求助！

k****f

因门诊病人拒绝留图，所以只好自绘了该患的心电图示意草图，望请各位高人指点该图诊断！（该患在外院检查经对比同本图如出一辙，外院诊为2度1AVB合并频发室早，但本人疑问的就是本图P-QRS脱漏完全被期前收缩所掩盖，虽有P-QRS的渐进延长，但足以诊断2度1吗？还有就是期前收缩和正常窦性激动的QRS形态似乎变化不大，不象典型的宽大畸形的室早，而且期前收缩前的T波〈请注意画圈部分〉较正常T波形态是有改变的，能否考虑房早伴差传呢？还是就是室早？）本例个人疑问：1.此图能否诊断2度1？      2.期前收缩是室早还是房早伴差传？  3.为什么？（请个位高人不吝赐教，在下悉心学习，拜谢！）

S****n

我的意见是：二度I型房室传导阻滞，房性早搏伴室内差异传导。解释如图所示。

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y****f

同意山羊老大意见.现在问题是早搏前是否有P藏在T波中,这么规律,有的话要考虑折返引起.

k****f

各位老师尤其是山羊老师说的也正是我的疑问，如果T中没有埋藏P，那为什么T会比正常的T变形这么明显，如果有的话，结合期前收缩较正常QRS变异不是很大，明显就是房早伴差传了，那外院又何以诊断频发室早呢？（补充一句：该患V1导联期前收缩的QRS呈顿挫小切迹的左兔耳型，且有明显的继发ST-T改变，但其余各导联期前收缩QRS形态均如上图所示，会不会正是因为这点给外院的诊断造成了假象，还是根本就是在下判断错误呢？）另外：请各位老师，尤其是山羊老师指教，对于此类期前收缩完全掩盖了P-QRS脱漏，仅表现为P-QRS渐进延长的2度1，其诊断依据是什么？拜请赐教！

S****n

1、该图在外院何以诊断频发室早呢？-----------外院诊断室早主要是没有认真分析长间歇内的T波形态改变。做心电图也好，做其它检查与治疗也好，必需细致认真。稍为疏忽就会误诊误治。这是值得大家重视的。这个图如果你画的基本准确的话，这个埋有房早P波的T波的起始部分与前一个T波无明显差别，但终末部分，即T波降支根部明显不同。前者T波与T-P段交角锐利，后者局部钝唑，而且每个都如此，所以不会是伪差，而是埋有P波。其P波比正常提前，并且很有规律，所以考虑房早，而不是窦P波。
2、该患V1导联期前收缩的QRS呈顿挫小切迹的左兔耳型，且有明显的继发ST-T改变，但其余各导联期前收缩QRS形态均如上图所示，会不会正是因为这点给外院的诊断造成了假象，还是根本就是在下判断错误呢？-------------也可能是原因之一。现在宽QRS心动过速鉴别诊断中V1的QRS呈左兔耳型就考虑室速是不全面的。此外，差传同样可以是R波为主时ST段压低，T波倒置。差传的QRS形态改变实际上与束支阻滞的心电图改变原理是一样的。
3、对于此类期前收缩完全掩盖了P-QRS脱漏，仅表现为P-QRS渐进延长的2度1，其诊断依据是什么？何为房早终止的文氏AVB？其特点和机制是什么？-----------注意该图诊断二度I型并不是单看房早，其第二个P-R就比第一个明显延长了。再就是期前收缩完全掩盖了P-QRS脱漏是考虑到该房早提前程度与相对缓慢的心律，应该是插入性的房早，现在不但不是插入性房早，其后全都是过代尝，且回转的P-QRS也是正常下传的，说明如果没有该房早，这里该出现的窦P肯定是不会下传的。即使没有房早，也没有P波脱漏，下一个P-R也应该是比第二个延长的，P-R逐渐延长，反复有规律性的出现，也是文氏型一度AVB，也叫文氏型房室传导阻滞。
        我的以上解释供参考。因为这样的问题目前还没有标准答案。

[ 本帖最后由 Shanyangchen 于 2008-3-14 09:31 编辑 ]

k****f

那再请问山羊老师，我是不是可以这样理解您的解释呢：就是本例的过代偿是房早后生理代偿和窦P未能下传所引起的脱漏间歇的叠加效应呢？再次拜谢！

S****n

可以这样考虑。可能还有窦房折返（过代尝的成因之一）。