胆囊息肉样病变的处理

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胆囊息肉样病变的处理
                       刘 艳 华
关键内容
● 胆囊息肉样病变（PLG）常无明显症状及体征，B型超声检查是诊断PLG最常用方
法,在病变检出率及分析性质方面，优于CT及口服胆囊造影。
● PLG可分为肿瘤性和非肿瘤性，部分PLG有恶变可能，目前临床上仍无有效手段鉴
别PLG性质。
●处理PLG的关键是识别病变性质。彩色多普勒超声、超声内窥镜、B超引导下穿刺活检或测定胆囊胆汁CEA、CA19-9等肿瘤标志物水平，可提供客观诊断依据，有助于选择治疗方案。
● 胆固醇**肉是良性病变，应严格掌握手术指征，一般以内科治疗及B超随访观察。
● 对炎**肉合并胆囊结石症,可考虑手术治疗。
● 胆囊腺瘤已被公认为癌前病变，尤以**状腺瘤癌变率高。腺肌增生症也被列入癌
前病变。PLG大小、是否合并胆石症与恶变有关.对病变直径大于1.0cm的腺瘤和（或）伴胆囊结石者，以手术切除胆囊为宜。
● 胆囊癌恶性程度高，为绝对手术指征，应行根治性胆囊切除术或扩大根治性胆囊切
除术。
胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbadder,PLG）是胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变，亦称胆囊隆起样病变。本病一般无症状，少数患者表现为慢性右上腹痛、上腹饱胀等消化不良症状；部分PLG患者合并胆囊炎、胆石症，可表现为反复发作性胆绞痛、发热等症状。腹部检查多无阳性体征。其诊断有赖于B型超声或CT等影像学诊断[1]。
高分辨力实时超声显像仪对PLG诊断率可达83.3%～93.5%,能检出直径2mm的病变，对小于5mm病变的检出率为其它影像方法所不及[2,3]。PLG超声声像图表现为胆囊壁向腔内小结节状或**状隆起，呈等回声或强回声，后方无声影，不随**改变而移动。超声检测能确定PLG数目、位置和大小，但难以确定病变性质。超声诊断PLG的特异性达94.8%[3]，但可因以下情况出现假阳性：胆囊皱折、胆沙、粘稠胆汁团、脱落的坏死组织及凝血块。上述病变可通过改变**加以鉴别。若病变较小，且位于胆囊颈部，或因合并结石而忽视了PLG的诊断，则出现假阴性。彩色多普勒超声检测PLG内有无血流信号及血流情况，有助病变的定性诊断。
口服胆囊造影对PLG的检出率仅为13.5%～18.2%[4]；由于PLG病变较小，故难以显示。CT对PLG诊断率为75%～82%，且价格较贵，仅作为超声的补充诊断手段。超声内窥镜由于不受肠道气体及肥胖等因素影响，能清晰显示胆囊壁三层结构，可提高胆囊癌早期检出率，并可确定肿瘤浸润深度,但对胆囊底部病变检出率低，且目前临床尚不能普及应用。
处理原则和方法
胆囊息肉样病变分为非肿瘤性和肿瘤性两大类。非肿瘤性约占PLG的80%以上，其中以胆固醇**肉最常见，其次为炎**肉、腺瘤样息肉和腺肌增生等[5]。肿瘤**肉以腺瘤多见，其次为胆囊癌、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤和淋巴瘤等。PLG治疗关键在于识别肿瘤性和癌前病变，如确系这类病变，则应及时手术切除。对于非肿瘤性病变一般无特殊治疗，允许临床随访观察。
根据超声检查所见，结合临床及术后病理结果分析，肿瘤性PLG的高危因素为：（1）单发；（2）病变直径大于1.0cm;（3）位于胆囊颈部；（4）基底宽或蒂粗大；（5）合并胆囊结石者；（6）年龄大于50岁。对PLG合并结石者可手术切除;具有其它高危因素者应予密切超声随访。如PLG具有以下指征者可行手术探查：（1）病变直径大于1.0cm，尤其颈部单发，彩色多普勒超声显示有丰富血流；（2）病变直径大于1.0cm，蒂粗大，位于胆囊颈部；（3）病变不论大小，伴有明显临床症状或与结石并存者；（4）短期内病变增长较快者。
讨论
现对几种主要PLG病变的诊治问题讨论如下：
早期胆囊癌
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，恶性程度较高，往往与胆囊炎、胆石症并存，
早期无特殊症状及体征，诊断方法又缺乏特异性，致使诊断和治疗延误。以往该病术前诊断较难，随着影像学诊断进展，尤其超声诊断的进步，胆囊癌的术前诊断率有了明显提高[6]。胆囊癌声像图可分为五型：小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型和实块型。小结节型常为胆囊癌较早期表现，其声像图特征为:①呈**状向胆囊腔内突起，表面不光整，基底较宽;②常呈单发，好发于胆囊颈部;③病变直径约1～2.5cm，多数大于1.5cm;④呈中等回声或强回声。由于本型好发于胆囊颈部，在合并颈部结石时易漏诊。检查时变动**，可观察到颈部壁改变，提高小肿瘤显示率。必要时超声内镜检查，可更清晰显示病变形态及浸润深度。除声像图表现外，对可疑胆囊癌患者，可在B超引导下经皮经肝穿刺活检，或抽取胆汁，测定其中CEA、CA19-9水平，有辅助诊断价值，能提高早期胆囊癌术前诊断率[7,8]。本病为手术绝对指征，对早期胆囊癌应行根治性胆囊切除术，中期胆囊癌行扩大根治性胆囊切除术，以改善愈后，提高5年生存率。
胆囊腺瘤
腺瘤是常见的胆囊良性肿瘤；多为单发，也可多发；病变直径一般在5～10mm之间，常带蒂，附着于胆囊壁上。组织学上可分为**状腺瘤、管状腺瘤和管**状腺瘤。一般认为，**状腺瘤是癌前病变，癌变率10%～15%。多发性者癌变率显著高于单发性。Kozuka等[9]对手术切除的1 605个胆囊做了详细组织学检查，发现18例腺瘤中有7例恶变，组织学上也存在腺瘤向癌的移行；79例浸润癌中，15例见残存腺瘤组织；故提出胆囊腺瘤属癌前病变。国内有学者报告88例胆囊腺瘤手术及病理检查结果，腺瘤癌变17例（19.8%）[10]。由此可见，胆囊腺瘤虽为良性病变，但有明显癌变倾向。其恶变与大小密切相关，病变直径大于1.0cm、腺瘤合并结石、多发性及无蒂腺瘤患者，其癌变机会更大，宜予手术治疗。
胆囊腺肌增生症
本病是一种增生性疾病，主要以胆囊粘膜和肌层增生为特点。病理上表现为囊壁增厚，粘膜上皮过度增长，形成壁内憩室、囊肿和罗阿氏窦（Rokitansky-Aschoff sinus）增多。依病变范围可分为三型：①弥漫型，整个胆囊壁呈弥漫性增厚；②阶段型，在增厚的胆囊壁中段出现环状狭窄，把胆囊分隔成相互连通的两个小腔，以至胆囊形似葫芦；③局限型（基底型），胆囊底部囊壁呈局限性增厚；以此型多见[11]。声像图显示病变累及范围内胆囊壁增厚，伴有一个或多个微小囊腔，囊腔内可合并壁内小结石。近年来已有不少报道，胆囊腺肌增生症可癌变。Dotani等研究发现[12]，阶段型发生胆囊癌的机率明显高于非阶段型。目前多数学者已把该病列入癌前病变。另外，本病常伴有明显临床症状，因此多主张切除胆囊。
炎**肉
此类息肉是由于慢性胆囊炎及胆结石直接**胆囊壁引起的肉芽肿，呈**状向腔内突起，表面灰红色。组织学特点为固有膜内慢性炎症肉芽组织，慢性炎细胞浸润，伴间质水肿，表面覆以上皮或上皮脱落缺如。炎**肉多为单发，直径一般小于1.0cm，有一个较宽基底附于胆囊壁，常合并慢性胆囊炎、胆囊结石。临床上主要表现慢性胆囊炎症状。对有症状且胆囊无功能者，以行胆囊切除术为宜；而对无症状尚有功能者，可进行B超随访观察。业已明确，胆囊结石与胆囊癌高度相关，若炎**肉合并结石，比单纯炎**肉癌变率高[12]，因此为绝对手术指征。
胆固醇**肉
又称胆固醇结晶沉积症，系由于胆固醇代谢失调，造成胆汁中胆固醇含量明显增高，大量巨噬细胞吞噬脂质后堆积在粘膜固有层，表面覆以正常粘膜上皮，逐渐形成向粘膜表面突起的黄色结节。其结节分布有两种类型，一为弥漫型，粟粒样黄色小结节广泛分布于整个胆囊粘膜表面，又称为"草莓状胆囊"；另一种是局限型，可呈桑椹状，纤细蒂与胆囊粘膜相连.胆固醇**肉质脆，易脱落[11]。迄今尚未见胆固醇**肉癌变的报道，因此认为是非肿瘤良性病变。大部分患者无症状或症状轻，仅在健康普查时发现,且多数胆囊功能正常，故对该类患者应严格掌握手术指征,宜定期B超随访观察[3]。对合并胆囊炎且有症状者，可给予消炎利胆治疗；血脂升高者，可降脂治疗。 参 考 文 献
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