2006年高血压临床进展回顾与展望

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近年来,高血压研究一直是心血管领域中的热点, 2006年国际高血压学会(ISH)、欧洲高血压学会(ESH)及美国高血压学会(ASH)年会都给我们带来了新的信息。了解高血压预防及治疗的新进展,关注新问题所引发的争论及困惑,审视思考扑面而来的信息,正确运用循证证据解决临床实际问题,是每个心血管专业医师所面临的新挑战。   

    慎重审视正常高值血压阶段治疗策略  

     中国高血压指南将120~139/80~89 mmHg阶段定义为正常高值血压,美国JNC7的高血压指南将其定义为高血压前期。2个指南均建议这类人群应接受强化的生活方式干预治疗,以防止其进展为高血压。2006年在美国心脏病学会(ACC)年会上首次公布了一项关于正常高值血压阶段采用血管紧张素II AT1受体拮抗剂(ARB)坎地沙坦与安慰剂的对照研究——TROPHY研究。该研究纳入772例血压介于130~139/85~89 mmHg之间的患者。试验历时4年,分为两个阶段:第一阶段是活性药物(坎地沙坦)与安慰剂对比治疗2年,第二阶段为活性药物组改用安慰剂继续治疗2年。结果显示:在第一阶段,活性药物治疗组进展至Ⅰ期高血压的患者比例显著低于安慰剂组(13.6%对53.2%);在第二阶段,活性药物改用安慰剂组进展为Ⅰ期高血压的比例为40.4%,安慰剂组为63.0%。这一结果提示正常高值血压患者采用ARB治疗2年,可延缓Ⅰ期高血压的发生,但能否延缓靶器官损害尚未证实。

     TROPHY研究揭示了一个重要现象:即从正常高值血压进展到高血压的比例很高, 50%以上的较年轻的正常高值血压患者最后进展为新发高血压,即使有2年预防***药治疗以及生活方式改善的过程,仍不足以阻断病程的进展。
     自TROPHY研究结果公布后,心血管专业医生对此研究的利与弊一直存在意见分歧。 一些学者在评述中对此研究提出了批评,他们认为:①由于69%的研究对象进展到Ⅰ期高血压,该研究不能准确地认定药物有持续效应,因此TROPHY研究可能无效;②高血压前期不能仅仅看血压一个参数,还应与其他危险因素或血管病表型一起进行探究。在ACC大会上,应邀点评的Schunkert和Elliott称,虽然研究者们并未建议高血压前期应采用药物治疗,但该研究结果可能改变临床治疗,将高血压的治疗阈由传统的140/90 mmHg 降至正常高值血压范围,这将大大增加医疗费用。Persell和Baker提出应组织一个与制药公司无关的统计学和临床试验专家委员会,对今后高血压预防研究如何开展、怎样报告进行讨论,以达成共识。面对国际上对正常高值血压是否需要药物治疗的争论及困惑,我们应当慎重地思考及审视对此类患者的治疗策略。  
    ■ 启示
     1. 高血压往往与其他心血管危险因素并存,因此应当很好地评估血压与心血管事件的危险。正常高值血压患者如合并重要的靶器官损害或相关疾病,需积极接受治疗。
     2. 合并糖尿病的正常高值血压患者,按照糖尿病患者的血压达标要求(血压<130/80 mmHg)是需要药物治疗的,但应当在严格的生活方式干预前提下慎重地开展药物治疗。
     3. 年轻的正常高值血压患者应当积极进行生活方式干预,只有通过动态血压或多次诊室(家中)血压测量明确血压确实增高,并确定患者生活方式改善无效时方可考虑进行适当的药物治疗。
     4. 生活方式干预应作为此类人群的主导预防方式,故强化公众的预防意识及提供生活方式的最佳方案仍然是我们的任务。

     英国指南引发β受体阻滞剂之争   

     如何应用、何时应用及适应人群成议论热点
     2005年Lancet杂志Lindholm等报道的荟萃分析结果显示,β受体阻滞剂在与活性药物的对比中可使脑卒中危险增加16%。据此,2006年英国高血压指南将β受体阻滞剂由一线治疗降至四线,由此引出了国内外学者对β受体阻滞剂临床应用的讨论。β受体阻滞剂应如何使用,何时使用及适应人群一时间成为大家议论的热点。回顾2006年英国NICE指南,实际已提出应用β受体阻滞剂的诸多要点。
     NICE指南对β受体阻滞剂应用的精辟阐述提示,临床应用β受体阻滞剂应有特定的人群,且在不同心血管疾病防止阶段的使用应有所不同。对于β受体阻滞剂应用的争论,目前应当结束。现在已经不是该不该应用,而是如何合理应用β受体阻滞剂的问题。我们可以清楚地看到,在当今心血管疾病治疗中已极少使用单药,绝大多数都是采用联合治疗方案。在冠心病患者中,β受体阻滞剂联合钙通道阻滞剂(CCB)是一种较好的联合;在心衰患者中β受体阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)均为指南推荐;对于老年高血压及合并糖尿病的患者在没有特殊适应证时不建议首选β受体阻滞剂;但对高交感张力、无糖尿病倾向的年轻高血压患者推荐使用β受体阻滞剂,当然尽可能选择脂溶性高的美托洛尔或长效的比索洛尔以及兼α效应的卡维地洛等新型β受体阻滞剂,这些新制剂副作用小,心脏保护的循证医学证据明确。
     抗高血压药物(β受体阻滞剂与利尿剂)对糖脂代谢的影响,也是2006年关注的热点。Houston指出:噻嗪类利尿剂治疗期间血糖升高与所用利尿剂的剂量和服药时间有关,其对血糖的影响是持续性的。长期使用利尿剂或β受体阻滞剂治疗可能会出现糖耐量下降并触发明显的糖尿病。服用β受体阻滞剂及利尿剂的妇女新发糖尿病的危险增加4倍。ALLHAT研究提示,与氨氯地平或赖诺普利比较,服用氯噻酮者新发糖尿病的比例最高。合并1型糖尿病的高血压患者服用利尿剂后病死率明显增加,出现蛋白尿的患者服噻嗪类降压药可使病死率增加4~10倍。药物所致的高血糖可预示急性心梗的发生,空腹血糖每增高10%,心梗危险增高21.7%。
     噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂所致的新发糖尿病所带来的危险与已患糖尿病者相同,但这种危险须经10~15年之久才显现。而ACEI、ARB、CCB或β/α阻滞剂则可降低此种危险。ASH会议强调,85%的高血压患者易发生糖尿病。所以在没有特殊适应证时一线药物不宜选用利尿剂和β受体阻滞剂。噻嗪类利尿剂应与ACEI或ARB联合应用,以缓解可能发生的不良代谢效应。
    英国NICE指南中β受体阻滞剂应用要点  
     ● 不再作为高血压首选治疗用药。
     ● 可考虑用于不能耐受ACEI和ARB的年轻患者、妊娠妇女以及有交感神经活性增加证据的高血压患者。
     ● 如需加用第2种药物,应选择CCB而不是噻嗪类利尿剂,以降低患者新发糖尿病的危险。
     ● 替换药物时必需逐步减量。   
     ● 如患者有强制适应证(伴发有症状的心绞痛或有心肌梗死病史等),则通常不必更换其他药物。