中西医结合如何诊疗病毒性心肌炎

老**生

中西医结合如何诊疗病毒性心肌炎

中国地质大学校医院  朱乐夫

   病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏引起心肌炎性病变为主要表现的疾病。以肠道病毒如柯萨基B族病毒、流感病毒、风疹病毒、水痘病毒、腺病毒等引起的心肌炎最多见。本病以学龄前期及学龄儿童多见，预后大多良好，除少数迁延不愈，一般均在6～12个月内恢复。但少数可发生心力衰竭、心源性休克等。本病属中医“风温”、“心悸”、“怔仲”等范畴。

【病因病理】
    病因为感受风热邪毒，内损于心所致。
    病机则为邪毒从口鼻而入，蕴郁于肺胃，继则邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻，心血运行不畅，或热毒之邪郁而化热，灼伤营阴，以致心之气阴两伤。心气不足，血行无力，血流不畅测可形成气血瘀滞。肺失宣肃，或热毒灼津，均可内生痰邪。痰瘀互结，气血运行更涩滞不畅，心脉痹阻更甚。
    病情严重时可出现心阳虚衰之重证。

（一）症状

  心肌炎的症状可能出现于原发病的症状期或恢复期。如在原发病的症状期出现，其表现可被原发病掩盖。多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反应全身性病毒感染，但也有部分患者原发病症状轻而不显著，须仔细追问方被注意到，而心肌炎症状则比较显著。心肌炎患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。临床上诊断的心肌炎中，90%左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿-斯综合征。极少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。
（二）体征
1.心脏扩大轻者心脏不扩大，一般有暂时性扩大，不久即恢复。心脏扩大显著反应心肌炎广泛而严重。
2.心律改变心律增速与体温不相称，或心律异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。
3.心音改变心尖区第一音可减低或分裂。心音可呈胎心样。心包摩擦音的出现反应有心包炎存在。
4.杂音心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者因左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过三级。心肌炎好转后即消失。
5.心律失常极常见，各种心律失常都可出现，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞，此外，心房颤动、病态窦房结综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。
6.心力衰竭重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。

【诊断要点】
  诊断
    病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。胸闷、心悸常可提示心脏波及，心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反应心肌病变的存在。病毒感染的证据有以下各点：①有发热、腹泻或流感症状，发生后不久出现心脏症状或心电图变化。②血清病毒中和抗体测定阳性结果，由于柯萨奇B病毒最为常见，通常检测此组病毒的中和抗体，在起病早期和2～4周各取血标本一次，如二次抗体效价示4倍上升或其中一次≥1∶640，可作为近期感染该病毒的依据。③咽、肛拭病毒分离，如阳性有辅助意义，有些正常人也可阳性，其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合。④用聚合酶链反应法从粪便、血清或心肌组织中检出病毒RNA。⑤心肌活检：从取得的活组织作病毒检测，病毒学检查对心肌炎的诊断有帮助。
（一）在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周内或急性期中出现心脏表现，如严重乏力（心排血量降低）、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性尽力衰竭或阿-斯综合征等。
（二）上述感染后1～3周内或与发病同时新出现的各种心律失常和（或）心电图异常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者：
1.房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。
2.2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波。
3.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速、持续或非持续阵发性室性心动过速，心房或心室扑动、颤动。
4.2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10。
5.频发房性早搏或室性早搏。
注：具有1～3任何一项即可诊断；具有4或5，以及无明显病毒感染史者必须具有以下指标之一，以助诊断：
1.有下列病原学依据之一：
⑴第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。
⑵病毒特异性IgM≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，但需在严格质控条件下）。上述⑴、⑵如同时有同种病毒基因阳性者更支持有近期病毒感染。
⑶单有血中肠道病毒核酸阳性，可能为其它肠道病毒感染。
⑷从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出肠道病毒或其他病毒基因片段。
2.左室收缩功能减弱（经无创或有创检查证实）。
3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期中有动态变化。如有条件可进行血清心脏肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、肌凝蛋白轻链或重链测定。
（三）对尚难明确诊断者可长期随访。在有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。]
    在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。如有条件必需进行上述任何一项病原学检查。

【辩证分型】
    1.邪毒犯心症状：发热不退，或不发热，咽红流涕，咳嗽有痰，或大便稀薄，肌痛肢楚，心悸气短，胸闷胸痛，音质红，苔黄，脉滑数或结代。
    证候分析：风热邪毒客于肺卫，邪正相争，故发热。邪毒入里，内舍于心，心脉受损，故心悸气短，脉滑数或结代。风邪束表，肺气失宣，故咽红流涕，咳嗽有痰等。肺与大肠相表里，大肠传化失司，故大便稀薄。舌质红，苔黄，为邪毒已经化热。
    2.痰瘀互阻症状：头晕心悸，胸闷气短，胸痛叹息，时欲呕恶，咳嗽有痰，甚至咳喘不能平卧，舌质微紫，苔白腻，脉滑或结代。
    证候分析：病情迁延，心肌受损，病及肺脾，痰浊内生，停于心下，故咳嗽有痰，头晕心悸，苔白腻。胸阳失于舒展，气机不畅测胸闷气短。气滞血瘀，心脉痹阻，则胸痛，舌质微紫。
    3.心气不足症状：心悸不安，面色欠华，头晕目眩，气短乏力，动则汗出，夜寐不宁，舌少苔或呈剥苔，脉细数无力或有结代。
    证候分析：病久心气不足，心阴受损，心失所养，故心悸不安，气短乏力，脉细无力或结代，舌少苔或剥苔。心生血，心之气阴不足，气血受损，不能荣于面，灌于脑，故面色欠华，头晕目眩。气虚表卫不固，故动则汗出。入夜心脉时有悸动，故夜寐不宁。
    4.正虚邪恋症状：神疲乏力，心悸气短，时有低热，面黄纳呆，自汗盗汗，易患感冒，舌质偏红，苔薄白，脉细软，时有结代。
    证候分析：正虚邪恋，故时有低热。心气不足，阴血已损，则心悸气短，舌质偏红，脉细软或结代。气阴不足，固摄无力测自汗盗汗。气虚卫外不固，腠理空疏，易受外邪，故反复感冒。
    本病严重时可发生心力衰竭及心源性休克，可见烦躁不安，面色苍白，皮肤花斑，四肢冷湿及末梢紫绀，心脏扩大，并发严重心律紊乱，脉微细欲绝等。
    中医认为属心阳虚弱，或心阳暴脱，宗气大泄。此时已有危及生命之虞，临床上必需中西医结合，予以抢救。

    【分型治疗】
    1.邪毒犯心治则：清热解毒。
    主方：银翘散加减。
    加减：邪热炽盛，加生石膏30克、黄芩10克；胸闷胸痛，加瓜萎皮10克、红花6克；脉结代，加丹参10克、五味子6克；汗多，加牡蛎30克（先煎）、碧桃干10克；舌红苔少可加麦冬10克、玄参10克。
    主方分析：本方清热解毒，解表利咽，为治疗病毒性心肌炎急性期最基本方剂之一，此时邪毒已损心脉，故在清解疏邪同时，注意加强清热、养阴、活血，以护心复脉。若邪毒炽盛，表证不显，应及时应用清气分的竹叶石膏汤或凉营血的清营汤、清瘟败毒饮等。
    处方举例：
    银花10克  连翘10克  竹叶6克  荆芥10克  薄荷6克（后下）板蓝根30克  苦参10克丹参10克  生地10克  生甘草6克
    2.疲瘀互阻治则；化痰泄浊，活血化瘀。
    主方：瓜萎薤白半夏汤、失笑散加减。
    加减：胸闷胸痛，加丹参10克、红花6克；大便秘结，加生大黄10克（后下）、生山桅10克；痰吐色黄而粘，加黄芩10克、陈胆星10克；汗多者，加龙骨30克（先煎）、牡蛎30克（先煎）。
    主方分析：瓜萎薤白半夏汤为《金匿要略》方，用治痰浊等阴邪凝结所致的胸痹证，方中瓜萎清肺化痰、利气宽胸，薤白通阳散结、宽胸止痛，半夏可化痰燥湿。失笑散为活血化瘀止痛之剂，方中蒲黄祛瘀止血，五灵脂活血化瘀。
    处方举例：
    瓜萎皮10克  薤白头10克  半夏10克  丹参10克  参三七10克  郁金10克  黄连3克牡蛎30克（先煎）生山桅10克  炙甘草6克
    3.心气不足治则：益气养心。
    主方：炙甘草汤加减。
    加减：胸闷者，加郁金10克、枳壳6克；口干引饮，加天花粉10克、石斛10克；肢冷畏寒，加黄芪10克、细辛3克。
    主方分析：本方益气养血，滋阴复脉。方中以炙甘草为主药甘温益气，缓急养心，人参、大枣益气补脾，生地黄、麦冬、麻仁、阿胶滋养阴血，桂枝、生姜温经通脉。
    处方举例：
    炙甘草10克  党参10克  黄芪10克  桂枝10克  五味子6克  麦冬10克  生地10克  阿胶10克（烊冲）红枣5枚  龙齿30克（先煎）
    4.正虚邪恋治则：扶正祛邪。
    主方：黄芪桂枝五物汤加减。
    加减：心悸气短，加龙齿30克（先煎）、五味子6克；低热，加地骨皮10克、银柴胡10克；夜寐不宁，加枣仁10克、合欢皮10克；易感冒，加太子参10克、白术10克、板蓝根15克。
    主方分析：本方为温中补气之要方。方中黄芪益气固表，桂枝、白芍调和营卫、温通心阳，生姜、大枣温中补虚。
    处方举例：
    黄芪10克  桂枝10克  白芍10克  红枣5枚  太子参10克  白术10克  防风10克  龙齿30克（先煎）枣仁10克  炙甘草6克
    急性期邪毒犯心，严重者导致心阳虚弱之重症，已属心阳暴脱，宗气将泄，急需中西医结合救治。中医可用独参汤频频灌服，或煎服参附汤、参附龙牡救逆汤，并可加入五加皮、万年轻等中药强心利尿，并静脉滴注丹参注射液，以活血化瘀。
【中成药】
    1.生脉饮  每日3次，每次10毫升口服。适用于心气不足。
    2.双黄连粉针剂  每日0.6～1.2克，加入5％葡萄糖液中静脉滴注。用于邪毒犯心。
    3.丹参片  每日3次，每次4片吞服。用于疲瘀互结，或急性期后有胸闷、心悸及胸痛者。
    4.天工补心丹  每日3次，每次6克吞服。用于心气不足，睡眠不宁。
【简便方】
   1.黄连3克，银花9克，板蓝根6克，人工牛黄0.6克（冲服），水煎服。用于邪毒犯心。
  2.南北沙参、麦冬、五味子、银花、大青叶、瓜萎、黄芩各10克，薤白6克，生甘草3克，水煎服。用于邪毒犯心，心阴已虚者。
3.丹参30克，琥珀15克，共研细末。每次3～5克，每日2～3次，开水送服。用于痰瘀互结。
【西医疗法】
   心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。
   对原发病毒感染，近年来提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎。一些中草药如板蓝根、连翘、大青叶、虎杖等初步实验研究认为可能对病毒感染有效。
心肌炎患者应卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。心力衰竭应及时控制，但应用洋地黄类药时须谨慎，从小剂量开始，扩血管药和利尿药也可应用。早搏频繁，或有快速心律失常者用抗心律失常药。如因高度房室传导阻滞、快速室性心律或窦房结损害而引起昏厥或低血压，则需用电起搏或电复律，多数三度房室传导阻滞患者借起搏器渡过急性期后得到恢复。
    肾上腺皮质激素的应用，可使严重心肌炎的心力衰竭好转，严重心律失常（如高度房室传导阻滞）减轻或消除，其作用可能是通过抑制心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用。实验中激素抑制干扰素的合成和释放、加速病毒增殖，引起感染加重，故目前认为一般患者不必应用，尤其是发病最初10天内。但临床实践证明，对重症患者，激素仍宜应用，以渡过危重时期。对经其他方法治疗效果不佳者、或免疫反应强烈者，在发病后10天至1月内，也可考虑应用激素。对一般心肌炎患者，应用激素，环孢素等作免疫抑制治疗未证明有益。
   促进心肌代谢的药物，如三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、环化腺苷酸、细胞色素C等在治疗中可能有辅助作用，一般可选用三磷酸腺苷10～20mg，或辅酶A50u，或肌苷200～400mg，或环化腺苷酸20～40mg，或细胞色素C15mg肌肉注射，2～3次/d。近年来辅酶Q10也用于治疗心肌炎，口服20～60mg3次/d。提高免疫功能的药，近年来发现黄芪对提高免疫功能及改善心功能有益，口服或注射均可，也可用免疫核糖核酸每周皮注射6mg或胸腺素10mg，每天一次肌注，也可用转移因子、干扰素治疗。
【注意事项】
   1.注意休息，急性期应卧床，限制活动。恢复期避免过度疲劳，不宜作剧烈运动。
   2.多接触阳光，注意冷暖，防止感冒发生。饮食宜清淡和富有营养，不吃过于甘肥厚腻及辛辣食物，不饮浓茶、咖啡。
   3.仔细观察病情变化，一旦出现呼吸气促，面色青紫，脉细微而数等危重症状，应及时抢救。

请在医生指导下治疗