临床病例讨论——心脏淀粉样变性

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[基 本 信 息]
*病例名称： 临床病例讨论——心脏淀粉样变性
主治医师： 李新立 侯小峰 黄峻
单位及科室： 南京医科大学第一附属医院心内科
  [病 患 信 息]
*性别： 女  年龄： 47岁 入院时间： 2007-03-01  
入院原因： 胸闷、气促、浮肿5月，加重20天
* 既往史： 患者于5个月前无明显诱因下出现胸闷、气促心慌，伴面部浮肿，外院诊断为“肥厚型心肌病，心功能Ⅲ级，多浆膜腔积液”予对症处理，症状好转后出院，其后因症状反复，间断入院四次，2月前行冠状动脉造影阴性，PET/CT检查阴性。20天前上述症状加重，并出现双下肢浮肿，夜间不能平卧，外院予强心利尿及对症处理，未见好转，遂入我院就诊。既往史，个人史无异常。
* 其他：  
  [入 院 检 查]
*检查情况： Ｔ 36.2℃，Ｐ 60／min， Ｒ 20/min，ＢＰ 100/85mmHg。神清精神可，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。面无潮红，口唇不发绀，咽不红，颈软，甲状腺不大。颈静脉怒张，肝颈回流征（+）。胸廓形状正常，双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音减低，未闻及干、湿啰音。无心前区隆起，心界增大，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm，心律齐，60次/min心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢重度水肿。辅助检查　心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，肢体导联低电压。血常规：白细胞（ＷＢＣ）9. 8×10９/L，中性（NE）77.3％，HGB 164g/L,PLT 180×10９/L。尿常规：尿蛋白（±），尿糖（－），尿RBC(－)，尿WBC(－) 血生化：TBIL 48．4ummol/L（6.0－22.0），白蛋白（ALB）36.3 g/L，谷丙转氨酶（ALT） 55.3U/L，谷草转氨酶（AST）37.5U/L，CK 416U/L（25－190）,LDH406U/L（110－250）,GGT187.30U/L（0－50）,AKP204.5U/L（15－150）,肌酐（CR）105umol/L，，血尿素氮(BUN) 10.76mmol/L，C反应蛋白（CRP）22.1mg/L。电解质：K 4.09 mmol/L，Na130 mmol/L，Cl92.9 mmol/L，Ca2.06 mmol/L 免疫球蛋白：IgG7.7g/L(7.0-16.0), IgM1.04 g/L(0.4-2.3) ,IgA1.26 g/L(0.7-4.0 ) 补体C3：1.38 g/L（0.9-1.8） C4：0.226 g/L（0.1-0.4）蛋白电泳：白蛋白49.7％，α1微球蛋白6.9%, α2巨球蛋白 15.8%, β球蛋白12.8%, γ球蛋白14.8%. 甲状腺功能：FT3 2.3pmol/L（3.1-6.8） FT4 21.1pmol/L（12-22）TSH 1.53mIU/L(0.3-4.2) 乙肝两对半（－），HCV-Ab（－）, HIV-Ab（－）,TP-Ab（－）风湿免疫指标：RF10.3IU/ml(0-15),ASO95.70 IU/ml(0-200)抗核抗体（－），抗心磷脂抗体（－），抗双链DNA抗体（－）抗ENA多肽抗体七项（－）肿瘤指标：CEA/CA199/ CA125/ CA50/ NSE /CYP-19-1均为阴性。 PPD试验（－） X线胸片：两侧胸腔积液，两肺纹理增多。腹部B超：胆囊壁增厚，腹腔积液，肝脾双肾未见明显异常心脏二维超声：LAD44mm,LVDd 40mm，LVDs 27mm,IVS 17mm,LVPW 17mm,EF61.4%室间隔与左室后壁对称性肥厚，心包少量积液，轻度二尖瓣关闭不全，中度的三尖瓣关闭不全。动态心电图：窦性心律，室早伴非持续性室速,频发房早,持续性ST段压低伴T波倒置。腹部B超：胆囊壁增厚，腹腔积液，肝脾未见异常。胸水常规： 微浑浊，细胞260/ml,单核80％，多核20％；李凡他试验弱阳性。胸水生化：LDH 95U/L,TP 16.2g/L,ADA 3.1U/L。胸水肿瘤指标：脱落细胞（－）肿瘤指标（－）腹水常规： 黄色、浑浊，细胞860/ml,单核80％，多核20％；李凡他试验阳性; 脱落细胞（－）肿瘤指标（－）. 腹水生化：LDH 136U/L,TP32.7g/L,ADA 3.2U/L  
  [诊 断]
* 诊 断： 心脏淀粉样变性，舒张性心力衰竭，心功能III级
  [治 疗 过 程]
* 治疗过程： 拟诊分析：患者中年男性，以胸闷、气促、颜面浮肿起病，外院检查有多浆膜腔积液。其多浆膜腔积液、颜面、下肢水肿原因考虑①心源性疾病：②***性：患者先有颜面浮肿要考虑慢性***性疾病可能，但患者发病五月余，尿蛋白（±），无高血压，无肾病性贫血、无明显低蛋白血症，肾功能轻度损害、B超示双肾形态正常均不支持③风湿免疫性：患者有多浆膜腔积液，肌酶轻度升高，CRP增高，但无肌肉疼痛无力，无皮疹脱发关节痛等症状，各项免疫指标均阴性，暂无风湿免疫性疾病证据，可继续检测肌酶变化情况，必要时肌肉活检④肿瘤性疾病：患者无肿瘤消耗表现，各项肿瘤指标均阴性，胸水腹水检查肿瘤指标阴性，未见脱落细胞，外院PET/CT阴性，暂不支持。⑤内分泌疾病：如甲状腺机能减低可以出现多浆膜腔积液和下肢浮肿，但患者甲状腺功能基本正常，暂不支持。患者以胸闷、气促、浮肿为首发表现，症状反复，渐进加重，查体血压偏低，脉压减小，颈静脉怒张、双侧胸腔积液、腹腔积液、下肢浮肿，临床表现为舒张性心力衰竭，心源性疾病要考虑a. 缩窄性心包炎：为舒张性心力衰竭最常见病因，多由结核性心包炎，化脓性心包炎引起，胸片或CT可见心包钙化、增厚，心脏二维超声可明确诊断，但患者无相应病史，PPD试验5U阴性不支持结核感染，心脏二维超声无心包增厚钙化，仅有少量心包积液，不支持该诊断；b.表现为舒张功能障碍的心肌病：患者有室间隔和左室后壁肥厚，EF值正常，肥厚为对称性，不是典型肥厚型心肌病表现，且体表心电图提示肢体导联低电压，不支持肥厚型心肌病；原发性限制型心肌病代表性疾病为心内膜心肌纤维化，临床表现为全身阻塞性充血，心电图可以有低电压或房室肥大改变，超声心动图表现为受累心腔窄小，心内膜超声反光增强和钙化反光点，室间隔和左室后壁厚度正常或轻度增加。受累心腔多部位行心内膜活检有较大意义。本例患者室间隔与左室后壁增厚明显，无典型心内膜组织增厚和钙化，必要时可考虑行心内膜心肌活检明确。特异性心肌病中表现为限制性心肌病的典型疾病为心脏淀粉样变性，常有心肌对称肥厚，超声下心肌回声增强（颗粒样闪烁），本例无此表现且蛋白电泳和免疫球蛋白电泳均未见单克隆增高不太支持，但体表心电图低电压较符合心脏淀粉样变性改变，可行口腔或肠道粘膜或腹壁脂肪活检、刚果红染色明确；c.肺源性心脏病：患者有下肢浮肿，临床表现为右心衰竭，要考虑深静脉血栓脱落导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压，肺源性心脏病可能，必要时可做下肢深静脉和腔静脉多普勒超声和肺动脉CTA明确。但患者二维心脏超声未见明显右室增大，无肺动脉高压，不支持此诊断。 4月11行口腔粘膜活检：粘膜慢性炎，粘膜下可见较多淀粉样物质沉淀，伴小血管增生、扩张，淤血，炎性细胞浸润。刚果红染色阳性，符合淀粉样变性。至此心脏淀粉样变性诊断明确，予合心爽改善舒张功能，速尿、安体舒通利尿及对症处理，症状稍改善，建议患者行心脏移植，患者及家属拒绝，自动出院。出院诊断：心脏淀粉样变性，舒张性心力衰竭，心功能III级。  
  [随 访 记 录]
出院后用药： -

随访结果： -
   [其 他 信 息]
术者评论：
(关于此手术的一些个人看法和问题) 患者病程5个月，以胸闷、气促、颜面下肢浮肿为主要症状，检查中突出表现为低血压，ＥＣＧ示肢体导联低电压，ＵＣＧ示对称性心肌肥厚，左房，右房增大；双侧胸腔积液介于漏出液渗出液之间，最终口腔粘膜活检：粘膜下淀粉性物质沉积，刚果红染色阳性得以明确诊断。 心脏淀粉样变性( cardiac amyloidosis)指淀粉样蛋白质前体物质在心脏内沉积,临床上常表现为限制性心肌病或充血性心力衰竭伴有或不伴有各种类型传导阻滞。对中老年男性患者,心室大小正常,出现进行性右心衰竭和体循环淤血的限制型心肌病表现时,如果超声心动图提示左心室对称性或非对称性心肌肥厚伴舒张功能障碍,而心电图呈肢体导联低电压,应高度怀疑淀粉样变性心肌病,超声心动图对该病的诊断和鉴别诊断意义重大。心肌回声增强(颗粒样闪烁) , 对于心脏淀粉样变性诊断的特异性可达100%。本例患者超声无典型心肌回声增强，病程中多次住院均诊断为肥厚型心肌病。因为心脏淀粉样变性与肥厚性心肌病的超声表现易混淆,加之前者罕见,常致误诊。肥厚性心肌病常见于中青年,很少引起全身多脏器改变;超声心动图上虽表现为左心室室壁显著增厚,但以非对称性多见。其左心室收缩功能多正常,甚至偏高,很少出现收缩功能严重障碍;心电图上表现为左心室高电压或异常Q波/冠状T波;也很少引起右心衰竭和体循环淤血的临床表现，这与限制性心肌病表现明显不同，可资鉴别。心脏淀粉样变性多为系统性淀粉样变性累及心脏的表现。根据淀粉样蛋白质前体物质的化学性质，系统性淀粉样变性可分类为:原发性淀粉样变性(骨髓瘤相关性淀粉样变)，遗传性淀粉样变性，老年性系统性淀粉样变性，反应性(继发性)淀粉样变性，β2 微球蛋白(Aβ2M)导致的透析相关的淀粉样变性。淀粉样变性的临床表现多样，因淀粉样变物质的沉积范围、程度及部位而异，最终导致器官功能衰竭，其中心脏受累者预后最差。确诊需依靠活检。腹壁脂肪和直肠黏膜活检是最常用的筛查方法?其他有用的活检部位是齿龈、皮肤、神经、肾和肝脏，有时需要多部位取材。当怀疑淀粉样变时，必须作刚果红染色，淀粉样变性会出现特征性的绿光双折射。心脏淀粉样变性治疗包括基础病治疗和心脏对症治疗。基础病治疗根据淀粉样物质产生和类型而采用化疗、自体干细胞移植和心肝联合移植等,均能改善患者预后。心脏对症治疗只缓解症状,并不能明显改善预后。对于心脏病舒张功能障碍,右心衰竭患者可小心应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ,长效硝酸盐和利尿剂。钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂能改善心脏舒张功能，但心脏淀粉样变性病人可能对其高度敏感应慎用。心脏淀粉样变性多表现为舒张功能减低，对洋地黄类药物反应不好，而且***通过淀粉样纤维与细胞外膜结合,敏感性和毒性增加,应禁用或慎用。对有症状的心动过缓和高度心脏传导阻滞,应安装起搏器治疗。淀粉样变性预后较差,无论何种治疗方法,出现心脏受累后预后更差,发生慢性心力衰竭后平均存活期为6个月。左心室壁增厚与存活率负相关并与心力衰竭严重程度密切相关。右心室扩张说明心脏受累更严重,平均存活期仅4个月。对原发性心脏淀粉样变性病人心脏移植效果较好，对系统性淀粉样变性病人意义不大。近年来明确诊断淀粉样变性的病例不断增加，该病为系统性疾病，临床表现复杂多样，确诊依靠活检，其预后不佳，加之诊断有困难，往往在明确诊断时已经是疾病晚期，治疗无突破性进展。临床医师应进一步提高对该病的认识，减少漏诊。