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孙*铎

小柴胡汤加减的临床应用
作者：杨茂敬 刘桂芹
作者单位：252200山东省东阿县中医院 252216东阿县黄屯卫生院
《中国社区医师》2008年2月10卷4期 社区用药指导

【关键词】 小柴胡汤
　 　小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成；主治：少阳发热，口苦，咽干，目眩，耳聋，脉弦；太阳、阳明二经发热 不退，寒热往来。少阳主半表半里，凡病邪从外来的须外出，方中柴胡和解少阳；半夏启阴气上升，阴阳相济，有除病邪之力量；少阳病为火病，故用黄芩以解火 邪；甘草、人参、大枣健脾气，使病邪由内达外；生姜发散宣通，合而为使病邪由内达外的方剂。临床加减应用范围较广，现就近年临床应用总结如下。
      
　　脑积水：脑积液的产生、循行和吸收，是处于动态平衡之中，如产生过多，循行途径受阻或吸收过少时，均可发生脑积水。临床上，可见有头胀、眩晕、恶心呕吐、站立不稳等。治疗时，用上方加茯苓取其降及淡渗利水的作用，因气行则水行，故获效。
      
　　高血压病：本病是一种常见病，以动脉压增高为主要临床表现。祖国医学所载的肝阳、肝风、中风等证，包括了本病及其并发症等一系列症状。临床上，本方用 于以收缩压升高为主的高血压。在治疗时，方中再加入茯苓以降之。本病虽属肝病，但由于肝胆相表里，胆为肝用，而收缩压高者用少阳之主方治之。
      
　　偏头痛：本病属风邪为患。头侧部是少阳经脉循行部位，偏头痛为风邪伤及少阳经脉。其表现为发作性偏头痛，一般病程较短者可用本方。治疗时，可去人参加桂枝。因风邪在早期宜散不宜补，故去人参之补，加桂枝之散。
      
　　眼疾：祖国医学治眼疾虽有“八廓五轮”之分，但眼外角为少阳经脉所起之处。其病有属外邪与内伤之分，如症见外眼角红肿，是为风邪中少阳经脉，因风为阳 邪，阳热盛故红肿。治疗时，于本方中去人参加桂枝，去大枣加生牡蛎。阳盛则阴不足，故加生牡蛎以益阴；去大枣之甘缓，以防风邪留恋。
      
　　面神经麻痹：本病是一种非化脓性炎症，但其病因还不完全清楚，部分病人只是在头面受冷风吹拂后发病。祖国医学认为，本病属风邪为患。若其人素体血虚， 以致在表之络脉空虚，则凤邪乘虚侵袭。风中络脉，导致局部络脉阻塞不通，形成麻痹。症见口眼歪斜，偏左或偏右。其偏右者病在左，偏左者病在右。前人治疗本 病有偏左偏右之分，我们在临床上不论其左右，而以患部经脉循行的不同分别论治。因左右经脉相同，故不分左右。治疗时，若在病之初期见有面侧部麻痹，则用本 方去人参加桂枝，再加葛根以疏通经络。
      
　　面侧部肌肉抽搐：本病也是风邪为患，其症是频繁而间歇性抽搐。因属少阳经脉循行部位，故仍以面神经麻痹治法治之。
      
　　急性中耳炎：本病为急性细菌性化脓性炎症，症见发烧、耳中疼痛、流脓等。祖国医学认为，是火邪为患。由于少阳主火，其经脉入出于耳，故仍从少阳论治。治疗时，于本方内加入生栀子，以增强清三焦火邪之力。
      
　　牙痛：牙痛，大多为风火之邪为患。阳明经脉入于上下齿中，故牙痛可以从阳明施治。但若齿痛牵引面侧部者，又宜从少阳主枢纽，可转邪外出。如症见牙痛兼有颊部肿胀发烧者，用本方去人参加桂枝以散风邪，取桂枝辛而散之意；再加葛根以疏通经络，经络通则风邪去而疼痛止。
      
　　经期齿龈肿痛：本病是血热上冲胃脉，局部之热与血结，郁而肿痛。症见月经期伴有齿龈肿胀疼痛。此时若从他经治疗，恐碍月经之流行，故借取“热入血室”之治法而用本方，其加减同以上牙痛用方。此法既不碍月经之流行，有可驱除病邪。因少阳主三焦，三焦之气畅通，其症自除。
      
　　经期抽风：经期抽风是因其人素体血虚，遇经期则更虚，以致血液不能濡养筋脉。筋脉失养，形成血虚生风，诸症丛生。症见痉挛抽风、角弓反张、颈项强痛， 频频发作，时作时止，脉滑无力。因时值月经期，故仍借用“热入血室”之治法。治疗时，可用本方去半夏之燥，而加入花粉之润以生津；去黄芩之苦寒，而加芍药 以益阴；加重人参量以补虚，再加葛根以疏通经脉。筋脉得濡，其症自除。
      
　　经期感冒：本病属于祖国医学“热入血室”的范畴，是外邪乘虚而入。由于在经期，故不论风寒、风热之感冒，皆用本方以和解少阳。若腹痛者，去黄芩加白芍，其意同方解。
      
　　颈淋巴腺炎和颈淋巴结核初期：颈淋巴腺炎为一般细菌所引起的一种炎症反应，二者皆属祖国医学痰火之范畴。前者除淋巴结肿大外，多伴有发烧，疼痛多不明 显。由于颈侧部也属少阳经脉循行，故仍用本方治疗。治疗时于本方中去人参之补，加桂枝之散；去大枣之甘缓，合消瘰丸(元参、浙贝母、生牡蛎)以清热化痰、 软坚散结。
      
　　腮腺炎：本病分为化脓性腮腺炎和流行性腮腺炎，不论哪一种皆可用以上颈淋巴腺炎之方治疗，其理也同上。
      
　　咽痛：咽痛多属火邪，而少阳属火又属三焦，咽位于上焦。若咽痛伴有寒热往来等症，是少阳病之特征，可从少阳论治。治疗时，于本方中去人参加桂枝，加重 甘草量再加桔梗。本方是清少阳之火邪。加桂枝者，取半夏散之意；加桔梗和加重甘草用量，是取甘桔汤之意。二方皆为治咽痛之主方。
      
　　胸闷痛：本病系胸阳痹而不通，胸部位于上焦。症见胸闷疼痛，伴有寒热往来等症。治疗时，于本方内去人参、半夏、加栝蒌、薤白，取《金匮要略》治胸痹的栝蒌薤白白酒汤之意。开胸结，温通阳气，使结者开、痹者通，则诸症自愈。
      
　　乳腺炎：乳腺炎多发于初产妇，常因乳汁不通，以致瘀结而引起继发性感染之炎症。症见局部发热、疼痛难忍等。**为肝经循行之部位，肝胆相表里，伴有发 热为表证，故从肝经之表的少阳经论治。治疗时，本方去人参加桂枝以解表邪，加全栝蒌以散结，加黄连以清热，取《伤寒论》小陷胸汤的高者陷之之意。
      
　　体会：小柴胡汤为和解之剂，主治少阳胆经半表半里之证，并有透邪清里、调和营卫的作用；胆为六经之枢，无论外感内伤，皆可取其使病邪向外转输的作用。临床辨证论治，灵活加减，有的放矢，应用范围较广，并取得一定疗效。

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孙*铎

小柴胡汤
总结：半表半里

编号：001

组成：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣

主治：1.治伤寒中风少阳证，往来寒热，胸胁痞满，默默不欲食，心烦喜呕。

2.或腹中痛，或?下痛，或渴，或欬，或利，或悸，小便不利，或不渴，口苦耳聋，脉弦，或汗后余热不解。

3.及春月时嗽，疟发寒热。妇人伤寒，热入血室。

4.亦治伤寒五、六日，头出汗，微恶寒，手足冷，心下满，不欲食，大便?，脉细者，为阳微结。

加减：(1)呕逆加生姜、陈皮。

(2)烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌。

(3)渴者去半夏，加花粉。

(4)若不渴，外有微热，去人参，加桂枝，覆取微汗。

(5)?嗽去参、枣、生姜，加五味子、干姜。

(6)虚烦加竹叶、粳米。

(7)齿燥无津加石膏。

(8)痰多加栝蒌、贝母。

(9)腹痛去黄芩，加芍药。

(10)?下痞?，去大枣、加牡蛎。

(11)?下痛，加青皮、芍药。

(12)心下悸，小便不利，去黄芩，加茯苓。

(13)本经头痛加川芎。

(14)发黄加茵陈。

归经：足少阳药

方义：(1)胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，不可汗吐下，法宜和解。

邪入本经，乃由表而将至里，当彻热发表，迎而夺之，勿令传太阴。

(2)柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为君。黄芩苦寒。以养阴退热为臣。

半夏辛温，能健脾和胃，以散逆气而止呕。人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表，则营卫争。故用姜、枣之辛甘，以和营卫为使也。

变化方：(1)本方以前胡代柴胡，名小前胡汤(崔氏)，治同。

(2)本方加陈皮、芍药，名柴胡双解散，治同。

(3)本方加芒硝，名柴胡加芒硝汤。

(4)本方加桂枝，名柴胡加桂枝汤，治伤寒六、七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结。外证未去者。

(5)本方除黄芩、甘草，加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄，名柴胡加龙骨牡蛎汤，治伤寒八、九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，身重不可转侧。

(6)本方去半夏、人参、姜、枣，加桂枝、干姜，花粉、牡蛎，名柴胡桂枝干姜汤，治伤寒汗下后，胸?满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。亦治疟发寒多热少，或但寒不热。

(7)本方去半夏，加花粉，名柴胡去半夏加栝蒌根汤，治往来寒热而渴，及劳疟。

(8)本方去柴胡、黄芩，加厚朴，名厚朴生姜半夏甘草人参汤，治发汗后腹胀满者。

(9)本方除半夏，加当归、白芍、大黄，名柴胡饮子，治肌热蒸热积热，汗后余热，脉洪实弦数。亦治疟疾。

(10)本方加羌活、防风，名柴胡羌活汤，治瘟疫少阳证。

(11)本方加桔梗，名柴胡桔梗汤，治春嗽。

(12)本方合平胃散，名柴平汤，治湿疟身痛，身重。

(13)本方加青黛、姜汁糊丸，名清镇丸，治呕吐脉弦头痛及热嗽。

(14)本方一分，加四物二分，名柴胡四物汤，治妇人日久虚劳，微有寒热。

(15)本方与四物各半，名调经汤。

【方解】少阳经病证表现为三焦经以及胆经的病证。少阳病证，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不适宜，只有采用和解方法。本方中柴胡透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；法夏和胃降逆；人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪；生姜、大枣和胃气，生津。使用以上方剂后，可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。

来源：仲景

补充<伤寒论>中同名药方:
【来源】《伤寒论》。
【组成】柴胡12克 黄芩9克 人参6克 半夏(洗)9克 甘草(炙)5克 生姜(切)9克 大枣(擘)4枚
【用法】上药七味，以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，分两次温服。
【功用】和解少阳。
【主治】伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩；妇人伤寒，热入血室；疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。
【加减】若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实1枚；若渴，去半夏，人参加至9克，栝楼根12克；若腹中痛者，去黄芩，加芍药9克；若胁下痞梗，去大枣，加牡蛎12克；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓12克；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝6克，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子5克，干姜5克。
【方论】方中柴胡清透少阳半表之邪，从外而解为君；黄芩清泄少阳半里之热为臣；人参、甘草益气扶正，半夏降逆和中为佐；生姜助半夏和胃，大枣助参、草益气，姜、枣合用，又可调和营卫为使。诸药合用，共奏和解少阳之功。

孙*铎

小柴胡汤始载于张仲景所著的《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣所组成。方中柴胡散邪透表，使半表之邪得以外宣；黄芩清除里热，使半里之邪得以内彻；半夏、人参、甘草、大枣、生姜补中和胃，以杜内传太阴之路。斯方遣药精当，配伍有度，虽治在肝胆，但又旁顾脾胃，可使枢机畅利，脾胃安和，三焦疏达，内外宣通，则半表半里之邪得解，诚为少阳枢机之剂，和解表里之良方。本方在《伤寒论》中运用广泛，现略述如此。

1．主治范围

(1)少阳证 少阳居太阳、阳明之间，位于半表半里，故少阳证又称半表半里证。其主要表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩。病机为枢机不利，胆火内郁。若“发汗则谵语”，“吐下则悸而惊”，变证丛生，用之宜慎。治宜和解少阳，祛邪扶正，小柴胡汤主之。

(2)误治后柴胡证不罢 “凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。此乃柴胡证误下，而柴胡证仍在者，复与小柴胡汤，“不为逆”。因误下，正气受挫，抗病乏力，服小柴胡汤后，正气得助，奋起拒邪恶，故得战汗而解。“蒸蒸而振，作战汗也”(《伤寒论条辨》。战汗乃正气来复，邪正剧烈交争，正胜邪却之佳兆。若误治后柴胡证罢，则不可妄投小柴胡汤，当审其脉证，知犯何逆，以法治之。

(3)诸经同病，病势偏于少阳 如“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”。此二条为少阳与阳明同病，其证重在少阳，故治从少阳。用小柴胡汤调和三焦之气，“使上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”。又如“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胸胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。此乃三阳合病，治从少阳。使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪因而得解。可见，小柴胡汤为少阳证之主方，实非少阳证之专方。清代医家陈修园对此作了精辟的论述，谓：“小柴胡汤是太阳病之转枢方，阳明入阴经当藉枢转达而出者亦用之。少阳之枢，谓为少阳之方无有不可，若谓为少阳病之专方则断断乎其不可有”，深得肯綮，耐人寻味。

(4)阳微结 阳微结指阳热郁结在里而程度不重。[根据相关法规进行屏蔽]洛解释说：“阳微结者，阳邪微结，未尽散也”。如“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬者，脉细，此为阳微结。必有表，复有里也”。 《医宗金鉴》指出，“此半在里半在外也”，“故取小柴胡提出其邪于表里之半”。若服汤后表解里未和者，可微通大便，使之“得屎而解”。

(5)热入血室 热入血室系妇人感受风寒邪气后，邪气化热内陷血室所形成的病证。如“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室”。其治“无犯胃气及上二焦”，可用小柴胡汤和解枢机，使枢机得利，血室之热可随之而散。又因其热入血室，“其血必结”，故方中可酌加牛膝、桃仁活血化瘀之品，若配合**，则疗效更捷。

(6)有柴胡证，不必悉具《伤寒论》中指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。如“呕而发热者，小柴胡汤主之”，即是其例。需要指出的是，“但见一证便是”，并非只见柴胡证中的一个症状就可以用小柴胡汤。如100条为太阴兼表证，误下之后出现了一系列变证，此时虽见“胁下满痛”，亦不可轻试小柴胡汤。以其里虚较甚，柴胡虽为和解之剂，但方中黄芩不免苦寒，药后必致中寒愈甚，“后必下重”，故曰“柴胡不中与也”。先师论述如此详尽，以示人灵活变通，不可拘泥刻板。

2．加减运用

(1)兼太阳病 如“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未除者，柴胡桂枝汤主之”。此乃“太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也” (《医宗金鉴》)。从“二微”可见，太、少二阳之病轻，故取柴胡桂枝之半，以双解二经之邪。“若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈”。此为表邪未罢，故去人参之壅补，加桂枝以解其外，使之微微汗出，邪随汗出而解。

(2)兼阳明病 如治少阳兼里实之大柴胡汤和柴胡加芒硝汤。前者主治“热结在里”而正未伤者；后者主治燥屎虽甚，但“医以丸药下之”，正气已伤者。故均治以和解少阳，兼通里实，用小柴胡汤增损化裁。前方去参、草之补，加大黄、枳实以攻下热结；后方保留参、草以补虚扶正，另加芒硝以软坚泻下。二者主治相似，但攻补缓急有别。

(3)兼水饮内停 如“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁下满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内停证。因其水饮内停，故去人参之壅补；因其不呕，故去半夏之苦降。方中柴胡、黄芩和解少阳；栝蒌根、牡蛎生津软坚；桂枝、干姜、炙草振奋中阳，温化寒饮。“若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”。此为水饮蓄而不行，因水得冷则停，得淡则利，故去黄芩之寒凝，加茯苓之渗利。

(4)兼烦惊谵语 如“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。此为伤寒误下，邪热内陷，弥漫全身，以致表里俱病，虚实互见，是一种以枢机不利，心神被扰为中心病机之病证。“是证者，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药” (《医宗金鉴》)。方以小柴胡汤扶正祛邪，转少阳之枢。加桂枝通阳和表，大黄泻热清里，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神止惊，云苓利小便以蠲饮宁心。“斯以错杂之药，而治错杂之病也”(《医宗金鉴》)。

(5)兼胸中烦 “若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚”。胸中烦为痰热蕴结于胸中，加瓜蒌实以清热化痰开结。热聚而不得以甘补，不逆则不必以辛散，故去人参、半夏之属。

(6)兼口渴 “若渴，去半夏，加人参合前四两半，加瓜蒌根四两”。渴为热伤气津之故。半夏温燥故去之，重用人参、瓜蒌根以滋气津之不足。

(7)兼胁下痞硬 “若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两”。胁下痞硬，为邪聚少阳坚而有形。大枣甘能生满，故去之。加牡蛎之咸寒以软坚散结。王好古说：“牡蛎以柴胡引之，能去胁下痞也”。

(8)兼腹痛 “若腹中痛，去黄芩加芍药三两”。腹痛为肝木乘脾所致。去黄芩之苦寒以安土，加芍药之甘柔以缓急。

(9)兼咳 “若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”。咳为肺寒气逆所致，故去参、枣之补，加五味子敛肺止咳，干姜易生姜以温肺散寒。“虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也”(《医宗金鉴》)。

孙*铎

笔者运用小柴胡汤治疗虚人感冒、慢性胃炎、失眠、慢性胆囊炎、胆囊切除术后发热与肾结石碎石后发热等六则验案，并阐述了小柴胡汤的作用机理及但见一症便是、不必悉具的运用原则，现报告如下。


    1 验案六则


    1.1 虚人感冒 ，女，68岁，于1998年2月25日就诊。患者素易感冒，2天前因受凉后感头痛、头昏，周身酸楚，一阵发冷一阵发热，稍感胸闷口苦，纳尚可，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。证属外感风寒，拟荆防败毒散以发汗解表，祛风止痛。服药3剂，患者头身疼痛有所减轻，但仍见寒热阵作，且纳食减退，苔薄白，脉弦细。考虑其体虚之人，卫外不固，外邪侵袭，可直达腠理。腠理者，少阳之分也。故仿仲景和解少阳法，小柴胡汤主之，柴胡12g，半夏10g，黄芩10g，党参10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，羌活10g。服药3剂，诸症解除。


    1.2 慢性胃炎 患者，女，62岁，2002年4月16日就诊，患者素有慢性胃炎。近1周来因受凉而感胸脘痞满不适，呃气较频，恶心欲吐，口苦纳呆，头昏，神疲乏力，舌淡红，苔薄，脉弦细。前医已予香砂六君汤加减治疗，症状无明显减轻。因《伤寒论》少阳证条文:“……胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……”，则突然醒悟，此乃小柴胡汤证也。即予小柴胡汤加减以调畅气机，和胃降逆，柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，党参12g，陈皮10g，炙甘草6g，生姜4片，大枣6枚，苏叶6g。服药6剂后，诸症全消。遂改六君汤加减以巩固疗效。


    1.3 慢性胆囊炎 患者，女，65岁，于2001年10月15日就诊。患者素有慢性胆囊炎病史。近4天来感右胁胀痛不适，胸中烦热，口干口苦，纳差，大便通畅，尿黄，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。证属肝胆气郁化火，予小柴胡汤加减。柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，川楝子10g，郁金10g，茵陈10g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片。服药3剂后，症状明显减轻，继服4剂，诸症悉除。


    1.4 失眠 患者，女，42岁，于1997年10月25日就诊。患者近2年多来反复失眠。近1月来因工作不顺心而再发。每晚约睡3～4h，入睡困难或睡后易醒，心胸烦闷，头昏神疲，口干口苦，纳差，尿黄，舌淡红，苔薄黄，脉细。证属肝郁化火，扰乱心神，拟小柴胡汤加减以疏肝解郁，泻火安神。柴胡10g，白芍15g，黄芩12g，茯苓12g，合欢皮15g，夜交藤15g，半夏10g，党参12g，郁金10g，栀仁10g，炙甘草6g。服药10剂后，患者能安静入睡，余症亦缓解。


    1.5 肾结石碎石术后发热 患者，女，39岁，1989年10月5日以“右肾多发性结石”收住院。入院后予八正散加减清热泻火，利尿通淋，配合西药消炎治疗。3天后予以体外震波碎石术。术后第3天因受凉后出现恶寒、发热、头痛、纳差、恶心欲呕，经中西医治疗后头痛、恶心等症状消失，但仍有低热（38℃以下）。且于第7天再次碎石后体温上升至39.4℃，右肾区叩痛明显，自觉寒战发热，口干口苦，尿黄，舌红，苔黄厚，脉数，以小柴胡汤加减清热泻火利湿。柴胡12g，黄芩12g，半夏10g，金银花15g，蒲公英20g，车前子12g，金钱草20g，栀仁12g，石韦12g，甘草3g，配合氨苄青霉素静脉点滴，3天后体温恢复正常。


    1.6 胆囊切除术后发热 患者，男，46岁，于1997年3月31日因“肝硬化，脾大及胆囊结石”而住外科治疗。于4月9日行“脾切除及胆囊切除术”。术后第3天出现发热。西医予以抗炎、退热、支持等治疗，发热不退，且体温逐渐上升（39.5℃）。于术后第6天邀中医会诊，协助治疗。刻诊:口干口苦，纳差，大便尚可，尿黄，舌淡红，苔黄厚，脉弦数。查体温38.7℃，巩膜轻度黄染。脉证合参，证属肝胆湿热，予以小柴胡汤加减疏肝利胆，清热利湿。柴胡10g，黄芩12g，川楝子10g，赤芍12g，茵陈12g，半夏10g，党参10g，连翘12g，甘草6g，栀仁10g。服药3剂后，体温降至正常，但仍感头昏头痛，守上方去半夏，加夏枯草12g，川芎10g，继服5剂，诸症悉除。


    2 运用体会


     小柴胡汤的作用机理《伤寒论》第98条:“伤寒五六日，中风，往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”可知小柴胡汤主治少阳病证。方中柴胡气质轻清，苦味最薄，能疏少阳之郁滞。黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹蕴热，以除烦满。柴芩合用能解半表半里之邪。生姜、半夏调理胃气，降逆止呕。甘草、大枣、人参益气和中，扶正祛邪。本方寒热并用，攻补兼施，有疏利三焦、通达上下、宣通内外、和畅气机的作用。笔者用此方加减治疗虚人感冒、慢性胃炎、慢性胆囊炎等病症取得了良好的效果。但见一症便是，不必悉具《伤寒论》是我国第一部理法方药比较完善、理论联系实际的古代重要医学著作。其理法为历代医家所遵循，其方药为古今临床所习用，而其中应用最为广泛的就是小柴胡汤了。有人 ［1，2］ 用它加减治疗咳嗽、腹泻、水肿、黄疸等病证均取得了良好的效果。正如《伤寒论》原文103条所述:“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”。说明少阳病，只须见到一部分主证，即可使用小柴胡汤，不必主症俱备，然后用之。临床验证，确是如此。

孙*铎

小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒，黄芩味苦寒。《内经》曰：热淫于内，以苦发之，邪在半表半里，则半成热矣，热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主，故以柴胡为(君)，黄芩为(臣)，以成撤热发表之剂。人参味甘温，甘草甘平，邪气传里，则里气不治。甘以缓之，是以甘物为之助，故用人参、甘草为(佐)，以扶正气而复之也。半夏味辛微温。邪初入里，则里气逆。辛以散之，是以辛物为之助，故用半夏为(佐)，以顺逆气而散邪也。里气平正，则邪气不得深入，是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温，大枣味甘温。《内经》曰：辛甘发散为阳，表邪未已，迤逦内传，即未作实，宜当两解。其在外者，必以辛甘之物发散。故生姜大枣为(使)辅柴胡以和表。七物相合，两解之剂当矣。《伤寒明理论》

    ***许宏***

    柴胡味苦性寒，能入胆经，能退表里之热，祛三阳不退之邪热，用之为君。黄芩味苦性寒，能泄火气，退三阳之热，清心降火，用之为臣。人参、甘草、大枣三者性平，能和缓其中，辅正除邪，甘以缓之也；半夏，生姜之辛，能利能汗，通行表里之中，辛以散之也。故用之为佐为使，各有所能。且此七味之功能，至为感应，能解表里之邪，能通阳经之热，上通天庭，下彻地户，此非智谋之士，其孰能变化而通机乎?《金镜内台方议》

    ***方有执***

    柴胡，少阳之君药也。半夏辛温，佐柴胡而消胸胁满。黄芩苦寒，佐柴胡而主寒热往来，人参甘枣之甘温者，调中益胃，止烦呕之不时也。此小柴胡之一汤，所以为少阳之和剂与。然小柴胡汤者，出表入里，往来寒热之主治也。而热入血室者，乃下往上来之寒热，似不相同，亦以之为主治，何也?曰：出入上下虽不同，其主往来寒热之少阳则一也。邪属少阳，发表则无表可发，攻里则胃不可攻，取之于血室，则邪又结于胁下，肝胆同归一治，妇道必从于夫。故从少阳之小柴胡，为解厥阴之血室，乃主其夫妇之和，而潮热期之于必愈。《伤寒论条辨》

    ***不著撰人***

    论曰：伤风与寒，有里即不可攻表，有表即不可攻里，此定法也。少阳为半表里，故凡见少阳一证，即不可从太阳为治，而用小柴胡。盖柴胡能引清气而行阳道，又能引胃气上行而行春令，又能散诸经血结气聚，故凡邪之表里混杂者，俱籍之以提出少阳，俾循经次而出，所以仲景取用独多。而尤于伤寒中风五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食

孙*铎

冬天来临，外邪侵袭，外感发热、食欲不振经常发生。在此，特别为大家介绍一名方。

　　小柴胡汤出自东汉末年张仲景著的《伤寒论》一书，是和解少阳的代表方剂，受到历代医家的重视。在日本，它更是一个用得最多，研究得最多的方剂。故有人称其为中医八大名方之一。

　　方药：柴胡12克，黄芩9克，人参6克，半夏9克，炙甘草5克，生姜9克，大枣4枚。

　　用法：汤剂：水煎2次，分2次温服；浓缩丸：每8丸相当于原生药3克，成人每次9克（24丸），每日2～3次。儿童酌减。

　　功效：和解少阳，疏肝和胃。

　　主治：伤寒少阳证。症见寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食，心烦欲呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。

　　方中柴胡味苦、辛，微寒，有辛散苦降，疏肝解郁功效；黄芩味苦，性寒，善于清少阳相火。两者配合，一散一清，更有清热透邪，调畅少阳气机之效。半夏、生姜性味辛温，能和胃，降逆止呕，消痞散结；人参、甘草、大枣可益气和中，扶正礻去邪。七药配伍严密，相辅相成，寒热并用，辛开苦降，补泻兼施，既能清解少阳邪热，又能调畅气机升降出入。

　　已故著名中医学家刘渡舟教授曾说：“小柴胡汤善开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐。”它功效快捷，治法奇妙，虽然方中没有麻黄、桂枝，但仍能发汗；没有芒硝、大黄，但仍能通便，没有茯苓、白术却能利水，没有常山、草果，却能治疟。所以，刘教授称它“不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。”

　　现代药理研究表明，小柴胡汤具有解热、抗炎、抑菌、保肝、利胆、增强免疫力、镇静、镇痛、镇咳、抗过敏、调节胃肠功能、缓解和减轻化疗药物的不良反应等作用。临床上，常用此方治疗外感病及多种内伤杂症。

　　小柴胡汤的临床应用范围日益扩大，但如何正确应用小柴胡汤，并不是件容易的事。有人统计27种中医药期刊对小柴胡汤的应用个案报道，共得病案143例，含中西医病症49种，包含内、妇、儿、五官、肿瘤等多科疾病，出现的临床症状有80多个。如食欲不振、口苦、呕吐、发热、恶寒、头晕、胸胁满痛、心烦头痛、咽干、脉弦、脉数、脉细、苔白、苔黄等等。

　　又有人对265例病案进行分析研究，发现应用小柴胡汤治疗的最常见症状，首先是各种外感发热；其次是消化道症状，如食欲不振，恶心，呕吐等；再次是胁部症状。就舌、脉而言，最常见的为薄白苔、薄黄苔、弦脉、弦细脉。

　　以上可见，小柴胡汤治疗的病症，主要以发热、消化道及情志方面的症状为主。发热主要以寒热往来为特点，此时因正邪相搏，且正气渐虚，不足以抗邪，尤其在外感病中；消化道及情志症状则反映出气机郁结，脾胃失和，三焦不畅，这在外感和内伤病中均有反应。掌握小柴胡汤证的基本病机和主要临床表现，对于临床正确应用小柴胡汤有重要指导意义。

　　《伤寒论》101条中曾说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。不过，历代医家对此有不同见解，认为不可据此而误用小柴胡汤。日本就曾出现因误用小柴胡汤而致死亡的事件。所以，任何一个好的方剂，都必须经辨证和辨病有机结合后，方可使用。

　　服用小柴胡汤时尤其要注意以下几点：（1）忌生冷辛辣食物。（2）上盛下虚，肝火盛者不宜用。（3）素体阴虚吐血，或有肝阳上亢的高血压患者不宜用。

孙*铎

小柴胡汤治喜呕证
文章来源：新中医 1999年第12期第31卷 医案医话     文章作者：张远坤     发表时间：2004-08-08 15:38:00
关键字：  小柴胡汤
　　《伤寒论》中的小柴胡汤是治疗少阳病的主方。在少阳病“口苦，咽干，目眩”，“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等主症中，仲景曰：“但见一证便是，不必悉具”。笔者运用该方，就“喜呕”一证拓宽了小柴胡汤的使用，兹举验案如下。

　　1　肝炎呕吐

　　朱某，男，28岁，1988年5月14日诊。患急性黄疸型甲型肝炎，恶心呕吐3天。经西药治疗仍呕不止，遂要求服中药。诊见：患者以干呕为主，每小时6～7次，不思食，口苦心烦，面目色黄鲜明，腹不满，大便正常，小便黄，右胁隐痛，舌红、苔黄腻，脉弦。证属肝胆湿热，郁阻犯胃，治以清热化湿，和胃止呕，以小柴胡汤加减。处方：柴胡、黄芩、半夏、藿香、滑石各10 g，茵陈30 g，白豆蔻5 g，生姜3片，通草8 g。每天1剂，水煎服，2剂服完呕止能食，后治以健脾利湿疏肝渐愈。

　　2　妊娠呕吐

　　李某，女，28岁，1984年10月初诊。妊娠2月余，呕恶7天，日渐加剧，经中西药治疗无效转诊于余。诊见：患者神疲乏力，面色萎黄，呕恶频作，吐出少量苦水痰涎，不能进食，心烦，口苦，渴不欲饮，腹不满，舌红、苔薄黄，脉弦稍滑。证属胆火犯胃，胃失和降。治以和胃降逆。处方：柴胡、党参各7 g，黄芩、半夏各10 g，生姜4片，大枣3枚，甘草2 g，紫苏叶5 g，鲜竹茹适量。每天1剂，水煎服。服2剂呕恶减，可进少量米粥。守方加砂仁4 g，再进3剂，仅偶有恶心，继以香砂六君子汤加减而安。

　　3　胃炎呕吐

　　马某，女，31岁，1999年2月6日初诊。恶心呕吐14天，伴上腹部轻度灼痛。患者素有胃炎病史，此次病发正在外地打工，发热恶寒，身痛不适，经服西药热退，却增呕吐，继续治疗，呕恶有增无减，急返家中入住某院，经治5天后，病未见好转，求治于余。诊见：患者面色白，精神疲惫，少气懒言，呕恶。每隔5分钟发作1次，仅呕出少量痰涎，味酸，干呕为主，胃脘饥嘈，微有灼痛，心胸烦闷不思食，口苦，渴不欲冷饮，腹无胀满，大便软，小便黄，舌红、苔黄薄腻，脉弦细。病乃外感继发胃炎呕吐，又因旅途未能及时治疗，致胆火内郁犯胃，治以清胆和胃。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡6 g，黄芩8 g，半夏10 g，党参7 g，赭石30 g，甘草3 g，生姜3片，大枣3枚，煅瓦楞子、茯苓各12 g，白豆蔻4 g。每天1剂，水煎服。服1剂呕恶减，能进少量糜粥；再剂呕恶止，思食，心下仍微灼痛，守方去白豆蔻加白芍10 g，蒲公英15 g，又服3剂后，面色红润，思食，遂以四君子汤调理而愈。

　　按：从3案可见小柴胡汤所治呕吐，已逾少阳病范畴，紧扣“心烦喜呕”这一主症，临床运用得当可得心应手。值得探讨的是，仲景只言喜呕不言喜吐，有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕。邹润安曰：“吐为阴，呕为阳；吐有寒，呕有热；吐属虚，呕属实”，呕、吐有别，不可混同。《素问.至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，可见呕者多属火热。就病变而言，肝胆之邪最易犯胃，喜呕则提示胆火（热）犯胃，当为小柴胡汤证。据笔者观察，小柴胡汤“喜呕”以恶心、干呕为主，且较急迫频繁，并见心烦口苦，或有胃痛吐酸。盖胆为起病之始，胃为传病之所，胃无有形之邪，胆火犯胃无物可吐，故以干呕为主，火性急迫故呕亦频繁，胆火上炎故口苦心烦，犯胃则胃痛吐酸，呕可激发气火上乘，加重心烦，心烦不安又加重呕吐，喜呕与心烦并行，喜呕伤胃，干呕则耗津不甚，用小柴胡汤清胆益胃和中，与病机吻合，故收效亦著。

q****9

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护**者

至此一方可以治疗百病吗？:handshake

孙*铎

原帖由 护医使者 于 2008-2-24 16:12 发表

                               
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至此一方可以治疗百病吗？:handshake

哈哈，外行了吧，近代一名成名中医就靠此方，但我一时忘了叫什么名字了

m****i

崇铎兄弟是有心人啊!:handshake :handshake

北****生

用好一个方子,就足以成大家气候

诚*

好啊，我用此方治过胸闷痛，咽炎，头晕，感冒后期效果不错:handshake