注意！肾脏实性占位

冯*杰

病史：女，36岁，平时无异常感觉，查体时发现。
        超声表现：左肾下极可见一大小为5.44×3.22 cm 低回声区，边界不规则，内部回声不均，可见不规则的无回声区，彩色多普勒显示肿块内部和周边可见彩色血流信号，周边可见血管受压征象。
        诊断结果：左肾实性占位（肾癌可能性大）
                                         

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冯*杰

肾癌亦称肾细胞癌，是最常见的肾实质性肿瘤。

        病理和临床表现：常为单侧，约1％～2％出现双侧肾癌，肾内多发病灶占5％。肿瘤无组织学包膜，但压迫肾实质与纤维组织形成假性包膜。瘤体大小不一，多数伴有出血、坏死、纤维化斑块，中心坏死区形成囊肿。有的肾癌本身为**状囊腺癌。青少年肾癌肿瘤钙化更多见，呈斑块、壳状。肿瘤可侵犯邻近脂肪、肌肉、血管、淋巴结，且易形成静脉内癌栓，进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房，但其预后较肾周组织及淋巴扩散好。同侧肾上腺受累者占10％。远处常见有肺、脑、骨、肝、皮肤、甲状腺等转移。
       肾癌多发生在40岁以上，男女比例为2：1。以往称血尿、肿物、疼痛是肾癌典型的“三联症”。三者同时存在仅占10％，已属晚期。
       间歇性无痛性肉眼全血尿是肾癌的主要症状，但已表明肿瘤侵入肾盂，非早期症状。
       肾癌亦有发热、高血压、贫血、红细胞增多、高血钙等非泌尿系症状。

       声像图特征：
       1）肾轮廓：肿瘤较小时（＜1.5cm），或部位距肾包膜较远时，肾轮廓无明显改变。较大的肾肿瘤，由于肿瘤向肾表面突起，呈现肾轮廓局限性增大，表面凹凸不平。肾外形变形，与周围组织分界清楚，晚期肾癌与周围组织已无法分界。
       2）肾实质：肾实质内出现异常回声区，回声多呈低回声，亦有混合回声或无回声。呈圆形或椭圆形，边界较清楚。当较大的肿瘤内部有出血、坏死、液化时，局部可呈现不规则的无回声区，若钙化则出现点、块状强回声伴声影。
       3）肾窦受压：癌肿向内生长压迫或侵及肾窦时，肾窦局部可出现凹状变形、移位和中断乃至显示模糊，少数可出现肾盂、肾盏扩张积水。
       4）肾周围血管受侵犯：肾癌晚期，常侵犯肾主静脉和下腔静脉。表现患侧肾静脉或下腔静脉增宽、阻塞，在血管腔内见有不规则的低或中等回声的点状或团块状。
       5）肾癌转移：肾癌转移时，在超声检查能显示的包括：肾上腺、肝、胰和输尿管及膀胱。
       6）彩色多普勒显示：肾癌区可见有丰富的、粗大的动脉伸入肿块内供血，周边可见血管受压，偶可见肿块周边有扩张的静脉窦或动－静脉畸形。肿块内部有较多的小动脉。
频谱显示肿块周边和内部的彩色血流，对较大的动脉呈高速高阻型；肿块内的小动脉多呈低速低阻。并可探及动－静脉的血流频谱。另外彩色多普勒可更清晰的显示肾主静脉和下腔静脉的癌栓即癌栓处彩色充填缺损，狭窄处血流频谱流速异常加快，呈湍流形态。

        诊断和鉴别诊断：肾脏实质内声像图发现有异常回声区，多为实性、边缘不规整、回声不均匀，肾包膜异常隆起，肾窦受挤压，彩色多普勒显示周边及内部有丰富的动脉供血，偶见动－静脉瘘后静脉窦。肾静脉或下腔静脉有癌栓，诊断即可成立。但是，肾癌的声像图表现无特异性，尤其对肿瘤直径小于2的诊断更为困难。应密切结合临床及其它检查结果，进行综合分析和诊断。必要时进一步应用其它影像学检查或在超声引导下进行活检，作细胞学和组织学检查，有助于明确诊断。
        超声诊断肾癌时，应于下列疾病相鉴别：
        1）肾叶畸形：有的肾脏异常分叶使肾轮廓局部隆起，常见于肥胖人，以左肾中下极的外侧最多见。严重者为肾融合不全。有的病例隆起范围较大，表面可见分叶切迹，内侧有分叶沟。但与肾皮质回声无分界，无肿瘤浸润现象。彩色多普勒示小叶动、静脉走形无异常、无挤压，频谱形态与邻近小叶动、静脉无区别。
        2) 肾柱肥大：为肾的先天性变异，常见中极肾柱肥大。在肾冠状断面上，肥大肾柱呈圆形或椭圆形的低回声区，酷似肾肿瘤回声。若仔细观察，可见肾柱与肾窦分界清楚。内部呈分布均匀的细小点状低回声，横断面显示肾柱低回声与肾皮质相连续，相互之间无明确的分界，彩色多普勒显示血管无受压现象。而肾癌有明显的浸润征象。
        3) 肾脓肿：肾脓肿在临床上很少见，其声像图上与肾癌无明显区别或较难鉴别，彩色多普勒显示脓肿内部无明显区别或较难鉴别，彩色多普勒显示脓肿内部无明显的彩色血流或仅探及静脉频谱。
        4) 肾囊肿：通常肾癌无边界锐利的囊壁，后方回声增强不明显，周边和内部有丰富的彩色血流信号，多为动脉血流频谱。而肾囊肿边缘光滑、锐利，后方回声增强，内部和边缘无明显彩色血流信号。
        5) 肾上腺肿瘤：较大的肾上腺肿瘤向肾侵犯和挤压，很难区分。只有多切面扫查，观察肾上腺的形态及周围的解剖关系是否存在，如果肾上腺的形态存在，其周围毗邻的解剖关系没改变，肿瘤多起源肾脏。
        6) 肝肿瘤：较大的肾包膜下肿瘤与右肝重叠或突向肝内者，偶可误诊为肝肿瘤。应观察肝包膜尚有较好的连续性，嘱患者深呼吸时，可见肝脏上下移动度大于肿瘤的移动度。肝内结构正常，回声及血管走行未见有改变，如肝肿瘤的晕圈，血管受挤压等。

c****g

左肾下极低回声占位,边界清晰,可见肾轮廓向外突出,并可见血流.
考虑:左肾细胞癌
鉴别:1.肾柱肥大2.肾脓肿

我****飘

肾癌绝大多数是透明细胞癌