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耳鼻咽喉科常见病手术记录模板
手术记录
科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
________________________________________________________________________
术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（ Ш型）
手术名称：FESS
术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者
手术经过：
1． 患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。
2． 1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。
3． 在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。
4． 同上法处理右侧鼻腔。
5． 以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
6． 查无出血，术毕。
病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。
失血量： 毫升 输血量： 毫升
输液量： 毫升 引流方式： 无
记录者：
手 术 记 录
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断：鼻中隔偏曲
手术名称：
术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者
手术经过：
7． 患者取端坐位，常规消毒后铺巾。
8． 1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。
9． 常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。
10． 以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。
11． 以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
12． 查无出血，术毕。
病理标本肉眼所见：
失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手 术 记 录
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断： 鼻中隔偏曲，肥大性鼻炎
手术名称：鼻中隔矫正加双下甲黏膜下鼻甲骨部分切除术 术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者
手术经过：
13． 患者取端坐位，常规消毒后铺巾。
14． 1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。
15． 常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。
16． 以1%利多卡因3ml加少许肾上腺素作双侧下鼻甲黏膜下局部浸润麻醉。
17． 以镰状刀沿左侧下鼻甲下缘作切口，并分离下鼻甲黏膜，游离下鼻甲骨，切除部分鼻甲骨。同法处理右侧下鼻甲。
18． 以高分子止血材料对称填塞双侧鼻腔。
19． 查无出血，术毕。
病理标本肉眼所见：
失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手 术 记 录
科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断：慢性扁桃体炎
手术名称：双侧扁桃体剥离术
术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者
手术经过：
20． 以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。
21． 患者取端坐位，常规消毒后铺巾。
22． 以1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素作双侧腭舌弓及腭咽弓上极局部浸润麻醉。
23． 以扁桃体钳牵拉右侧扁桃体，以镰状刀切开右侧腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜，再用剥离器分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，用圈套器绞断其下极根蒂，将右侧扁桃体完整摘除，以4号丝线结扎出血点。
24． 同上法摘除左侧扁桃体。
25． 查无残留，无渗血。
26． 术毕。
病理标本肉眼所见：
失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手 术 记 录
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断：慢性扁桃体炎
手术名称：扁桃体挤切术
术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式：全麻 麻醉者：
手术经过：
1． 全麻插管成功。
2． 患者取仰卧位，常规消毒后铺巾，置开口器。
3． 术者手持挤切刀，从患者右侧扁桃体下极套入，依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。
4． 术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。
5． 以双极电凝止血。
6． 查无残留，无渗血。
7． 告术终。
病理标本肉眼所见：
失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手 术 记 录
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断：慢性扁桃体炎
手术名称：扁桃体挤切术
术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式：表麻 麻醉者：术者
手术经过：
8． 以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。
9． 患者取端坐位，常规消毒后铺巾。
10． 术者左手以直角压舌板压患者舌前2/3，右手持挤切刀，从患者右侧扁桃体下极套入，依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。
11． 术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。
12． 以4号丝线结扎出血点。
13． 查无残留，无渗血。
14． 告术终。
病理标本肉眼所见：
失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手术记录
科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断：双耳残余性中耳炎
手术名称：双侧鼓膜修补术
术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：
麻醉方式：局麻 麻醉者：术者
手术经过：
15． 患者仰卧位，头右偏，左耳朝上，常规消毒后铺巾。
16． 1%利多卡因10毫升+1‰肾上腺素8滴局部阻滞麻醉：耳后阻滞耳大神经并向前阻滞迷走神经耳支，耳道内后、上、前、下骨膜下多点注射麻醉剂，耳屏切迹切口处浸润麻醉。
17． 切口：1）以圆刀于外耳道骨部1点处由内向外切开皮肤皮下至骨面，后向耳屏与耳轮软骨之间延长；2）以豆刀于外耳道后上棘下方约0.5cm处，自5点切向12点与第1切口相连呈L型，以剥离子将皮瓣向外剥离暴露外耳道道上棘及部分乳突表面；上撑开器，干纱布切口处压迫止血，放置手术显微镜，吸引器清理术野积血，双极电凝止血。
18． 显微镜下小号吸引器辅助下，以钩刀切除穿孔边缘部分鼓膜以形成新鲜创面，剃除钙化斑，部分锤骨柄暴露于穿孔内。
19． 以豆刀自距鼓环约0.5cm处5点和1点处由内向外切开外耳道皮肤，以三角刀将此两切口延至第2切口处，并稍加分离，形成内略宽外窄的皮瓣。以铲刀继续分离皮瓣至鼓环，掀起皮瓣，以钩刀划开鼓索神经上、下粘膜进入鼓室，将鼓索神经贴向后壁。探查见鼓室内粘膜无充血无粘连，砧镫关节无异常，咽鼓管开口正常。
20． 移开显微镜和撑开器，以豆刀于耳屏软骨内侧距边缘0.5cm处切开皮肤至软骨膜，分离后，根据穿孔大小切取相应大小的软骨（含软骨膜），将凹面软骨膜分离至边缘，切除部分软骨（凸面带软骨膜，并预留锤骨柄的位置）置于穿孔前下，剩余软骨成形后从外耳道皮瓣下置入鼓室，以钩刀和吸引器将其位置略作调整，镜下观察各边缘均已被充满。检查患者听力改善，可闻耳语声。
21． 青霉素明胶海绵小球（吸水后挤干）2个紧靠鼓膜处放置，碘仿纱条小球压于外耳道皮瓣，0号丝线间断缝合耳屏及耳屏切迹处伤口，继续用碘仿纱条（较大）铺于第2切口边缘，其内置小块碘仿纱条。酒精消毒伤口，干棉球与纱布包扎。
22． 同上法处理右耳
失血量： 毫升 输血量： 毫升
输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手 术 记 录
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断： 会厌新生物性质待查
手术名称： 会厌新生物摘除术 术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式： 全麻 麻醉者：
手术经过：
23． 患者取仰卧位，全麻气管插管成功后，改肩下垫枕，头后仰。
24． 常规消毒铺巾。
25． 术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽进入喉咽，暴露会厌谷，固定喉镜，见会厌舌面右侧近会厌谷处一豌豆大小表面光滑近圆形新生物。
26． 以息肉咬钳咬除之，见大量囊液性物流出，完整摘除之，高频电刀彻底止血。
27． 查无渗血，退出喉镜，去枕平卧，告术毕。
病理标本肉眼所见：
失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手 术 记 录
科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断：慢性鼻窦炎
手术名称： FESS
术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者
手术经过：
28． 患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。
29． 1%丁卡因15ml加1‰肾上腺素3ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作双侧鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，以及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。
30． 在鼻内镜下，常规切除左侧钩突，咬除筛泡，开放筛窦，见筛窦内脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口,见窦内黏膜增生肥厚，找到左蝶筛隐窝，见蝶窦开口良好，从窦内吸取出少许粘脓性物。
31． 同上法处理右侧鼻腔。
32． 以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移。
33． 以高分子止血材料对称填塞双侧术腔及鼻腔。
34． 查无出血，术毕。
失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手术记录
科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断：右胆脂瘤中耳炎
手术名称：右乳突根治术
术后诊断：同术前
手术者：何本超 助手： 器械护士：无
麻醉方式：局麻 麻醉者：术者
手术经过：
患者取仰卧位，头左偏，右耳向上，常规消毒后铺巾。以1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作右耳颞神经麻醉，耳大枕小神经麻醉，及右外耳道四壁骨与软骨交界处骨膜下浸润麻醉，耳后沟浸润麻醉。
作耳后切口，上手术自动拉钩。暴露筛区，自筛区向深处磨除乳突表面骨质，可见乳突蜂房呈硬化型，蜂房内可见肉芽，与鼓窦相连，去除病变粘膜，作到轮廓化，探查鼓窦入口有肉芽及胆脂瘤，清除肉芽及胆脂瘤，削低面神经嵴，术中见鼓窦天盖破坏，清除胆脂瘤后可见少量清水样液体，术中见取出砧骨及锤骨，自外耳道后壁切开皮肤，分离皮瓣，分离骨环探查鼓室内，中鼓室胆脂瘤，去除。取耳廓软骨一块封闭鼓窦入口，作耳甲腔成型，扩大外耳道口，复位皮瓣，术腔用碘仿纱条填塞。连续缝合皮下及皮肤切口。包扎伤口，术毕。
术后患者无面瘫症状。
病理标本肉眼所见：
失血量： 毫升 输血量： 毫升
输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手 术 记 录
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断： 右声带息肉
手术名称： 右声带息肉摘除术 术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式： 全麻 麻醉者：
手术经过：
35． 患者取仰卧位，全麻气管插管成功后，改肩下垫枕，头后仰。
36． 常规消毒铺巾。
37． 术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽、喉咽，挑起会厌，暴露声门，固定喉镜，见右侧声带前中1/3交界处一绿豆大小带蒂息肉样新生物。
38． 以息肉咬钳摘除之，并修整创缘，****液涂布。
39． 查无渗血，退出喉镜，去枕平卧，告术毕。
病理标本肉眼所见：息肉样物。
失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手 术 记 录
科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断：食道异物
手术名称：食道镜探取术
术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式：表麻 麻醉者：术者
手术经过：
40． 以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。
41． 患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，常规消毒后铺巾。
42． 术者左手以纱块护齿，右手持食道镜，经患者口、口咽、喉咽、食道入口进入食道，在距上切牙约18cm处见一异物，以异物钳取出。
43． 探查食道未见异物存留，未见渗血，退出食道镜。
44． 术毕。
病理标本肉眼所见：
失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：
记录者：
手 术 记 录
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间
术前诊断： 左先天性耳前瘘管
手术名称：
术后诊断：同术前
手术者： 助手： 器械护士：无
麻醉方式：局麻 麻醉者：术者
手术经过：
45． 全麻成功后，患者取仰卧位，头右偏，左耳朝上，常规消毒后铺巾。
46． 以1%利多卡因10ml加少许肾上腺素沿左瘘口周围作局部浸润麻醉。
47． 向瘘管内加压注入美蓝溶液。
48． 沿瘘口作梭形切口，依次切开皮肤及皮下组织，沿蓝染的瘘管作锐性分离，将瘘管的主干及其分支完整的摘除。
49． 切口以0号丝线作间断分层缝合。
50． 手术切**力碘消毒后敷料加压包扎。
51． 术毕，转ICU监护。
病理标本肉眼所见：
失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：
记录者： |
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发表于 2007-11-24 18:51
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