消化系统疾病治疗的循证证据

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消化系统疾病治疗的循证证据

循证医学（evidence-based medicine,EBM）概念这里就不赘述啦！

一、 概况
消化系统包含的器官最多，疾病也十分复杂，不仅患病率高，而且一些疾病呈慢性病程，给家庭、社会、经济发展带来种种问题，而不规范的治疗又使上述的问题变得更加严重。近年来随着基础理论和临床研究的不断深入，治疗方法也不断改进，而且种类繁多，临床医生根据自己的实践经验、教科书、高年制医师的指导来对病人进行治疗，而未对治疗结果作全面系统的总结，也未对其成本-效益作出科学的分析，致使医疗负担加重。如何才能选择疗效高、经济、简便、副作用小的方法呢？所有的这一切都需要临床证据。
目前在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和根据RCT作出的系统评价（SR，或Meta-分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，其次是单个的RCT。而发达国家已将随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（SR）作为制定治疗指南的主要依据，RCT是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而借助Cochrane协作网（CC）传递RCT的SR将是未来20年的最重要发展。Cochrane协作网是一个国际性的非赢利性的民间学术团体，目前全世界已有13个国家成立了15个中心，中国循证医学/Cochrane中心于1996年筹建，1999年3月正式注册，成为Cochrane协作网的第13个中心。CC内部最核心的生产单位是50个系统评价组（CRGs），例如中风组，传染病组，性传播疾病组等，还有按照相互关系的远近组成的不同领域和网络等实体，现在肿瘤网络、补充医学、老年医学保健、健康促进、初级保健、康复医疗及相关汉和疫苗等7个领域。消化系统的CRGs组共有5个，分别是肝胆组，炎性肠病组，上消化道及胰腺疾病组，结直肠癌组，失禁组（包括大便失禁和尿失禁），它们分别在丹麦、加拿大、英国、丹麦及英国Cochrane中心而消化系统最有力的临床证据就是由这些CRGs提供的消化系统疾病SR和RCT。Cochrane图书馆则是CC的主要产品，它是最全面的系统评价资料库，并且不断得到更新，接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论。

二、消化系统疾病已完成的SR：
EBM的目的是解决临床问题，合理用药和促进卫生管理及决策科学化，为了达到这个目的，Cochrane协作组作出了大量的工作，筛选出合格的临床试验，再根据临床流行病学原则对这些试验作出科学全面的评价，根据其作出SR，为建立疾病的Guideline提供一级证据。

由于消化系统疾病的循证医学证据工作刚刚开始，故目前已完成的923个SR中，消化系统疾病仅仅占27个，所涉及的消化系统疾病为18种，最主要的疾病循证医学研究如下：

1．克隆病：
（1）Azathioprine/6-MP诱导缓解治疗：共8个RCT。用于成人，安慰剂对照，结果显示治疗有效，但副作生发生常见。
（2）维持治疗：分别用抗结核药物，Azathioprine，全身皮质激素。
①抗结核药物：共7个RCT，用皮质激素联合抗结核药物诱导缓解后，试验组用抗结核药物维持，而对照组用皮质激素维持，结果发现只有2个RCT认为抗结核疗法维持有效。
②Azathioprine；5个RCT，安慰剂对照，发现Azathioprince作为维持治疗有效。
③全身皮质激素治疗：3个RCT，不能降低2年后的复发率。

2．腹泻
（1）旅行者腹泻：12个安慰剂对照的临床试验，其中10个证实抗生素可显著缩短腹泻的时间，但副作用发生率高，且研究者通常未作本次腹泻时间与既往发生腹泻时间的对照，故结论可疑。
（2）沙门氏菌肠炎：12个试验中，没有足够的证据显示抗生素治疗对于轻型腹泻的健康儿童和成人是有效的，相反还可使副作用的发生率及粪检假阴性率增高。
（3）水样腹泻：共22个RCT口服含米饭的液体，在霍乱患者中对于减少大便量是有效的，但在非霍乱腹泻的婴幼儿和儿童中没有足够证据证明有效。

3．成人大便失禁：
（1）生物反馈和括约肌锻炼：5个RCT/半RCT，可能有效，但样本数量少，方法学不严谨，故需作更好的设计，更大的样本试验来证实这个结论。
（2）电**法：1个RCT，40例患者，由于样本数量少，要证明其有效还需作更大样本的RCT。
（3）手术治疗：三种骨盆底肌修复术：4个RCT/半RCT，110例患者，由于样本数量少，方法学不严谨，故有效的结论可疑。

4．晚期妇科和胃肠道肿瘤引起的恶性肠梗阻：
（1）**：7个临床试验，静脉给予6-16mg**可能缓解肠梗阻，同时副作用的发生率低，而且不影响患者的生存时间。
（2）手术：结论可疑由于个体差异临床案例不同，应采用与各种外科手术相关的再梗阻和死亡率发生及症状的控制和生活评分来作为共同评价标准。

5．溃疡性结肠炎：
（1）口服5-ASA诱导缓解：优于安慰剂，可能优于SASP。
（2）口服5-ASA维持治疗：优于安慰剂，但不及SASP。

6．胃-食道返流综合症：
（1）儿童胃-食道返流综合症：8个RCT，由于西**利的严重副作用，试验已停止。
（2）胃-食道返流综合症和内镜阴性的返流疾病：21个试验，部分为RCT，短程的PPIs、H2-Ras和Prokinetics治疗，发现抑酸治疗是有效的，而且PPIs优于H2-RAs。

7．非溃疡性消化不良（NUD）：
（1）抗HP治疗：7个RCT，没有非常强有力的证据说明HP的根治在HP阳性的NUD患者中的有效性。另外，还应根据成本-效益值作进一步研究来分析其有效性。
（2）抑酸治疗：57个RCT。部分证据证实Prokinetic和抑酸治疗有效，但需要作更长时间的观察，故此试验要求经济，耐受性好。

8．Misoprostol，PPIs及每日两次的H2-RAs预防NSAID诱发的溃疡，33个RCT，证实有效。但Misoprostol剂量必须在800μg/日才显示直接与减少溃疡并发症有关。较低剂量效果差，而且同样有腹泻的副作用。

9．生长抑素治疗急性食道静脉曲张破裂出血：共820例患者。
相当于给予每人每单位全血治疗的效果，这个效果非常小，如果想了解其对降低死亡率的作用，就需作更大样本量的对照试验。

10．Uresodeoxycholic acid治疗肝纤维化：
3个RCT及半RCT，118例患者，由于样本数量少，无明确结论。

11．其它：
（1）怀孕时便秘：含糖或小麦纤维的饮食治疗证实有效。
（2）大便OB筛查结直肠癌：利大于弊，但应结合当地实际情况。
（3）可切除性肝癌的非手术治疗：由于局部栓塞，化疗免疫治疗均有涉及，而对患者基本情况未作比较，故结论不明确，还需作更大型、严格的试验。
（4）晚期或转移性结直肠癌的姑息性化疗在延长疾病进展和生存时间方面可能有效，但部分对照组病人接受了化疗及对治疗毒性在生存质量和症状控制方面的影响评价不足，故还需作进一步研究。
（5）食道癌术前放疗：共1147例患者，没有足够的证据显示术前放疗改善，可切除食道癌患者的生存率，如要得出结论，至少需2000例样本量。
（6）手术治疗成人直肠脱垂：264例，样本数量小，故认为有效的结论可疑。