脊椎病诊治的新思路

推**手

对颈椎病的深入认识，是近几十年才逐步得以加深，尤其近二十年来，国内外许多学者均在研究，但仍强调老年性椎间盘变性、骨质增生和韧带钙化而发病，故把颈椎病列为老年病之一。在诊断上，依靠X线颈椎片示有无骨质增生、韧带钙化和椎间盘变性，CT、MRI示有无椎间盘膨出或突出等为诊断依据。但是，我们临床工作中发现，许多患者临床症状十分明显，而X线片上无上述改变，被排除本病，使病情迁延不愈，十分痛苦。众所周知，“颈椎病的临床症状与影像显示往往不一致”，也即是说，颈椎的椎间盘退变、骨质增生的轻重，与临床症状不成正相关性。但是，目前在脊椎病的诊断中，最重要的依据却还是影像检查中的这些内容。既然这些因素与临床症状没有必然关系，那么，为什么我们还把它们作为诊断的重要依据呢？


临床上经常遇到两种情况：一种是临床症状典型，而影像检查显示却无骨质增生和椎间盘退变；另一种是影像检查有增生或椎间盘退变，但是其发生的部位、程度与症状不相一致或者根本没有任何临床表现者。对于前者，大部分临床曾被怀疑颈椎病，进行颈椎X线片检查，却因“骨质无异常” 而被排除，进而被诊断为其他病症。而对于后者，因为发现“骨质增生”或“椎间盘突出”就盲目的诊断为“颈椎病”。其结果不外以下三种：a治疗无效  b不但治疗无效，而且有不良治疗反应  c给病人制造了巨大的精神压力。由于颈椎生理解剖、生物力学及其相邻器官的复杂性，在颈椎病临床诊治中存在不少模糊不清的表现，极易于邻近组织器官病变出现的症状/疾病相混淆。1981年我们统计1710例颈椎病人中，以往曾误诊为各种疾病者有821例，占本组病例48%。


首先，我们要搞清楚椎间盘退变、骨质增生到底是怎么回事？


1.关于椎间盘退变（膨出、突出和脱出）


a结构：软骨终板、纤维环、髓核


b功能：稳定脊柱、协调脊柱伸屈和侧弯运动，增加脊椎应力载荷量等


c退变过程：软骨板增厚，椎间盘内营养{MOD}缺失，降解酶和炎症因子释放增多，蛋白多糖溶解，水亲和力下降，椎间盘逐渐脱水，体积减少，脊柱不稳定性增加，髓核和纤维环胶原代谢障碍，纤维环破裂，髓核突出。


d退变的椎间盘对周围神经根、脊髓、血管等的影响可能有以下三个方面：物理性压迫、化学性炎症、免疫源性反应。


e成年人椎间盘退变是不可逆的。


2.关于骨质增生


a一方面是机体为适应应力的改变而产生的，以扩大受力面积，使应力扩大到最佳应力值状态，脊柱趋于稳定。


b另一方面是机体对创伤的修复活动。


c以上两方面都说明了增生本来属于的生理性而非病理性范畴。


d增生部分的物理、化学特性与正常骨质是一样的。


e只有极少数骨质增生会严重到侵入椎管、椎间孔、横突孔直接**/压迫其周围组织。既然椎间盘退变不可逆，物理性压迫怎么解决？问题的根本是压迫症状真的就是退变的椎间盘造成的吗？如果是，那么以下现象怎么解释？


f退变程度为什么与临床症状不成正相关？


g各种治疗方法为什么都有效却又都不是很肯定？


h临床治愈后，影像学结果为什么没有明显改善？


为了澄清这些疑问，我们从解剖学、生物力学、病因学、流行病学、临床治疗学以及动物试验等方面进行了较系统和深入的探讨。


a尸体解剖研究


b影像学研究：正常人和颈椎病人各100例X线 照片对比研究


c动物实验研究：急性实验、慢性实验、分组对照实验、血流动力学研究。


d流行病学（发病率）调查研究


e临床治疗观察研究


f医疗器具的创新研究


通过100例正常人的颈椎X线照片的测量取证，与100例患者颈椎X线照片对比分析；特别是通过四项动物实验的验证，使我们认识到椎小关节发生超越生理范围活动而不能还纳到原位而发生的“关节错位”，是脊椎病发作的主要原因。


实验证明，椎间盘变性致椎间孔纵径变短成圆形，仍不会损伤神经根(100例正常人颈椎X线照片实验研究)；椎间关节错位致椎间孔横径变形变窄，横径 ＜1/3时可**及神经根(**变动时出现症伏)，＜1/2时对神经根压迫，临床症状加重(解剖实验研究)。关于脊椎先天性畸形、先天性椎管狭窄、先天性椎体融合、某些颈椎发育不全等本身不会直接致病，只是由于以上异常会导致本阶段脊椎部分功能丧失，这势必会加重其它椎间关节的活动度，尤以其邻近的上下关节，使这些相邻关节因劳损较早出现退行性变，或发生小关节功能紊乱现象。


脊椎关节错位除外伤直接致病者外，大多数由慢性劳损、老年性退行性变、内分泌紊乱、体质虚弱等基础病因，导致椎间失稳，在一定诱因下(轻度扭挫伤、姿势不良、过度疲劳、受寒冷或疾病诱发)，引发椎间关节错位，达到失代偿程度时而发病。老年性脊椎退变，使椎间隙逐渐变窄，椎管内外韧带相对松弛或成皱褶状。椎间盘变性使椎间孔纵径变短，由椭圆形变为圆形，如椎间关节功能良好者，椎管、椎间孔和血管通道仍能代偿而不会受损害，不致伤害脊髓、神经根、交感神经及椎间动、静脉，这是许多老年人虽有脊椎退变而健康状态良好，未患脊椎病的原因。反之，无论是何原因造成椎间关节错位，不论有没有骨质增生、椎间盘退变，也不论属于何种错位类型，只要使椎管、椎间孔横径变形、变窄达到一定程度而失代偿时（各人的代偿范围与先天性脊柱中的神经、血管通道宽窄相关）即会发病。人们因外伤（婴儿因产伤）发生的脊椎病，早期尚无退行性变，临床症状重而X线片难有退变性的表现，这就是“不一致”而被漏诊的主要原因。相反，不少临床上经手法治愈的椎间盘突出症，和脊椎骨质增生的患者，治愈后复查X线照片、CT、MRI，治疗前、后对比结果，其突出物形态、大小，骨质增生、钙化的韧带均无明显变化，这说明临床疗效是通过手法将错位关节复位，使脊椎内的神经根、脊髓和血管通道的容积恢复到代偿范围，解除了骨性压迫，同时消除无菌性炎症，而收到临床治愈的目的。我们曾收治一名颈椎病患者，女，51岁，误诊为神经官能症31年( 20岁发病 )，无**常学习和工作，被迫提前因病退休，以往曾摄颈椎X线照片，排除颈椎病(无退行性变)，直到50岁后，颈椎退变在X线片显示有了骨质增生、椎间盘变性后才确诊颈椎病，来我所诊治，很快获得治愈。临床上大多数(95%)脊椎病应用治脊疗法诊治能获得良好疗效。


目前对脊椎关节错位尚无公认的诊断标准，但是，走老路肯定是行不通的。我们设计了“三步定位诊断法”。即以患者症状的神经定位诊断为主，配合横突(关节突) 触诊法，再与影像检查进行比较，综合分析后作出判断。


三步定位诊断法：


⑴ 病史、症状(主诉，即神经定位诊断)


⑵ 触诊(触诊、检诊定位诊断)


⑶ X线诊断为主。


临床分型法：


目前国内外对颈椎综合征诊断已逐步提高和趋向统一：分型多主张以临床表现分为神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型和混合型，国内外不少专著均有详细论述。有人主张把颈椎综合征细分为若干综合征，有利于与各有关内脏、器官的器质性疾病作鉴别。


我们研究所四十余年诊治中，深感按症状为依据的临床分型法，只适宜于临床选用药物治疗、手术治疗和物理治疗。由于脊椎病的主要问题，首先是选用什么疗法，消除脊柱病变对脊髓、神经、血管的伤害最有效，非手术疗法中，西医骨科多应用牵引疗法，中医骨科多应用推拿疗法，这两种疗法均有效，但又都不能达到更理想的疗效，因此，不少人都知道推拿无效就改用牵引，反之，牵引效差的就改用推拿，或干脆两者同时应用，能否在选用这些有效疗法前，作出更准确分析呢？


在1959-1969年的颈椎病诊治研究中，发现部分患者在牵引治疗时，反而症状加重，引发眩晕、呕吐等不良反应，研究发现，其主要原因，是牵引疗法不但不能纠正C1/2旋转式错位或多关节多类型错位，反而扭伤该部位的椎周软组织和血管，引发不良反应而不适用牵引疗法；推拿疗法中虽有拔伸、端提等类似牵引疗法的功效，但手法的施术，不如牵引疗法用力均恒和持久，也使医者辛劳。经研究结果：牵引疗法主要适用于椎间盘损害(变性、突出、膨出) 、骨质增生、椎管内韧带病理变化(钙化、肥厚、绉折) 的纵向性骨性损害，对前后滑脱式错位者，牵引能使椎间韧带伸张，部分达到牵引复位目的；正骨推拿法，是在明确关节错位方向的情况下，进行轻巧的手法复位，主要适用于因椎间关节错位导致的椎管、椎间孔、血管通道变形变窄，造成的椎关节间的横向骨性损害的患者，使牵引无效的患者得到理想的疗效。


提出病因分型法是为了减少选择牵引、推拿的盲目性，提高疗效和避免治疗副反应。我们将病因分型，作为主治法的选用依据。病因分型法是：


1.骨关节损变型： 病理变化是椎间盘变性、或因损伤致突出，骨质增生，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚、皱褶，其病变部位与临床症状定位诊断相一致的，属纵向压迫源。主治法是牵引疗法，疗效是显著的。此型多属老年患者，在1710例中占18.9%；与目前临床诊断颈椎病的标准相近似，所不同的是，若引发症状(神经定位) 的脊椎，不在退变的椎间者，就不能判断为此型。


2.关节功能紊乱型： 凡有椎间关节错位(非先天性)，包括前后滑脱式错位、侧弯侧摆式错位、左右旋转式错位、倾位仰位式错位和混合式错位等五型，均属横向压迫源。主治法采用正骨推拿法，常可获得立竿见影的疗效，在1710例中占42.12%；。我所在手法改革中，按照椎间关节的错位类型，以“生理运动复位法”为原理，革新出一套准确、轻巧、舒适且疗效高的正骨推拿手法，病者在舒适、无痛的状态下得到治疗。此型多属青壮年患者。


3.软组织损变型： 是指临床症状和体征均由椎旁软组织病变：创伤后的疤痕、软组织硬变，或软组识炎症后，形成的硬结直接压迫/**了颈神经、血管，出现与脊椎病相同症状者，而并无上述两型的脊椎病理、体征的患者。此型在1710例中只占2.05%。软组织损伤、变性是脊椎病的基础病理，无论是急性外伤、慢性劳损或老年性退行性变导致的脊椎病，其椎周软组织必定有新的或陈旧性的损伤(占100%)，故无论哪一型，其病椎周围都可检出软组织劳损体征，这是脊柱生物力学失衡的病理基础，不属分型(发病主因) 的依据，只须在各型康复期作适当治疗，以加速脊椎恢复稳定，以防复发。


4．混合型： 是由“骨关节损变型”并发“关节功能紊乱型”者，换句话说，在椎间盘变性的失稳期（尚未形成骨桥前），在该退变的椎间发生关节错位者，此型以老年患者为主，在1710例中占36.93%。由于血管、神经根、脊髓受到既有纵向又有横向的压迫/**，因此，应采用牵引和推拿综合治疗为佳，采用牵引下正骨法，是既有特效，又是最安全的。本所创用的牵引下正骨法，治愈不少重症颈椎病和颈椎间盘突出症并发多关节错位的重症患者(脊髓型并有各型者)，免除了手术。使手术率从4%，降至0.3%。


治脊疗法包括主治法、辅治法和预防复发三部分。牵引疗法和正骨推拿法，这两种疗法均能解除或改善骨性压迫或**，故称为主治法。各种理疗、针灸火罐、小针刀或中西结合的微形外科松解术，和药物治疗，具有良好的消炎镇痛，改善局部血液循环、通经活络，治疗椎周软组织损伤和炎症，松解软组织粘连，促进脊柱力学平衡失调的康复，增强主治法的治疗作用，故在脊椎病急性期的治脊疗法方案中称为辅治法。由于椎旁软组织损伤/退变，是脊椎病的重要病理基础，脊椎病患者其病椎旁软组织损害占100%。软组织损变型是局限于椎旁软组织，无椎间骨关节损伤问题，无需牵引和正骨推拿治疗时，此类疗法则为主治法；或各型脊椎病在骨性损害消除后，急性期过后进入康复期，各种有效的辅治法即成为主治法，而牵引/正骨推拿疗法(原主治法) ，反成为“保驾护航” 的辅治法。关节失稳、病情仍有反复，故仍需用牵引/正骨推拿维护骨关节复原状态，以待软组织的完善康复。脊椎病的病理，主要由慢性退行性变的病理变化而发展的，与年龄增长相关的病理过程，青少年期凡受外伤的椎间，多提前发生退变，青壮年期遇外伤的椎间，退变加速或发病，老年期退变脊椎因外伤，多引发椎间盘突出、椎体滑脱式错位而导致椎管狭窄，发生脊髓型脊椎病。或因此导致椎间失稳，成为脊椎病反复发作的主要原因。针对每例病者的病因和诱因，定出预防复发的方案

g****u

有一定的道理，但是不见得实用于临床治疗。

劳**子

受益.谢谢您的经验.:handshake

武*郎

不新，若言新理论我觉得挪威的S-E-T技术可能是最新的。