布不仅会引起粘固材料的内部应力导致应力冻结，引起将来粘固的失败；还很容易让本来密合的冠再次倾斜就位。

    由上所述，冠的粘固后出现问题是不可避免的,出现的几率也是很高的，如果冠粘固后不重新检查咬合，对一些对咬合高度不敏感的患者或者是在局麻下粘固的患者来讲，就会带着错误的咬合的冠回去使用，这就会导致文章开头所说的冠的脱落或者冠的崩瓷或者咬合创伤。

    大家都有做过很多颗固定烤瓷冠桥的经验，在试戴时间，正中牙合是容易调牙合 的，一般都是根据自己的经验以及患者的感觉来调的。本人认为两者一定要结合起来，患者说高的不一定就是真的有高点，还可能是不习惯以前空缺的位置突然有了义齿的原因；患者说不高的不一定就真的不高，你医生必须有自己的判断。

     对侧方牙合及前伸牙合的调牙合 就显得困难些，我们绝大多数的多颗固定修复是没有面弓转移牙合关系的，所以破坏了原来牙齿的髁道切道而又没有完美的修复方法来恢复，只是让患者戴着尚可以在受力时左右晃动的牙齿去调牙合，肯定是调不好的。对单颗牙齿你可以让它没有牙合 接触，告诉患者目的是为了要保护假牙，但对于多颗修复体呢，你必须要调到组牙功能牙合，如果调不好，就可能出问题。

    所以我认为，冠粘固后一定要再次检查咬合，正中牙合 、侧方牙合、前伸牙合都要检查，既要根据患者的感觉又要结合医生的经验，有问题一定要立即调整；对于局麻下粘固的患者，一定要在一周内复诊检查咬合，切忌认为粘固后就万事大吉，麻烦事说不定就随之而来。一定要记住：咬合调不好，早晚会出问题，只是时间长短罢了，不是不报，时候未到，呵呵。

    多年前给一位女性患者下颌第一磨牙做了一个金属冠，因为是熟人，粘固后很认真地调整了正中、前伸、侧方的咬合，自认为肯定没有问题了；没想到，第二天就告诉我牙齿咬合疼痛，复诊检查一看，原来是侧方咬合时，下颌牙的舌尖接触到了上颌牙的颊尖，引起了咬合创伤，调整后很快就没有问题了。所以，我如今调牙合   时一定告诉患者：豪放点，拿出大口喝酒大口吃肉的豪放来，尽量将牙齿错位大一些；即使这样说，对一些温文尔雅的女士来说，还是做不到，真的害怕万一她回家后吃东西豪放起来，我做的义齿岂能接受这种肆虐的豪放的挑战啊，呵呵，很担心呢。

    这是我的又一个教训：患者春节前戴完多颗上颌的全瓷冠，后第二天告诉我有一颗牙齿感觉高（患者久病成医，很有经验），但是没有时间调，说自己可以当心点，春节后再调吧。一拖就拖了2个月，前几天打电话给我，说牙齿崩了很大一块，我后来检查，就是侧方牙合   咬合高点引起的，只能重做。这颗牙齿就是患者当时局麻下粘固的，当时也调整了侧方牙合   ，认为没有问题，但殊不知麻醉下患者的牙齿运动是不正常的啊，也是不豪放的啊。

   惨痛教训如下图，触目惊心啊，大家引以为戒。

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注：本文的观点对许多的医生来讲，可能从未听说过，大家可以仔细思考并查找有关文献请教老的专家，多多提出自己的观点，如果我的说法是错误的或者是不恰当的，我肯定会改正的，毕竟中国的冠的粘固尚处在经验粘固的时代。

l****y

感谢**提供自己的经验教训，确实受益匪浅。