下腰痛的运动疗法

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下腰痛的运动疗法

前言
下腰痛是我们生活中比较常见和多发的病症。正常人群中约70％～80％的人在其一生中患过腰痛。在美国，下腰痛仅次于上呼吸道感染而位居第二位，接受物理治疗的门诊患者中有25%是下腰痛患者。下腰痛不仅发病率高，而且对工时和医药费造成巨大浪费[1]。
现代康复治疗的介入极大地改善了这种状况，使相当一部分患者生活自理、重返社会。目前，大多数学者主张这类患者在康复治疗过程中首选运动疗法。它依据病情特点，利用体育手段使身体各种功能得到合理的、有效的锻炼，以提高和促进患者各种功能的恢复，加速疾病的痊愈[2]。
随着国内康复事业的兴起，国外各种腰背部体疗术逐渐传入国内，受到了运动医学科研机构越来越多的关注，并开始在康复学科普及应用。其中比较有代表性的有：以屈曲运动为主的Williams体操、Caillier体操等和以伸展运动为代表的Mckenzie体操、Pheasant体操等。
我国古代劳动人民在长期与疾病和衰老作斗争的实践过程中逐渐认识、创造和总结了许多传统健身运动疗法，古称导引按跷，是一种自我身心锻炼的养生方法。时至今日，八段锦、五禽戏、易筋经等传统导引术仍广为流传。祖国传统医学认为“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故猝然而患腰痛 [3] 。”所以传统导引术多从健腰壮肾的角度来预防和治疗腰痛。
本文即对运动疗法的意义，国内外流行的多种腰痛运动疗法作综合阐述与分析比较，为腰痛的预防和治疗提供锻炼方法。         

1 运动疗法的理论依据
1.1 脊柱稳定理论
脊柱稳定系统有三个子系统组成,①包括椎体、椎间小关节、椎间盘、韧带的被动骨骼肌肉系统；②由肌肉和肌腱组成的主动系统；③位于肌肉、肌腱和韧带中的各种张力传感器。这3个系统的功能相辅相成。为脊柱完成复杂、准确的运动提供保障，尤其是主动的骨骼肌肉系统在维持脊柱的稳定中起了非常重要的作用[2]。

1.2 研究证实
肌肉的萎缩，紧张与抑制，以及患者由于活动受限导致较长时间肌肉静力性负荷不足及运动缺乏，引起肌肉不同程度的废用性萎缩，从而使稳定系统发生病理改变，进一步引起腰椎不稳。慢性下腰痛患者的椎旁肌截面面积较正常缩小，日本学者角南昌三经过测定得出下腰痛患者的腹肌肌力大约是正常人肌力的67%；腰背肌力为正常人肌力的83%，且腹肌肌力下降更明显[2]。
由此可见下腰痛的力学改变是明确的，并在下腰痛的发生和发展中占据重要地位。积极主动的康复措施能增强下腰痛患者躯干肌肉的力量，耐力；改善关节活动范围；使患者习得最佳的动态和静止姿势，从而促进脊柱各稳定系统的完善，其中运动疗法是康复成功的关键[2]。

2 国外腰痛体疗术
2.1 Williams体操
1937年报道的Williams姿势体操是屈曲运动的典型代表。Williams认为，过度的腰椎前凸是引起腰痛的重要原因，通过屈肌强化，可以减轻腰椎前凸，从而达到治疗和预防腰痛的目的。基于这种考虑，Williams 体操以强化腹肌、臀大肌，并牵张腘绳肌为主要手段，力求达到以下目的：（1）使椎间孔和椎间关节间隙扩大，减轻对神经根的压迫；（2）使紧张的屈髋肌和腰背肌得到牵张，减轻腰椎前凸；（3）强化腹肌和臀肌，使腰椎前凸减轻；（4）缓解腰骶关节挛缩[4]。
Williams体操的简要示意(图1)[5]：
动作I是强化腰骶椎的屈肌群——腹肌群。
动作Ⅱ是强化髋伸肌——臀大肌。
动作Ⅲ是主动屈曲腰骶椎和被动伸展腰骶椎的伸肌群——腰背肌群，同时也伸展了挛缩的筋膜和腰骶部后方的韧带。
动作Ⅳ是屈曲腰骶椎．伸展腰背肌扣挛缩于屈曲位的下肢肌。
动作Ⅴ是伸展限制髋关节伸展的髂胫束和髂股韧带。
动作Ⅵ是训练腰骶椎的屈曲和使腰骶椎伸屈的两组肌群平横，强化股四头肌和使髋伸展的臀大肌。此动作是相当重要的，因为能根据情况灵活下蹲的人很少发生急性腰痛，也不易跌倒。
上述6种动作只要有可能每日应反复进行1～3遍，每种动作应进行10～40次，年轻人可作40次，年长者可减少。一般从5次开始。动作Ⅰ和Ⅵ最困难，宜与其他动作交替进行。
2.2 Caillier腰痛体操
Caillier体操是一种与Williams体操类似的屈曲运动体操，Caillier认为，不良姿势和腰椎前凸能引起肌力低下、软组织短缩导致腰痛。因此，Caillier体操特别重视强化躯干肌肉、牵张软组织、训练骨盆回旋等（图2）[4]。
仰卧位骨盆倾斜运动  患者仰卧位，髋关节与膝关节屈曲(Ⅰa)，腰部下塌与地面用力接触Ⅰb)，腰部用力保持与地面的接触，臀部抬起，在维持腰部用力牵拉状态下，完成骨盆倾斜(Ⅰc)。
腰椎伸张运动  患者仰卧位，双侧髋、膝关节屈曲向胸部靠拢，在骨盆旋转的同时，做腰椎伸张运动(Ⅱa、Ⅱb)。
跟腱伸张运动  患者取立位，双手扶墙，使躯干前后、上下移动，伸张跟腱。训练中注意足跟不得离开地面(Ⅲa、Ⅲb)[6]。  

2.3 McKenzie体操
2.3.1 腰痛的易患因素     
腰痛对80%的成年人有影响，发病时对患者的工作和生活都造成很大影响，且有易复发的特点。McKenzie认为腰痛的易患因素有如下两方面：(1) 不良坐姿：前屈坐位（图3）。使腰椎处于屈曲，腰椎后凸使椎间盘压力增大，腰椎后方韧带终点过度牵伸，所以不良坐姿不仅引起腰痛而且可以加重腰痛。（2）频繁的腰部屈曲：人每天都常常处于腰椎屈曲活动状态，而很少进行腰椎伸展活动。有统计表明，腰椎的屈曲频率可高达3000～5000次/d。天长日久，腰椎持续地处于最大屈曲状态而很少地处于最大伸展状态，引起腰痛[7]。
2.3.2 McKenzie诊疗技术的力学诊断、力学治疗
McKenzie把下腰痛分为3个综合征[8]。
（1）姿势异常综合征  疼痛仅因正常组织过久地在运动终点受牵位所致，无病理改变。患者多见于30岁以下、长期坐位工作、缺乏锻炼者。
治疗以矫正不良姿势为主。保持腰椎正常的生理曲度，坐姿、站姿要尽量将腰部挺直，并养成习惯（图4）。
（2）功能不良综合征  导致功能不良综合征的常见原因有两个。（1）腰椎过多处于不良的姿势，同时缺乏运动，导致某些结构短缩，使腰椎活动范围缩小。（2）创伤修复过程中纤维胶原瘢痕组织的挛缩，当活动到运动终点时，挛缩的组织受牵拉而引起疼痛。患者多见于30岁以上，长期处于不良姿势，并缺乏运动者。痛的产生为渐进性的，部位局限于脊柱中线附近，不会出现下肢牵涉涌。
治疗原则是矫正姿势和牵伸短缩组织，以恢复正常的腰部活动。向前功能不良患者用向前牵拉的方法（图5）。
（3）间盘移位综合征  疼痛由于椎间隙内在解剖学紊乱、间盘移位**伤害感受器所造成。可分为两种。
间盘向前移位综合征  因髓核向前或前侧方移位所致。由于纤维环前部有较强的前纵韧带覆盖，日常生活中过多的屈曲更多地作用于脊柱后部结构，故间盘前方移位综合征较少发生，见于孕妇或外伤。
治疗宜采用腰椎的仰卧位、坐位、站立位屈曲反复运动，主要方法有仰卧位抱膝，坐位分腿抓双踝，站立位前屈（图5）。
间盘向后移位综合征  因髓核向后或侧方移位所致，是最常见的类型。腰部中央或对称性与不对称性疼痛，可伴有臀部或大腿疼痛，脊柱可有变形。
治疗方法：患者俯卧位，如症状减轻，即用肘将身体撑起（图6Ⅰ），约 10min后，如症状缓解，双手于肩下将上半身推起（图6Ⅱ），骨盆以下的下半身仍贴于床面，使腰部获得最大程度的后伸，10次×1.5h，组间休息1min，还可以在后伸最大时仰头吐气和治疗师用手下压患者腰部来加强治疗效果。

2.4 Pheasant体操
用做伸展肌力强化运动，本文在于介绍为强化背肌肌力而进行的运动[9]。
（1）抬高尾骨运动，此动作类似Williams体操之Ⅱ；
（2）腹肌强化运动，此动作类似Williams体操之Ⅰ，但本法是使背部挺直须将上身抬高30cm左右高度才可以。要用手来支头部，抬起胸部；
（3）背肌肌力强化运动，此项头和肩必过度伸展，脊椎的伸展以双手相握的位置为支点上抬起；
（4）股四头肌训练，在于为保持良好的姿势进行的下肢肌力强化，推荐行股四头肌训练（图7）。

3 中国传统导引术
3.1 八段锦
八段锦是形成于宋元时期的由八种不同动作组成的一套医疗、康复体操，属于古代导引法的一种，是形体活动与呼吸运动相结合的健身法[10]。
第五式摇头摆尾去心火，可活动全身，舒筋活血，提高各器官、系统的功能，适于常人保健，病对肩、臀、腰有止痛作用。
第六式双手攀足固肾腰，可锻炼腰、背、胸、膝，能壮腰、养精固肾，有助于防止腰肌劳损等病。

3.2 五禽戏
由于五禽戏是模仿禽兽的动作进行锻炼，所以既要形似，又要神似，才能起到治病强身的作用[10]。
第一式虎寻食。其口诀为虎视眈眈，威严凶猛，目光炯炯，左顾右盼，扭腰提肩，寻食扑按。作用于华佗夹脊穴和督脉，可通督脉、祛风邪。用于坐骨神经痛、腰背痛，脊柱炎等。
第二使鹿长跑。其口诀为鹿性纯阳，伸筋奔跑，善运尾闾，坠肘沉肩，固肾斜探。作用于膀胱经，可益肾强腰，活跃盆腔的血液循环。用于腰痛、腰肌劳损等。
第四式熊撼运。其口诀为体笨力大，性情刚直深厚，攀援撼运，善于扛靠推按。作用于胆经、膀胱经，可健脾益胃。用于坐骨神经痛、腰腿痛等。

3.3 易筋经
相传是菩提达摩授予少林寺和尚的一种健身秘发，该法以佛门的禅定功夫为基础，强调安静而止息杂虑的重要性[11]。
其卧虎扑食式、打躬式、掉尾式，可疏通经脉、关节、气血、强身健体，治疗肩背腰腿疼痛（图13）。

4.分析比较
（1）屈曲运动与伸展运动的选择
对西方腰痛治疗体操进行分析，大致可分为伸展运动和屈曲运动两大类。Williams体操是屈曲运动的代表，并得到了Bartlink“腹腔内压论”的支持，通过屈肌强化，可以减轻腰椎前凸，从而达到治疗和预防腰痛的目的。McKenzie体操出现较晚，但发展迅速，以减少脊柱屈曲，恢复腰椎正常前凸位目的。腰椎过分前凸在肥胖、孕妇、常穿高跟鞋人群中出现；腰椎变直则多在经常坐着学习、办公人群出现。
屈曲与伸展运动的选择，可依据腰椎的屈度，也可根据实施者的个人感受。不少研究提示伸展运动McKenzie体操优于屈曲运动，屈曲运动训练应因人、适度，不可一概而论，对于严重的腰椎间盘突出症，过度腰椎屈曲运动，可使椎间盘内压升高，招致症状恶化[12]。
（2） McKenzie体操与Pheasant体操的选择
尽管McKenzie治疗是一种伸展运动体操,但是由于其伸展运动是由上肢支撑完成，所以其对背伸肌群的强化作用效果甚微。因此，当患者需要重点对伸肌进行强化训练时,较多采用Pheasant体操[4]。
（3）西方腰痛体操与中国传统导引术的选择
西方腰痛体操是一种基于运动生物力学和运动解剖基础上的针对性强、易于学习、易于掌握的技术。注重直接作用于紧张痉挛与萎缩的肌肉，改变椎间盘力学负重。
中国传统导引术是基于中医整体观，结合经络学说，重在引经通络，强筋壮骨。不能简单得把导引术看作体操。是以内功为主，内外相结合的定步动功。在练习时，除注意外形动作外，还要配合意守，呼吸以及以意领气和动作的得气感。所以更注重从整体上逐步提高机能状况，达到祛病强身的目的[13]。
可把两者结合起来，在导引术整体激活的效果上，加以针对性较强的西方腰痛体操， 会有更好得消除腰痛的效果。
参考文献
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[3]张广德. 导引养生功标准教程[M]. 北京:北京体育大学出版社,2001.1:75
[4]孙启良. 腰痛的运动疗法[J]. 中国临床康复,2002,6（11）:3310-3312
[5]缪鸿石. 康复医学理论与实践[M]. 上海:上海科学技术出版社,2001.11:79-95
[6]        陈宇. 腰痛的康复治疗[J]. 中国康复理论与实践，2002，8（4）：221-222
[7]王晓红，张益珍. McKenzie力学疗法结合推拿治疗腰椎间盘突出症的研究[J]. 中国康复医学杂志，2004，19（9）：650-651
[8]司荣圣，熊春梅. 麦肯基力学诊疗方法联合超短波治疗腰腿痛患者的临床观察[J]. 中国临床康复，2005，9（26）：210-212
[9]杨磊. 腰痛的运动疗法[J]. 日本医学介绍，2002，23（2）：87-88
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[12]顾新. 下腰痛的McKenzie力学诊断与治疗方法[J]. 中华物理医学与康复杂志，2006，28（1）：59-61
[13]吕文量. 经络锻炼[M]. 北京：北京科学技术出版社,2005,8:152-160

[ 本帖最后由 shitou2005 于 2007-12-30 11:19 编辑 ]

s****5

今天在***里遇到了几个热心的医友！
太高兴了！

夏*是

谢谢你了

陳*

真的......很實用，感謝您的分享