明察疾病的各阶段

医**人

尿道口渗血反复发作3年，加重2个月

诊断现场

王X X，男，35岁，1985年12月6日初诊。

患者13年前**撞伤，致尿道口渗血甚剧，经救治而血止。5年前曾复发1次。近3年来尿道口渗血复发较频，每逢受凉、劳累及房事后，必然渗血；所幸中西药物合用，渗血可以渐止。
惟2个月前因连续熬夜，尿道口渗血甚多，昼夜淋沥不绝，门诊治疗无效，乃收住外科病房。迭经输液、输血、抗感染及对症治疗，渗血量有所减少；又配服中药40余剂，渗血仍不止。
查阅其处方，多数系小蓟饮子、五淋散、犀角地黄汤等化裁以清热凉血，化瘀止血，间有用知柏地黄汤加味以滋阴降火，凉血止血；最后一方，则是用金匮肾气丸(汤)加怀牛膝以引火归原。

刻诊：鲜血从尿道口徐徐渗出(并非随小便而下)，或点滴，或呈条索状而下；1昼夜渗血4—6次，每次渗血约2—5ml，无痛感。
住院期间，曾经B超、膀胱镜及X光等多次检查全尿路、生殖器，均未发现任何病灶，无法确诊。
患者面色少华，神疲气短，纳尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脉弦缓不任重按。

辨证论治


[学生甲]本例尿道口渗血，到底是什么病?具体地说，应当怎样来确立病名诊断?
[老师]中医书上似乎还找不到这样的病名，患者小便时，尿中固然混杂有血液，但不解小便时，尿道口亦在渗血，所以不属于尿血的范畴。
当然更不是血淋，因为血淋者必尿血，排尿时淋沥涩痛，而患者尿道口渗血时无丝毫痛感。
西医亦未能确诊，因为叠经多种现代设备检查，均未发现任何病灶。
如果非要确立病名诊断不可，权且叫做“尿道口渗血”罢。

[学生甲]本例尿道口渗血反复发作3年，加重2个月，叠用中西药物，仍渗血不止。从患者面色少华，神疲气短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脉弦缓不任重按等来综合分析，其病机显然属于气虚不能摄血。
我感到难以理解的是：对于这样明显的证侯，前医为什么还要连续、持久地使用清热、滋阴、凉血的方药呢?
[老师]患者来我室就诊时所呈现的一派气不摄血的证侯，是不是一开始就出现了呢?大家知道，中医学所称的“证”，指的是疾病发展过程中某一阶段上的特殊矛盾即特殊本质。因此，“阶段”二字不容忽视。
我想，第一，患者尿道口渗血加重的初始阶段，可能属于血热妄行，故而前医才使用了清热凉血止血的方药；
第二，问题出在使用清热凉血止血方药过多过久，损气伤血，凉络凝瘀，逐渐演变成以气不摄血为主的证型；
第三，前医已经有鉴其失，如最后一方是用金匮肾气丸加怀牛膝引火归原，便是明证。
这样评估前医的得失，可能较为客观吧?
[学生甲]如果执迷不悟，继续使用清热凉血止血方药，预后将如何?
[老师]气随血脱!



综合分析病史、治疗经过及现症，初步考虑为阴器络脉损伤，气不摄血。
乃试投补络补管汤合补中益气汤：
生龙骨30g，生牡蛎30g，山萸肉30g，三七6g(轧细药汁送服)，黄芪30g，
党参15g，白术15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，陈皮10g。
服完2剂，尿道口白日已不渗血，夜间仅渗血2次，血量亦明显减少。
适笔者外出，患者改诊于一老中医，且出示上方。老中医认为符合他的思路，宜击鼓再进，然须调整部分药物：
上方去生龙骨、生牡蛎、山萸肉，加小蓟30g，藕节15g，茜草15g，生地30g，嘱服5剂。
但服完3剂后，渗血反而增多，乃辍服，而改诊于一中西医结合医师。
该医师认为尿道口渗血久不止，当是**海绵体毛细血管破损，用三仁汤重加黄柏、车前草、白茅根，嘱服5剂。
但服完2剂后，昼夜均渗血，夜间渗血尤多，遂不敢续服，惶惶然不可终日。
闻笔者归，患者急来诊，且详告以上述波折。
观其脉证，决定仍用初诊方，加服化血丹：花蕊石10g(煅存性)，三七6g，血余炭3g。共轧细，温开水吞服，早晚各1次。
上2方各服5剂后，尿道口渗血完全停止。
为巩固计，嘱其再服初诊方10剂。尔后曾随访1年，尿道口渗血未复发。

思辩解惑

[学生乙]老师初诊时使用补中益气汤本已对证，为什么还要加用生龙骨、生牡蛎、山萸肉、三七呢?
[老师]不是加用，而是合用。那4味药，实为张锡纯自拟的“补络补管汤”。
此方原“治咳血吐血，久不愈者”。张锡纯写道，“张景岳谓：‘咳嗽日久．肺口络破，其人必咳血。’西人谓：胃中血管损伤破裂，其人必吐血。龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络与胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使损伤之处易愈……”
本例虽非咳血吐血，但我由此得到启发：患者13年前**损伤，致尿道口渗血甚剧，5年前曾复发1次，近3年来复发较频，久矣；而叠用中西药物不能彻底止血者，可能是阴器的络脉有所破损。
张氏谓此方能愈合肺络、胃络之破损，而未言其能愈合阴器络脉之破损，但转思均属络破，其机理应无二致．故不妨借鉴而试用之，以观后效。
若单用补中益气汤，则只能补气摄血，不能补络补管。其络脉破损之处不愈合，尿道口渗血终难彻底止住。
[学生乙]这样说来，此证的病机不是一个，而是两个：一是络脉破损，—是气不摄血。
[老师]对!络脉破损是局部病机，气不摄血是整体病机。而善于把局部病机与整体病机结合起来做通盘考虑，应当是临床工作者必具的基本功之一

锦*

两点感悟   1如此讲述医案，可谓入木三分。感谢楼主。
          2 由案例中  **海绵体毛细血管破损，用三仁汤加减，我百思不得其解，此医生是怎样把两者联系在一起的。如同现在的好多中医杂志里的文章，罗列几十或者上百例临床案例，便把某方与某病捆绑一起。（且不说资料的真实性）我认为这是在禁锢中医的思维，是万万要不得的。

朱*岚

楼主分析透彻,我联系我住院病人,面色苍白,腹胀,大小便均不利,脱肛.**一直渗血.是否可以用此方.

二***天

这样的分析，很好，学习了。
期待你的精彩。

无*

权且叫做“尿道口渗血”罢

是否叫"阴衄"?

白*散

是余国俊分析的，不是楼主分析的案例。