修复体后的问题

香**漪

【分享】金属烤瓷固定修复后可能出现的问题


金属烤瓷固定修复后可能出现的问题
一.（一）基牙病变
原因：1.牙体预备时造成的疼痛。
（1）麻醉不全：指牙体预备时，激惹牙髓时痛。
（2）预备过度：正常范围1.5mm不能超过2.5mm附则易穿髓，当呈现出变红.暗红色时，即为牙髓的颜色。
（3）预备后未采取保髓措施：制备一棵烤瓷需七天，在此期间应对预备后的牙体用自凝橡胶造牙粉做一塑料甲冠，丁氧膏安抚。
2.早接触点导致的咬合创伤：点接触导致基牙造成锲力，用咬合纸进行检查。
3.基牙负担过重：当2-2缺失时，用3-3代，此时3-3的负担过重。
4.继发龋所致的牙髓炎：冠边缘不密合，（在制作时牙颈部不密合造成的牙颈部龋，正常颈部有0.7-1.0mm的肩台修复牙与牙颈部密合不会导致继发龋）。
5.牙周膜损伤：修复时就是利用的基牙的牙周储备力。
电位差：在口腔中用不同的金属，如铸造支架：钴烙合金；烤瓷：镍烙合金；形成电流，对牙髓有**。
（二）基牙龈炎
1.粘接材料压迫**牙周牙龈。
2.固位体或桥体外形的问题：边缘不密合，主要是邻接点.外展隙问题。
（三）基牙的松动或移位
二.固定桥的松动或脱落
（一）固位体设计不当，如基牙病变时或基牙所承受力量不同。
（二）基牙方面的原因：1.基牙预备不当：就位道内倾角。2.基牙折断。3.冠桩脱落。
（三）制作过程中工艺缺陷。
三瓷裂.瓷崩.
瓷裂：瓷脱落后， 金属表面常遗有部分瓷层，瓷表面有裂痕。
瓷崩：金瓷之间结合不良，瓷崩的部位，金属完全暴露。
（一）金属方面的问题
1.金属与瓷不相匹配。
2.金属强度不够或厚薄不均。
3.金属底冠外形设计不当。
4.金属表面存在锐角或表面过于粗造。
（二）瓷的方面
1.涂瓷过厚。2.过薄。3.瓷层厚度不均匀。
（三）金瓷结合的问题
1.金属表面粗化处理不当（喷沙处理为了增强金瓷结合）。
2.金属表面受污染（在涂瓷前应进行超声波清洗.干燥.预氧化）。
3.除气处理不当或省去了除气处理。
4.预氧化处理不当。
（四）上瓷烤瓷操作的问题
1.振动吸水不充分。
2.入炉烧烤时，升温过快或过慢。
3.出炉以后冷却过快，要自然冷却，附则瓷表面出现拉应力.压应力。
多次烧烤，热膨胀系数造成的改变不超过4-5次（瓷每多烤一次脆性就降低一次而且瓷易出气泡，瓷的颜色易改变）。
（五）咬合的问题（与制作关系不大）
四美观的问题。
形状.颜色。
处理：重做时应将冠取出用去冠器或小直锤凿取，牙龈炎.牙髓炎的用超声波完全取冠，进行修复，不必重新做。
需要的操作：1.取冠（1）去冠器.提冠器。（2）或小直锤子轻轻的敲。（3）切片为破坏性，若存在继发龋，仍可用原冠，用超声波取下。
内修理：不适于烤瓷，用剥落瓷粘上

香**漪

[摘要]临床上对活髓牙进行基牙预备后，有可能出现基牙的**疼痛症状，为了减轻，消除这种**症状，保护基牙牙髓的健康，需要对牙面进行处理。本文通过对文献的回顾，总结了基牙预备后牙本质过敏的发生机理及防止方法。

　　[关键词] 牙齿敏感症；牙面处理；基牙预备

　　可摘局部义齿及固定冠桥修复时，常不可避免的对活髓基牙进行牙体预备，致使部分牙本质暴露。患者在术后可能对机械、温度、化学**产生不适，出现牙本质过敏。为了减轻牙本质过敏的症状，人们在不断地寻找效果明确，操作简便的牙面处理方法。本文针对此问题，回顾相关文献，通过对牙本质过敏的发生机理，治疗原则及传统和近来使用的脱敏方法的阐述，力图推荐一种适应于修复中出现的牙本质过敏的防止方法。

　　一．牙本质过敏的发生机理

　　牙本质过敏的发生机理涉及到三种学说[1][2]：①神经感受学说：认为外界**是通过牙本质神经传导的。但是，大多数研究均未在牙本质小管内发现神经纤维，即使有神经纤维进入，也只在100μ之内。②成牙本质细胞突感受学说：认为外界**是通过成牙本质细胞突传导的，成牙本质细胞突通过突触将**传导致牙髓神经，进而引起疼痛。但目前尚未发现这种“突触”结构。而且有研究表明，成牙本质细胞突只进入小管的1/3至1/2而已。③液体动力学说：基于组织学的观察，牙本质小管外1/2到1/3并无神经纤维或成牙本质细胞突，但管内充满体液，提示了液体动力学说，即外界**使牙本质小管内液流动，激发牙髓神经的机械感觉器，引起疼痛。这是目前比较公认的学说。

　　二．预备后基牙表面的电镜观察及牙髓血流变化

　　吴英用扫描电镜对牙体预备后暴露的牙本质进行了观察[3]，2000倍镜下，牙本质呈均匀排列的黑色点状或线状结构。5000倍镜下可见圆形或椭圆形的牙本质小管开口，管内可见内容物。Kapobch[4]检查了常规基牙预备后牙髓的血流变化，发现牙周组织健康的基牙预备后牙髓血管紧张度增加，血流困难，血流量直到21-28天后才完全恢复正常。有牙周炎的基牙预备后血管收缩和血流困难较前者明显，且恢复慢。研究显示因为，基牙预备时削除牙体组织多，对牙髓**较大，易引起牙髓血流障碍。故保护基牙有很重要的作用。

　　三．牙本质过敏的临床表现及检查方法

　　牙本质过敏在临床上表现[5]为激发痛，即冷、热、酸、甜、进硬食、粗糙食物时出现异常酸软疼痛，**除去后，症状消失。检查时[6]常利用可诱发敏感症状的某些**，如温度，探诊，高张液体，电**，空气**等来观察牙髓的反应程度。除电**外，其它**均能引起牙本质小管液流动。临床上一般最常用探诊，其次温度诊，二者也经常结合使用。目前正在研究定量检测法如压力探针检测法。牙齿敏感程度可根据患者主观症状分4级：0°不适；1°轻微不适；2°中度疼痛；3°重度疼痛；4°持续疼痛。

　　四．基牙预备后牙本质过敏的治疗方法

　　对于基牙预备后的牙本质过敏的治疗可采取以下各种方法。其中，暂时冠的方法主要针对全冠桥预备后的基牙，而其它脱敏方法可用于配合暂时冠桥和支托窝预备后出现的牙本质过敏的情况。具体方法如下：

　　（一）暂时冠桥法：为冠桥修复时基牙预备后的首选处理法。暂时冠桥属于过渡性义齿，在戴入最终冠桥之前用暂时粘接剂粘接在基牙上，起到保持间隙，保护活髓牙的作用。

　　1.暂时冠的种类及制作：常用暂时冠桥有成品冠，自凝树脂现制冠及预先取模法制作冠的三种。临床上基牙预备后可选用成品冠和自凝树脂结合法，即选用合适成品冠后，调制自凝树脂放入冠中，立即套在预备后的基牙上，将固化后的临时冠桥磨改至外形，大小，颈缘，咬合适合后，抛光，用Z0E粘固剂粘固。也可选用预先取印模法制作。即备牙前取印模，备牙后，在预备部位的印模内放入暂时冠材料如Bis-GMA系化学固化树脂，复位入口腔内。待树脂固化前取出修整，余操作同前者。

　　2.存在的问题：临时冠桥的使用大大减少了基牙预备后牙本质过敏的情况，但敏感症状仍有一定发生率。汪波[8]的应用研究提示自凝塑料固化时产生一定的热量，同时释放部分游离单体，易对活髓牙产生热**和化学**。另外由于自凝塑料在聚合时会少量收缩易造成暂时冠边缘过短，暴露基牙牙颈部，出现牙本质过敏症状。对于这种原因造成的疼痛，可通过多次摘戴修改，尽可能避免自凝塑料固化时对牙髓的**。

　　（二）脱敏法

　　脱敏法[9]指用药物或其它理化手段使暴露的牙本质小管内容物变性，凝固，或在牙本质外层形成非传导性或不溶解的物质，隔绝**或促使修复性牙本质形成，来治疗牙本质过敏。本文将脱敏法分为传统脱敏法（90年代以前常用的脱敏方法）和近年来的脱敏法（90年代以后常用的脱敏法）。

　　1．传统脱敏法

　　（1）形成涂层的方法：Pashley[10]介绍用干枯木尖磨光牙本质，产生的涂层，可部分封闭牙本质小管，使牙本质通透性降低37%。用33%的氟化钠，高粘土，甘油磨光牙本质也可产生涂层而降低牙本质敏感性[13]。

　　（2）局部使用钙盐、氟化物等降低牙本质敏感性的方法[11-14]：如局部使用Ca(OH)2,NaF, 草酸盐。Hirvenen[13]通过局部使用30%的草酸钾溶液来降低牙本质通透性，并用扫描电镜观察到有草酸钙晶体形成，阻塞牙本质小管开口。

　　（3）牙膏脱敏法：Krauser[16]曾用含特殊成份（如锶，甲醛水溶液，氟化物）的牙膏在牙本质表面涂擦，有一定脱敏效果。

　　（4）离子导入法：利用直流电场作用和电荷同性相斥，异性相吸的特性使药物离子导入组织内以达到治疗牙本质过敏的方法。常用2%NaF溶液和15%氯化钙溶液[9]。

传导脱敏法多数是以阻塞牙本质小管，降低牙敏感性为目的。由于有操作烦琐，效果不很显著等缺点，近年来逐渐转向使用以下几种方法。

　　2.近年来脱敏法

　　（1）光固化粘结剂或脱敏剂法：指在基牙预备后，牙本质表面涂盖粘接剂或专用脱敏剂，通过粘接剂或脱敏剂与牙本质小管中液体蛋白质发生反应，来封闭牙本质小管。这类产品有Gluma，3M Single Bond等。具体使用方法依产品不同而略有差异，但基本原理相似。应英，韩吉书等分别对光固化粘结剂、脱敏剂的疗效进行临床观察[17][18]，发现有效率达90%以上。其优点在于可迅速缓解，消除过敏症，不**牙龈，操作简便，不用配制，几乎不影响修复体精度。

　　（2）脉冲Nd:YAG激光脱敏法：Goodise[19]（1992）证实了用胎牛血清模拟牙本质小管液流动，经Nd:YAG照射后可降低60%牙本质通透性。陈福生对牙本质过敏牙进行Nd:YAG照射后，用电镜观察了牙本质表面的变化[19]，发现牙本质小管被熔融灶堵塞，同样条件下，照射第二次，第三次，团块状熔融灶相应增加，并加大互相融合。并提示Nd:YAG照射牙本质就是利用激光热效应，在瞬间内使暴露的牙本质小管发生热凝封闭，阻碍了外界**的传入而达到治愈目的。其优点为高效，准确，无痛。陈福生提出激光照射一次显效率很高，但治愈率仅8.88%，经过三次照射，治愈率可提高到65.55%。但操作时产生废热，必须进行冷却。一般认为不会损伤牙髓。

　　（3）`型脱敏仪法：脱敏原理与离子导入法相同，在操作中不同处为使用10%福尔马林药棉片，附于过敏点处，用脱敏仪探头置棉片上电解60~80秒，每20秒提高电流一档，从0开始至3档，查过敏点，症状减轻或消失。刘英[20]提出脱敏仪优点为局部药物浓度高，作用快，有药物和直流电双重作用，进入内部的纯离子起主要治疗作用，导入药物在局部形成离子堆，作用时间长，排出缓慢。综上所述，从修复角度看，牙表面涂布处理液的方法简便易行，暂时冠桥的方法切实，效果准确。如果将两种方法结合应用，先涂布再做暂时冠桥覆盖则会更确实的减轻基牙预备术后牙本质过敏的发生率

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