高血压治疗的回顾与展望

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高血压治疗的回顾与展望
福建医科大学附属第一医院心内科 作者：林金秀　
关键词：林金秀  高血压 药物治疗  靶器官损害  降压治疗  CCB   ACEI  ARB  β受体阻滞剂


      2007年最新颁布的ESC/ESH高血压防止指南总结了高血压临床和药物研究的最新进展，对高血压治疗策略、血压目标及药物选择等均做了更新。是100多年高血压治疗辉煌成就的高度总结，同时也提出了许多新的问题和新的挑战。本文将参照本次指南的精神，对高血压治疗成绩作一回顾，并提出一些展望，以飨读者。

      一．高血压治疗的辉煌成绩
      1．高血压从不治疗到治疗
      19世纪50年代以前，人们认为高血压是机体的代偿反应，是器官老化的必然反应，血压升高有助于保持脏器的血液灌注，不应进行积极降压治疗，此观点曾困惑了临床工作者数十年。19世纪50年{MOD}始，一系列临床试验不但使高血压治疗得到重视，且使治疗起始目标从200/120 mm Hg发展至收缩期高血压亦需治疗。1990年以来许多流行病学资料及大规模临床干预试验显示，血压从115/75 mm Hg开始，每升高20/10 mm Hg，心血管病危险增加一倍。降压治疗可有效降低高血压病人心、脑、肾等重要脏器损害及死亡的危险性。收缩压（SBP）每降低10~12 mm Hg和/或舒张压（DBP）每降低5~6 mm Hg，脑卒中风险减少38%，冠心病减少16%，总的主要心血管事件减少20%。同时研究显示对于老老年人降压治疗可降低脑卒中危险，从而奠定了积极控制血压的基本观念。
      2．降压治疗的益处主要来自于血压下降本身
      本次指南明确强调了高血压病人获益与血压降低程度密切相关，降压是关键。长期一直有关降压与降压外作用的争论可宣告停止。降压与降压外作用对心血管结局的影响为9:1，降压外作用被降压的益处所掩盖。
      3．个体化选择降压药
      虽然降压是硬道理，五大类降压药（CCB：钙抗剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制；ARB：血管紧张素II受体抗剂；β-B：β受体阻滞剂；D：利尿剂），其单药或联合治疗适于抗高血压的初始和维持治疗。然而，该指南也提出，仍有证据表明一些药物与其他药物相比，在许多情况下更倾向于作为初始治疗或联合治疗的一部分。降压治疗试验荟萃分析（BPLTTC）发现对于主要心血管事件，若血压下降相似，不同降压治疗间无显著性差异，但对于预防脑卒中：CCB>D>ACEI，对于预防冠心病，β-B 、ACEI似乎优于CCB、D，说明不同降压药对不同脏器有不同的保护作用。即使是同一类降压药，因药物结构、药物半衰期及对血管亲和力的不同，对同一脏器的影响也不完全一致，如2005年《欧洲慢性心力衰竭诊疗指南》强调，对合并高血压的慢性心力衰竭患者应避免使用CCB，尤其是非二氢吡啶类CCB。对应用D、β-B、ACEI/ARB降压疗效不佳者如果必须使用CCB时，推荐使用有循证医学证据的非洛地平缓释片及氨氯地平。CCB作为唯一没有绝对禁忌证及推荐配伍最多的降压药物，在高血压治疗中上升到了一个新的高度。牢牢地确定了其在心血管疾病防止中的重要地位，尤其是对人口老龄化、脑卒中高发的我国。FEVER研究显示在接受小剂量双克（12.5 mg/d）的中国高血压患者中，加用非洛地平（5 mg/d）可进一步降低SBP/DBP 4/2 mm Hg，并且明显降低脑卒中（-27%），心血管事件（-27%），心脏病事件（-34%），所有原因死亡（-31%），心血管死亡（-17%）。表明对于我国中高危高血压患者，微小的血压差异也可降低心血管终点事件。
      4．优化联合方案
      单药治疗只能使<50%高血压病人血压达标，约2/3高血压病人需联合治疗。如何优化治疗方案？可将五大类降压药分二大阵营，一为抑制交感神经及RAS系统：ACEI、ARB和β-B；另一为血管扩张剂和利尿：CCB、D。二个阵营之间的联合均为合理方案，如CCB+ACEI/ARB、CCB+β-B、ACE/ARB+D，β-B +D不宜用于治疗治疗代谢综合征（MS）或合并糖代谢异常的高血压病人，但对心律较快（>75次/分）的MS 或DM患者，应推荐使用高选择性β-B。 HOT研究的治疗方案为高血压治疗策略和联合治疗提供了一个很好的模式，当一种降压药未能使血压达标时，不宜片面加大该药物剂量，应加用另一种药物如非洛地平5 mg+倍他乐克25 mg Bid/ACEI。
      5．强化降压目标
      对于普通高血压患者，应将血压降至140/90 mm Hg以下，如患者能够耐受，还可降至更低。糖尿病或伴有其它相关疾病（卒中、心肌梗死、肾病）者目标血压应<130/80 mm Hg，合并心力衰竭者，血压应<120/80 mm Hg。
      6．树立以高血压为突破口的综合防止策略
      虽然高血压与心脑血管病关系密切，尤其与脑卒中更为密切，但尽管早期控制血压，高血压病人发生冠心病的危险仍比年龄配对的正常血压人高2倍，发生脑卒中危险高3倍。因此，对高危人群，需降压+调脂+降糖+ASA（POLYPILL）一起上，综合控制各种危险因素，才能最大程度地使心血管病人受益。
      7．高血压防止线大大前移
      高血压治疗要遵循积极、个体、联合、综合的治疗策略，还应将高血压防止线大大前移，这是高血压防止最突出成绩之一。当高血压发展到靶器官明显损害或合并相关临床病症（疾病中下游或下游），血管及脏器的病变不可逆转，降压治疗的益处明显缩小。当高血压处于合并一些危险因素或亚临床病变（疾病上游或中上游）时，积极降压可逆转这些亚临床病变，避免发展到临床病变，以免“老大徒悲伤”。（见图1）

     危险因子→     亚临床病变   →    靶器官损害   → 　临床病变
     年龄         血管内皮功能↓          左室肥厚       脑卒中
      HT                 PWV↑ ABI↓            IMT↑                     冠心病
     DM                  C1 ,C2 ↓                颈动脉斑块       心梗、心衰
   血脂异常         PP ↑                   蛋白尿           糖尿病肾病
     肥胖         左室松弛延缓      血清肌酐轻度↑      肾功能不全
   缺少运动       微量白蛋白尿                        视网膜出血,渗出
    吸烟          视网膜病变                          周围血管闭塞
    上游             中上游           中下游                 下游

图1 以高血压为突破口,将心血管防止线大大前移

      二.面临的挑战
      1.高血压前期：那些高血压前期人群需药物治疗（Who）、何时起动药物治疗（When）、哪一类降压药较好（Which）、血压降至多少（What）,降压治疗能否改善心脑血管病预后，降低高血压发生危险（Whether）等,目前仍不清楚。我国正在进行的十一五攻关项目（CHIEF）的子课题将对这些问题进行系统前瞻性研究。
      2.ARB和ACEI预防脑卒中和冠心病是否一致？现有一些资料显示ACEI可改善冠心病患者的预后，ARB则无此作用。ARB可使AngⅡ上升，作用于AngⅡ型受体，对脑组织有保护作用，预防脑卒中优于ACEI。即将揭晓的ONTARGET和PROFESS将提供这方面的答案。ONTARGET研究是第一次头对头比较ARB、ACEI及ARB+ACEI对高危高血压病人预后的影响。结果将在今年3月底ACC会上公布。
      3.ARB/ACEI真能减少新发糖尿病？ TRANSCEND研究对不能耐受ACEI治疗的高危高血压病人随机接受替米沙坦和安慰剂治疗，观察冠心病及DM发生情况。
      4.老老年人降压治疗能否降低冠心病发病危险？ 已经证明降压治疗可降低老老年高血压病人脑卒中危险，但是否能降低冠心病危险仍缺乏证据。HYVET研究观察≥80岁，160≤SBP<200 mm Hg的老老年，一组用吲哒帕胺±培哚普利治疗，另一组予以安慰剂组，随访5年，观察心血管病事件发生。
      5.联合降压方案的比较，好中选优。ASCOT研究已证明CCB+ACEI优于β-B+D。CHIEF研究对CCB+ARB和CCB+D进行比较，ACCOMPLISH则比较CCB+ACEI和ACEI+D对高血压病人心血管终点事件的影响。
      6.降压治疗阻止病情发展和逆转靶器官损害的策略还处于研究阶段，如ONTARGET子研究，i-preserre，ACTIVE等。
      7.降压、调脂、抗血小板聚集等联合治疗方案须有更有力的证据。
      8.新降压方法的开发方兴未艾。如降压疫苗，目前认为AngⅡ疫苗是安全有效的。应用Rheos压力反射治疗难治性高血压（RH）等。
      9.关注降压质量，改善预后：如恢复24 h血压节律、减少血压变异、抑制血压晨峰现象，降低中心动脉压，高血管选择性药物的应用等。
      综上所述，经过百年的努力，人类已经战胜了许多高血压挑战，铸就如今的辉煌，但仍面临许多新的挑战，新的问题。任重而道远。

孙*泰

欣赏了。