抗代谢药物在青光眼滤过手术中的应用

o****4

滤过性手术的目的是建立有效的眼外房水引流通道。阻止滤过口愈合、减少滤过泡瘢痕形成是提高滤过性手术成功率的关键，因此要求术者对滤过道的愈合过程进行适当的控制。
　　一、切口的愈合过程及药物调整

　　在滤过术后的伤口愈合中，成纤维细胞的移行和增殖起主要作用，所以，应用抗代谢药物抑制成纤维细胞增殖，已成为提高青光眼滤过手术成功率的重要措施之一。

　　二、影响切口愈合的因素及处理对策

　　1．个体因素：患者年龄
　　 2．青光眼类型：难治性青光眼，包括新生血管性青光眼，无晶体或人工晶体性青光眼，葡萄炎性青光眼，滤过手术失败的青光眼，年轻患者的原发性开角型青光眼等。
　　 3．眼部条件：球结膜、巩膜和葡萄膜持续的慢性炎症，眼前段的新生血管，既往的眼部手术史，长期接受抗青光眼药物治疗，急闭高眼压状态等。
　　 4．不正确和粗暴的手术操作及手术并发症
　　对上述因素，应采取相应的针对性治疗措施，以提高手术成功率。如术前光凝新生血管，控制炎症和高眼压，术中充分止血，减少不必要的组织损伤，术中、术后应用抗代谢药物等。

　　三、抗代谢药物作用机理和特性

　　5-FU为嘧啶拮抗剂，它在体内转化为5-氟－2－脱氧尿嘧啶核苷酸，与脱氧胸苷酸合成酶形成共价结合，干扰DNA合成，从而抑制细胞生成。另一方面，5-FU在体内转化后，能掺入到RNA中，干扰蛋白质合成，继而导致细胞生长抑制。5-FU主要抑制胸苷酸合成，对细胞的DNA合成影响最大，也就是说它特异性作用于细胞增殖周期的S期，接触期只有合成DNA的细胞受抑制，而不合成DNA的细胞不受影响。5-FU接触结束后，未处于S期的细胞再生，因而即使术后应用5-FU，滤过道也有可能再次纤维化而被阻塞。由于伤口愈合过程在2周内完成，所以通常的用药方法是在术后2周内连续多次结膜下注射5-FU。

　　 MMC是由头状链霉菌产生的***类抗生素混合物中的一种成分，具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期细胞的DNA**；并能抑制RNA依赖性DNA合成，从而有效地抑制成纤维细胞的增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少滤过口的瘢痕形成。MMC为细胞周期相对非特异性药物，影响整个细胞周期活动，对增殖各期及静止期细胞均有作用。接触期无论是否合成DNA的细胞都会受到抑制，MMC接触结束后细胞也将不能增殖，因此，青光眼滤过性手术中单独一次应用MMC，能够有效抑制成纤维细胞增殖，达到抗纤维化、瘢痕化的作用。

　　 此外，MMC的细胞增殖抑制作用具有剂量和时间依赖性，高浓度的MMC短期接触除了抑制成纤维细胞增殖外，还有较强的杀伤细胞的作用。MMC在低氧情况下活性增高，在伤口血管形成之前使用，会有效阻止滤过泡纤维化。

　　四、抗代谢药物的使用方法及手术要点

　　1．结膜下注射5-FU
　　 手术后第一周内，每天结膜下注射5-FU一次，每次5mg，术后第2周，隔日注射一次，每次5mg，总量50mg。

　　 2．术中一次应用MMC
　　 必须根据患者的个体因素、青光眼类型，眼部条件及术者经验确定使用MMC浓度和时间。大多数医生使用0.2-0.5mg/mlMMC，将MMC棉片置于巩膜床面，把巩膜瓣和结膜瓣覆盖其上，接触2－5分钟后去除棉片，用生理盐水15－30ml反复冲洗创面及周围组织。

　　 3．手术要点
　　 ①结膜瓣的水密缝合至关重要。
　　 ②做1/2厚度的巩膜瓣，并联合可调缝线密闭缝合巩膜瓣。
　　 ③从前房穿刺口注入平衡盐溶液，判断巩膜瓣的滤过量，重建正常前房深度，检查结膜瓣密闭是否严密。
　　 ④使用药物剂量越高，效应越大，并发症随之增加。

　　五、抗代谢药物副作用及治疗

　　1．角膜毒性反应

　　 2．结膜伤口渗漏　
　　 结膜伤口渗漏治疗方法：(1)药物治疗；(2)加压包扎； (3)接触软镜；(4)局部烧灼； (5)自家血注射； 手术治疗：直接缝合伤口，滤过泡修复，结膜移植和巩膜移植。

　　 3．低眼压及低眼压性黄斑病变
　　 临床上把眼压在5mmHg以下者称为低眼压。

　　 MMC导致低眼压的原因：①滤过过强；②房水分泌减少。

　　 低眼压并不总是与视力损害相伴随。持续性低眼压引起视力下降的主要原因是散光和低眼压性黄斑病变。低眼压性黄斑病变眼底表现为黄斑部视网膜脉络膜皱褶，常见于青年人及高度近视患者，与其较低的巩膜硬度或较薄的巩膜有关。

　　 低眼压的治疗：(1)自家血注射疗法 ；(2)手术修补滤过泡：巩膜瓣直接缝合，板层巩膜移植术；(3)冷冻疗法。

　　 低眼压的预防：(1)严格掌握MMC使用的适应证，宜在手术预后差的难治性青光眼患者中应用。(2)MMC浓度及作用时间应个体化，特别对首次滤过手术者、青年人、高度近视眼患者，可降低MMC使用浓度或缩短作用时间。(3)滤过手术时，做1/2厚度的巩膜瓣，尤其是巩膜瓣应密闭缝合，以控制房水流量，减少术后滤过过强。

　　 4．滤过泡苍白及晚期渗漏

　　 5．继发性巩膜炎

　　六、抗代谢药物治疗的适应征

　　并非所有滤过手术都需辅助应用抗代谢药物，应根据青光眼性质、视神经损害程度、个体特点制定手术滤过量，以期使眼压降低至合理及安全水平，阻止视功能进一步损害，并最大限度减少术后浅前房、低眼压发生。

　　 控制手术滤过量方法：①巩膜瓣厚度；②巩膜瓣缝线张力和数目；③巩膜瓣缝线的松解或拆除；④抗代谢药物的使用。

　　 对前房极浅、或疑有恶性青光眼倾向的原发性闭角型青光眼，或疑有脉络膜渗漏或出血倾向的青光眼，或球结膜变薄、筋膜囊萎缩的老年患者，一般需要较小的滤过量，术中常不用抗代谢药物，而是通过巩膜瓣厚度和巩膜瓣缝线来调整手术滤过量。

　　 对难治性青光眼、正常眼压性青光眼、视神经损害严重的晚期青光眼，以及年轻患者的原发性开角型青光眼，术中使用抗代谢药物MMC有利于功能性滤过泡形成和理想的眼压控制，术中联合应用巩膜瓣可调缝线可减少术后早期并发症。

　　 对术中使用或没有使用抗代谢药物者，如果术后出现有可能滤过失败的早期征象，即表现为滤过泡平坦、泡壁厚而充血和眼压偏高，可追加5-FU治疗，一般在术后2周内结膜下注射5-FU，注射剂量及次数依滤过泡功能而定。

　　七、复合式小梁切除术

　　复合式小梁切除术是现代标准小梁切除术与下列新技术的组合：
　　 1．术中一次性应用MMC；
　　 2．巩膜瓣相对牢固缝合及外置可拆除缝线；
　　 3．术后控制性定量拆除外置巩膜缝线，并结合滤过泡旁指压**；
　　 4．术后必要时追加应用5-FU。

　　 复合式小梁切除术的优点在于可显著减少潜在并发症发生，并根据个体特点达到定量控制滤过量和理想的目标眼压。

[ 本帖最后由 obin8384 于 2007-12-30 11:56 编辑 ]

王*眼

学习中，辛苦了