发一套模拟题，大家来做一下，把自己做的分数说出来，大家比较一下

蘑**仙

一、A1型题[共30题，每题1分，总计30分]
1、下列哪项不属于小脑的功能（  ）。
A．调节内脏活动
B．维持身体平衡
C．维持姿势
D．协调随意运动
E．调节肌紧张


2、结核病的细胞免疫，哪种细胞起主要作用（  ）。
A．B淋巴细胞
B．T淋巴细胞
C．巨噬细胞
D．中性粒细胞
E．嗜酸粒细胞


3、肾盂肾炎常见的感染途径是（  ）。
A．血源性感染
B．外伤性感染
C．上行性感染
D．下行性感染
E．多途径感染


4、下列关于糖皮质激素抗炎作用的正确叙述是（  ）。
A．对抗各种原因如物理、生物等引起的炎症
B．能提高机体的防御功能
C．促进创口愈合
D．抑制病原体生长
E．直接杀灭病原体


5、不是正常菌群致病条件的是（  ）。
A．寄生部位改变
B．全身免疫功能低下
C．局部免疫功能低下
D．菌群失调
E．药物治疗


6、诊断支气管哮喘的依据是（  ）。
A．血中嗜酸粒细胞增多
B．有阻塞性通气功能障碍
C．血清IgE升高
D．反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣
E．气道激发试验阳性


7、关于卡介苗接种下述哪项是正确的（  ）。
A．菌苗为无毒人型活结核菌
B．儿童每隔5年复种一次
C．卡介苗效果是绝对肯定的
D．接种前均需做结素试验
E．使人产生免疫力同时也产生变态反应


8、预防肺结核的最主要措施是（  ）。
A．禁止随地吐痰
B．健全防痨组织
C．隔离和有效治疗排菌病人
D．加强登记管理
E．接种卡介苗，化疗


9、慢性胃体炎的主要表现为（  ）。
A．血清抗壁细胞抗体阳性
B．血清内因子抗体阴性
C．胃液酸度正常
D．血清促胃液素含量低下
E．约10%发生癌变


10、关于胃黏膜的自身防御-修复因素，哪项错误（  ）。
A．前列腺素
B．表皮生长因子
C．黏膜屏障
D．胆盐
E．黏膜血流量


11、确诊消化性溃疡出画面最可靠的方法是（  ）。
A．胃液分析
B．钡餐透视
C．便隐血试验
D．早期胃镜检查
E．询问病史


12、下列哪项符合急性淋巴细胞性白血病（  ）。
A．为儿童最多见的急性白血病
B．中枢神经系统白血病少见
C．化疗效果差
D．易发生DIC出血严重
E．与EB病毒感染有关


13、皮质醇增多症最常见的病因为（  ）。
A．肾上腺皮质腺瘤
B．双肾上腺皮质增生
C．肾上腺皮质腺癌
D．异位ACTH综合征
E．医源性糖皮质激素过多


14、下列哪项不是肾综合征出血热早期外周血象改变（  ）。
A．白细胞计数增高
B．类白血病样反应
C．嗜酸性粒细胞减少以至消失
D．异常淋巴细胞增多
E．血小板减少


15、除下列哪种情况外，阿米巴肝脓肿应考虑手术引流（  ）。
A．右叶巨大脓肿
B．左叶巨大脓肿
C．左、右叶巨大脓肿
D．穿刺引流失败
E．脓肿向腹腔内穿破


16、防止室性早搏或阵发性心动过速的首选药物（  ）。
A．利多卡因
B．碳酸氢钠
C．阿托品
D．氯化钙
E．溴苄胺


17、关于肠扭转的病因哪项是错误的（  ）。
A．肠系膜过长
B．肠系膜根部附着过窄
C．肠段内重量突然增加
D．肠管动力异常
E．肠系膜过短


18、对伴有肝硬化的患者，肝切除量一般不超过全肝的（  ）。
A．30%
B．40%
C．50%
D．60%
E．70%


19、肺癌较常见的类型，是（  ）。
A．腺癌
B．未分化癌
C．肺泡细胞癌
D．鳞状细胞癌
E．小细胞肺癌


20、骨筋膜室综合征，最主要的治疗措施（  ）。
A．给予血管舒张剂，消除血管痉挛
B．抬高患肢，以利消肿
C．被动**，以利消肿
D．做臂位麻醉，解除血管痉挛
E．解除包扎，固定物，经观察不见好转，切开筋膜减压


21、急性血源性骨髓炎应用抗生素治疗后，全身及局部症状消失，仍需应用抗生素至少（  ）。
A．1周
B．2周
C．3周
D．4周
E．6周


22、哪项诊断不用尿妊娠试验（  ）。
A．早期妊娠
B．异位妊娠
C．过期妊娠
D．先兆流产
E．葡萄胎


23、在耻骨联合上方听到胎盘杂音时，胎盘应附着在（  ）。
A．子宫底部
B．子宫上段前壁
C．子宫上段后壁
D．子宫下段前壁
E．子宫下段后壁


24、过期流产致严重出血的原因不包括（  ）。
A．胚胎组织机化粘连，刮宫困难易致组织残留
B．稽留日久，可发生凝血功能障碍
C．刮宫困难易穿孔
D．雌激素不足，子宫对缩宫素不敏感，宫缩乏力
E．绒促性素缺乏


25、子宫肌瘤的症状与下述何项关系密切（  ）。
A．肌瘤的大小
B．肌瘤生长的部位(宫体、宫颈)
C．发生年龄
D．肌瘤与肌层的关系(粘膜下、浆膜下、壁间)
E．肌瘤之数目


26、关于葡萄胎下述哪项是错误的（  ）。
A．葡萄胎患者较早出现妊高征征象
B．葡萄胎及侵葡多合并黄素囊肿
C．子宫小于妊娠月份可排除葡萄胎
D．子宫体积异常增大与妊月不符
E．**出血多发生在停经2～4月


27、下列哪一项属于卵巢性闭经（  ）。
A．Asherman综合征
B．Sheehan综合征
C．Tuner综合征
D．空蝶鞍综合征
E．多囊卵巢综合征


28、小儿乳牙的萌出特点，以下哪项是正确的（  ）。
A．一般2个月开始出牙
B．10个月尚未出牙为出牙延迟
C．乳牙总数为16个
D．全部乳牙应在2.5岁前出齐
E．4岁后乳牙开始被恒牙代替


29、从母体带来的铁，可供小儿使用多长时间（  ）。
A．1～2周
B．4周
C．8～12周
D．4～5个月
E．1周岁


30、下列哪一项与心身疾病的诊断无关（  ）。
A．根据临床症状、体征和特殊检查明确器质性改变
B．疾病的发生有相平行的心理社会因
C．排除神经症和精神疾病
D．单纯的生物医学疗法收效甚微
E．由某种躯体疾病引发心理障碍


二、A2型题[共20题，每题1分，总计20分]
31、老年男性患者，尸检见肺组织内有同心圆排列的玻璃样变的胶原纤维，类上皮细胞，多核巨细胞及淋巴细胞构成的结节。该患者最后诊断为（  ）。
A．肺结核
B．矽肺
C．肺纤维化
D．石棉肺
E．矽肺结核病


32、一青年近3日咳嗽，高热39℃，铁锈色痰，WBCl8.5×109/L，X线胸片发现右肺中叶有大片阴影，临床诊断为大叶性肺炎，请问致病菌是哪种（  ）。
A．嗜肺军团菌
B．肺炎球菌
C．肺炎杆菌
D．肺炎支原体
E．肺炎衣原体


33、某患者，突然出现高热，乏力，伴有腓肠肌疼痛，眼结膜出血以及淋巴结肿大。印象诊断是钩体病，该病原体的主要传染源和储存宿主是（  ）。
A．鼠和犬
B．猪和犬
C．鼠和猪
D．牛和马
E．羊和牛


34、糖尿病人由于反复注射胰岛素，在注射局部出现红肿，出血。坏死等剧烈的炎症。应是（  ）。
A．类风湿性关节炎
B．Arthus反应
C．血清病
D．免疫复合物型肾小球性肾炎
E．SLE


35、女，45岁，反复咳嗽、咳脓痰20余年。支气管造影证实右下、左下叶支气管扩张。近1周发热，痰量增多，下列哪项处理是错误的（  ）。
A．应用祛痰药
B．手术治疗
C．**引流
D．选用敏感抗生素
E．痰细菌学检查


36、女性，31岁，有风湿性心脏病史4年，近10天来发热，疑诊为亚急性感染性心内膜炎，以下哪项处理最恰当（  ）。
A．做血培养后立即肌注青霉素
B．先用3天抗生素，再血培养
C．做血培养后立即考虑瓣膜置换术
D．做血培养，待结果回报后选择用药
E．做血培养后立即静脉滴注大剂量青霉素


37、男性，25岁，反复检查尿蛋白阳性，尿液分析以白蛋白为主，此种蛋白尿属于（  ）。
A．溢出性蛋白尿
B．组织性蛋白尿
C．肾小管蛋白尿
D．选择性蛋白尿
E．肾小球蛋白尿


38、女，16岁，四肢关节痛6月，近两月出现面颊部对称性红斑，有口腔溃疡反复发作，检查WBC：2.3×109/L，血沉：46mm/h时，该病人的最可能诊断是（  ）。
A．类风湿关节炎
B．系统性红斑狼疮
C．重叠综合征
D．白塞病
E．风湿性关节炎


39、帕金森病患者，已服用美多巴6年，近几月来用药效果渐差，增加美多巴剂量后效果不佳，针对这种情况最应该采用下列哪项建议（  ）。
A．继续增加美多巴药量
B．减少美多巴用量，加用安坦和溴隐亭
C．进行功能锻炼
D．立即停药换用息宁
E．以上都不对


40、鲁某，男，28岁，自述脑子空洞洞的，整天什么事也不想，常沉默不语，交谈时词汇量特别少，如问“谁送你来的？”答“父亲”，问“以前做什么工作”答“不知道”，该症状是（  ）。
A．思维迟缓
B．思维贫乏
C．思维中断
D．思维松弛
E．病理性赘述


41、男性，胃大部切除术后4天，突发右上腹剧痛，右侧腹膜炎体征，白细胞11×109/L，最可能的诊断是（  ）。
A．胃肠吻合口破裂
B．十二指肠残端破裂
C．急性胆囊炎穿孔
D．急性胰腺炎
E．应激性溃疡穿孔


42、男性，肠镜发现距**20cm左右有一单个基底较宽肠息肉，选用下列（  ）治疗最好。
A．圈厌器切除
B．电灼
C．剖腹息肉单纯切除
D．部分结肠切除
E．观察随诊


43、男性，43岁，2个月前发生上消化道出血，经胃镜检查证实为食管静脉曲张，既往有乙型肝炎病史，目前肝功能有轻度损害，应选择哪个术式，既能预防食管曲张静脉再出血，又对肝功能影响最小（  ）。
A．脾肾静脉分流术
B．肠系膜上静脉一下腔静脉分流术
C．门腔静脉分流术
D．脾切除术
E．脾切除，贲门周围血管离断术

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44、男，52岁，下肢浅静脉明显曲张6个月，检查：大腿根部扎一止血带，病人快速用力屈伸膝关节20次，此时浅静脉曲张更加明显，提示（  ）。
A．大隐静脉瓣膜闭锁不全
B．小隐静脉瓣膜闭锁不全
C．交通支静脉瓣膜闭锁不全
D．下肢深静脉有阻塞
E．下肢浅静脉瓣膜闭锁不全


45、男性患者，因外伤致股骨内外髁骨折，关节面不平，相差0.8cm，虽经治疗，骨折移位未见改变，最可能出现的晚期并发症，是（  ）。
A．骨化性肌炎
B．褥疮
C．膝关节创伤性关节炎
D．膝关节僵硬
E．膝关节外翻畸形


46、男性，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑（  ）。
A．导尿管插入深度不足
B．导尿管插入方法不对
C．导尿管阻塞
D．骨盆骨折合并尿道断裂
E．骨盆骨折合并膀胱损伤


47、25岁男性，2小时前，腕掌侧切割伤，致深，浅屈指肌腱，正中尺神经，尺桡动脉损伤，应采用的治疗方法（  ）。
A．立即缝合皮肤，其他组织待二期处理
B．清创后，吻合尺桡动脉，其他组织待二期处理
C．清创后，吻合尺桡动脉，并一期修复其他组织
D．清创后，吻合桡动脉结扎尺动脉，并一期修复其他组织
E．清创后，结扎尺桡动脉，一期修复其他组织


48、孕妇，25岁，妊娠39周。上午8点开始阵发性宫缩，10点胎膜破裂，下午16时**检查：宫口已开全，胎头先露，胎位LOA，胎头颅骨最低点在坐骨棘水平以下3cm，胎心律100次/分，羊水呈草绿色，粘稠。应如何处理（  ）。
A．产钳术
B．剖宫产
C．等待自然分娩
D．加腹压
E．静点缩宫素


49、患儿，1个月。体格检查左侧心前区有III～IV级收缩期粗糙杂音。以后经多方：面检查确诊为室间隔缺损。缺损自然闭合一般发生在（  ）。
A．生后3个月内
B．生后5个月内
C．生后6个月内
D．生后9个月内
E．5岁以下


50、患者王某，女，30岁，未婚先孕，因胎膜破裂住院。医师检查发现羊水中已经有胎便，胎心210次/分，表明胎儿已处于窒息状态，于是医师决定行剖宫产，但患者不愿在以后的婚姻中让对方知道自己生育过，因此，患者及家属拒绝此方案，要求自然分娩，且自然分娩对病人的生命也没有威胁。医务人员下列做法符合医学伦理要求的是（  ）。
A．拒绝病人及家属的意见，强行剖宫产
B．与计划生育部门联系看能否尊重病人的意见
C．与计划生育部门联系，商讨方案
D．尊重病人的意见，让其自然分娩
E．既然病人拒绝医生的方案，医生应采取听之任之的态度


三、A3型题[共20题，每题1分，总计20分]
女性患者，甲状腺肿大伴多汗、多食、消瘦、心悸、烦躁，根据同位素扫描及血T3、T4检查，诊断为甲亢。


51、服药一段时间后，症状控制不好，甲状腺肿大明显，需行手术治疗，此时应（  ）。
A．服用碘剂
B．继续服用抗甲状腺素药物
C．用**控制心律
D．辅助治疗
E．以上都要


该患者经抢救治疗后意识一度清醒，随即又出现谵语，躁动。


52、你准备采取下列哪项措施（  ）。
A．安定10mg，肌肉注射
B．西地兰0.2mg静脉注射
C．复查头CT或采取快速降颅压措施
D．急查血离子，肾功能，血气
E．加用广谱、高效抗生素及降血压药


男性，34岁，突然寒战高热，咳嗽，两周后咳大量脓臭痰，查体：右肺背侧肩胛下部可闻湿性啰音，WBC21×109/L，中性粒细胞0.88。


53、此病人X线胸片可能出现的变化是（  ）。
A．右肺下叶背段均匀-致的片状阴影
B．右肺下叶背段大片状阴影内可见有液平间空洞
C．片状阴影内有厚壁空洞，内壁凹凸不平
D．空洞形成，同侧或对侧有小片状条索状阴影
E．两肺纹理增强呈卷发状阴影


男性，28岁，粘液脓血便2年，伴里急后重感，查体：一般状态佳，左下腹轻度压痛。


54、应补充询问下列哪项最无诊断意义（  ）。
A．不沾饮食史
B．精神创伤史
C．疫水接触史
D．家族史
E．盗汗、午后潮热史


女性，27岁，产后第4天，出现寒战，高热，腰痛，尿白细胞30个/HP，尿蛋白(+)，并尿痛，下腹痛，肾区叩击痛，耻骨上压痛(+)，血象WBC18×109/L。


55、治疗症状不缓解多长时间考虑更换抗生素（  ）。
A．72小时内无效可换药
B．48小时内无效可换药
C．36小时内无效可换药
D．24小时内无效可换药
E．8小时内无效可换药


女性，35岁，黄疸贫血伴关节酸痛3个月，体检巩膜黄染，脾肋下2cm，血红蛋白58g/L，白细胞5×109/L，血小板110×109/L，网织红细胞计数0.25，外周血涂片成熟红细胞形态正常，尿隐血试验阴性，无家族史。


56、首选哪项治疗措施（  ）。
A．脾切除
B．长春新碱
C．肾上腺皮质激素
D．环磷酰胺
E．大剂量丙种球蛋白


男性68岁，发热伴咳嗽1周，表情淡漠，气急，近2天全身散在出血点及淤斑，血压8/5.3kPa(60/40mmHg)，血红蛋白120g/L，白细胞12×109/L，血小板30×109/L，血涂片可见少量红细胞碎片，凝血酶原时间18秒(对照13秒)，骨髓穿刺示增生活跃，巨核细胞多。


57、应进一步作哪项检查（  ）。
A．血小板功能测定
B．D-二聚体测定或3P试验
C．造血祖细胞培养
D．染色体
E．束臂试验


女性，19岁，因腹泻1天而入院，水样泻20余次/日，后为洗肉水样便，无里急后重感。有腓肠肌痉挛，血压13/gkPa，眼窝稍陷。临床拟诊断为霍乱。


58、如该患者确诊为霍乱，除补液治疗外，尚应给予抗菌药物治疗。疗程一般需多少天（  ）。
A．2天
B．3天
C．4天
D．5天
E．7天


患者，男，26岁，突发双下肢不能行走，伴麻木，小便潴留，在当地查CSF白细胞数50×106/L，淋巴细胞为主，蛋白质含量0.3g/L，糖2.8mmol/L，氯化物125mmol/L。


59、为明确诊断，进一步检查意义不大的是（  ）。
A．查血电解质
B．有无脑神经损害
C．有无病理征
D．胸段MRI
E．新斯的明试验


女性，25岁。半年来因找不到合适工作，渐起情绪不好，常背地里哭泣，问其何故，说自己得罪了不少人，还说对不起父母养育之恩，给父母写遗书。整天愁眉苦脸，不愿出门，对任何事都不感兴趣，睡眠差。体检及神经系统检查未见异常。


60、你考虑该病人诊断为（  ）。
A．神经衰弱
B．反应性精神障碍
C．精神分裂症单纯型
D．抑郁症
E．人格障碍


男性，20岁，肠梗阻3天入院。查：呼吸28次/分，血压75/60mmHg，血清钠130mmol/L，钾3mmol/L，CO2CP 19mmol/L。


61、目前诊断中不应包括（  ）。
A．休克
B．低钠血症
C．低钾血症
D．代谢性碱中毒
E．呼吸性碱中毒


男性，8岁，额部多发性疖肿，未治红肿，扩大，弛张性高热，4天后臀部皮下又发现一肿块，疼痛，压痛明显，且有波动感。


62、治疗方案为（  ）。
A．醇浴退热
B．额部疖肿换药
C．臀部脓肿切开引流及抗生素治疗
D．加强营养，增强抵抗力
E．综合应用多种抗生素


男性，58岁。尿频，排尿困难3年，尿流中断半年，下腹平片及B超可见膀胱区2枚3cm×2.5cm×2.5cm和2.5cm×2cm×2cm结石，上尿路未见异常改变。


63、查尿白细胞充满/HP，采用哪种方法最佳（  ）。
A．先留置尿管，抗炎后再膀胱切开取石
B．立即膀胱切开取石
C．膀胱镜碎石
D．先留置尿管抗炎后，再碎石
E．消炎等非手术治疗


有一名6岁男孩，3天前右额碰在桌子角上，当时能哭，现右额颈部头皮隆起，局部触之有12cm×12cm波动区，无神经系统定位症状，头颅CT片示右额额头皮肿胀。


64、处置应该是（  ）。
A．加压包扎
B．局部不作处置
C．理疗，促其吸收
D．穿刺抽血+加压包扎
E．切开引流+加压包扎


6岁女孩，近2月来出现发热及关节肿痛，患儿先出现左膝关节痛，几天后又出现双肘、腕关节红肿、疼痛，到当地医院服用抗生素后疗效不佳。近1月患儿自诉心慌、偶有胸闷。体查：体温38℃，心律135/min，第一心音减弱，心尖区可闻及吹风样收缩期杂音，偶可闻及早搏。左膝、双肘腕关节红肿、有触痛，实验室检查：外周血白细胞 12×109/L，中性粒细胞0.8，血沉40mm/h，血 ASO 600U；心电图示Ⅰ°房室传导阻滞，ST段下移，T波平坦。


65、该患儿可能的诊断是（  ）。
A．化脓性关节炎
B．结核性关节
C．儿童类风湿性关节炎
D．风湿性心肌炎
E．风湿性全心炎


患儿，3岁。发热半月余，咳嗽、乏力，消瘦，盗汗。体检：双肺呼吸音粗，X线检查为原发综合征，“OT”试验“+++”。


66、该病基本病理改变为（  ）。
A．肿胀、渗出、增殖
B．肿胀、渗出、坏死
C．肿胀、增殖、坏死
D．渗出、增殖、坏死
E．渗出、增殖、硬化


10个月患儿，轻咳伴发热半天，晚上呕吐4次，不久频泻水样便，初色黄后转白，量多粘液少，无腥臭，尿极少，于10月底就诊。T39℃，面色苍白，前囟眼窝凹陷，哭泪少，咽充血，心肺无异常，腹稍胀，皮肤弹性减退。


67、对该儿下列处理哪项不是必须的（  ）。
A．暂禁食6小时
B．口服ORS
C．动脉血气分析
D．血钠钾氯测定
E．大便镜检和培养


患儿，1岁。弛张热，发热5天，咳嗽，气喘4天，用青霉素静点4天症状好转不明显，今日突然烦躁，呼吸困难，阵发性咳嗽，查体：体温39℃，R60次/分，心律增快，170次/分，节律整，气管出现右移，胸片示左肺液气胸。


68、该病的治疗，应选择何种抗生素（  ）。
A．先锋霉素
B．红霉素
C．氨苄青霉素
D．氨苄青霉素+青霉素
E．耐青霉素酶的青霉素


男，15个月。单纯母乳喂养，不愿进辅食，其母不吃肉类鱼类食品，近一个月面色渐苍黄，目光呆滞，肝肋下2.5cm，脾未及，伸手时手有震颤，HL908/L，RBC 2.05×1012/L。


69、该患儿诊断最大可能是什么（  ）。
A．营养性缺铁性贫血
B．混合性贫血
C．营养性巨幼红细胞性贫血
D．再生障碍性贫血
E．溶血性贫血


患者李某，患有较大的卵巢囊肿准备期手术，患者要求术前自身贮血和术野自身血回输。


70、经治医师的职责是（  ）。
A．血液的采集
B．血液的贮存
C．术野自身血回输
D．交叉配血
E．输血过程的医疗监护


四、B1型题[共30题，每题1分，总计30分]
A．α受体
B．β1受体
C．β2受体
D．M受体
E．N1受体


71、引起内脏血管收缩的脊上腺素能受体为（  ）。


A．1分子ATP
B．2分子ATP
C．3分子ATP
D．4分子ATP
E．5分子ATP


72、还原当量经NAD氧化呼吸链可得（  ）。


A．鸟氨酸
B．谷氨酸
C．组氨酸
D．色氨酸
E．苏氨酸


73、组胺的前体是（  ）。


A．癌前病变
B．原位癌
C．良性增生
D．浸润性癌
E．炎症


74、乳腺实性癌（  ）。


A．肠狭窄
B．颅内压增高
C．里急后重
D．高热、嗜睡、昏迷
E．窦前性门脉高压


75、溃疡型肠结核可合并（  ）。


A．去甲肾上腺素
B．间羟胺
C．肾上腺素
D．**
E．多巴胺


76、可舒张肾血管、防止急性肾衰竭的是（  ）。


A．头孢唑啉
B．头孢呋辛
C．头孢他啶
D．头孢哌酮
E．头孢噻肟


77、主要用于耐药金葡菌感染的是（  ）。


A．1%硝酸银
B．2%来苏
C．70%酒精
D．2%戊二醛
E．2%龙胆紫


78、最适于内镜消毒（  ）。


A．高压蒸汽灭菌
B．干烤
C．滤过除菌
D．紫外线
E．煮沸消毒


79、饮水消毒用（  ）。


A．咯血颜色鲜红
B．铁锈色血痰
C．砖红色胶冻样粘痰
D．粉红色乳样痰
E．粉红色浆液性泡沫样痰


80、葡萄球菌肺炎（  ）。


81、男性，50岁，患肺心病4年，住院后10天感染已控制，虽持续使用利尿药，右心衰竭症状无改善，应选择的治疗是（  ）。
A．不用强心剂
B．使用毛地黄叶常规量
C．使用西地兰常规量
D．使用毛地黄叶常规负荷量的4/5
E．使用西地兰常规负荷量的1/2


A．喉、肠结核
B．脓气胸
C．肺心病
D．脑膜结核
E．支气管扩张症


82、肺干酪样坏死破溃入胸腔就引起（  ）。


A．AFP<20μg/L
B．AFP>500μg/L持续4周
C．AFP增高但不过200μg/L
D．AFP>200μg/L持续2周
E．LCA结合型AFP比值<25%


83、治疗肝性脑病错误的方法是（  ）。


A．志贺痢疾杆菌
B．福氏痢疾杆菌
C．舒密次痢疾杆菌
D．鲍氏痢疾杆菌
E．宋内痢疾杆菌


84、能产生神经毒素的痢疾杆菌是（  ）。


A．大脑中动脉
B．大脑后动脉
C．大脑前动脉
D．椎动脉
E．基底动脉


85、{MOD}延髓外侧部血液的血管是（  ）。


A．肌注破伤风抗毒素1500U
B．肌注破伤风抗毒素3000U
C．肌注破伤风抗毒素1000U
D．肌注破伤风抗毒素1ml
E．肌注破伤风抗毒素750U


86、伤口污染严重者，受伤已超过12小时应（  ）。


A．持续性发热二、三周，突然右下腹部疼痛，出现弥漫性腹膜炎
B．发生于20岁左右，病史长，腹痛，腹泻无脓血，有低热，贫血，可出现肠梗阻
C．多发生于老年人，腹痛，腹胀，便秘与腹泻交替出现可出现不全肠梗阻
D．夏秋季多发，多见于儿童、青年，腥臭血便，全身中毒明显往往有休克
E．起病急，腹泻，血便或脓血便，腹痛在左下肢


87、肠伤寒穿孔（  ）。


A．便血量多而鲜红
B．便血少而疼痛
C．便血污秽而腥臭
D．便血量多而色黑
E．便污血而疼痛


88、直肠癌（  ）。


A．胰头癌
B．胆囊癌
C．胰腺囊肿
D．壶腹癌
E．胰岛细胞瘤


89、黄疸伴大便潜血阳性的是（  ）。


A．狭窄性腱鞘炎
B．类风湿性关节炎
C．髌骨软化症
D．肩周炎
E．腰椎间盘突出症


90、女，50岁，左肩疼痛1月余，活动受限，左三角肌、肱二头肌肌腱压痛，双手无麻木感诊断是（  ）。


A．氧化镁或维生素B6
B．氯化铵
C．碳酸氢钠
D．氯化钾
E．别嘌呤醇


91、预防磷酸盐结石可服用（  ）。


A．X线颅片
B．脑电图
C．脑血管造影
D．CT
E．MRI


92、确定有无颅骨骨折（  ）。


A．体腔上皮性肿瘤
B．生殖细胞瘤
C．特异性索间质肿瘤
D．非特异性间质瘤
E．胃肠粘膜肿瘤


93、畸胎瘤（  ）。


A．皮样囊肿
B．粘液性囊腺瘤
C．浆液性囊腺瘤
D．纤维瘤
E．库肯勃瘤


94、为转移性癌（  ）。


A．右房、右室大
B．左、右室大，左房右房也大
C．左房、左室大
D．左、右室大、左房也大
E．右室大


95、动脉导管未闭X线检查可见（  ）。


A．金黄色葡萄球菌脑膜炎
B．流感嗜血杆菌性脑膜炎
C．肺炎链球菌脑膜炎
D．脑膜炎双球菌性脑膜炎
E．绿脓杆菌膜炎


96、同时有脑膜**征、皮肤出血点及瘀斑、休克者，最可能的诊断是（  ）。


A．脱矿性斑
B．色素附着
C．四环素牙
D．釉质钙化不全或发育不全
E．氟牙症


97、有明显的发育年代特征，患牙其他部位釉质正常（  ）。


A．肉制品，剩米饭
B．鱼虾蟹贝类等
C．禽蛋类
D．面包，面条等食品
E．臭豆腐，豆酱等


98、副溶血性孤菌食物中毒好发食品是（  ）。


A．急性中毒
B．慢性中毒
C．致癌作用
D．致畸作用
E．致突变作用


99、水俣病属于（  ）。


A．因某些原因，放弃一些病人角色行为
B．对自己所患病视而不见
C．病人适应自己的病人角色，依从性高
D．病人角色要求与健康时正常的责任冲突，有挫折感和情绪障碍
E．在出院前，本应向正常人角色转变时，不愿放弃病人角色


100、角色行为缺如（  ）。


答案：


第1题
试题答案：A
考点：
  ☆☆☆☆考点15：小脑的主要功能；
    1．前庭小脑主要由绒球小结叶构成。与身体平衡功能密切有关。动物切除绒球小结叶后，身体平衡失调而不能站立。
    2．脊髓小脑：由小脑前叶（包括单小叶）和后叶的中间带区（旁中央小叶）构成。
    （1）前叶：与肌紧张调节有关。前叶蝉部有抑制肌紧张的作用，而前叶两侧部有加强肌紧张的作用。在进化过程中，抑制肌紧张的作用逐渐减弱，而易化肌紧张的作用逐渐占主要地位。
    （2）后叶中间带：也有控制肌紧张的功能，但主要是协调大脑皮层发动的随意运动。当切除这部分小脑后，随意运动的力量、方向及限度将发生很大紊乱，同时肌张力减退，表现为四肢乏力。受害动物或患者不能完成精巧动作，肌肉在完成动作时抖动而把握不住方向（意向性震颤），行走摇晃呈酩酊蹒跚状，动作越迅速则协调障碍越明显。患者不能进行拮抗肌轮替快复运动。这些动作性协调障碍，称为小脑性共济失调。
    3．皮层小脑：指后叶的外侧部。它与大脑皮层运动区、感觉区、联络区之间的联合活动和运动计划的形成及运动程序的编制有关。在学***种精巧运动的过程中，开始时大脑皮层发动的运动并不协调。由于大脑和小脑之间不断进行着联合活动，并且小脑还不断接受感觉传入冲动的信息，逐步纠正运动过程中所发生的偏差，使运动逐步协调起来。精巧运动逐渐成熟完善后，皮层小脑申就贮存了这种精巧运动的一整套程序。以后当再次发动这种运动时，首先是从皮层小脑中提取贮存的这个程序，并将程序输送到大脑皮层，再由大脑皮层发动该精巧运动。此时发动这种运动，几乎不需思考，便能完成得非常协调而精巧。


第2题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点1：结核病及其基本病理变化；
    1．结核病
    结核病是结核杆菌引起的一种慢性传染病。对人致病的结核杆菌主要为人型结核杆菌，少数是牛型，本病主要由呼吸道吸入带菌飞沫或尘埃造成肺部感染。少数病人可因食入带菌的食物经消化道感染。
    2．基本病理变化
    结核病是一种特殊性炎症，其病变特点是形成结核性肉芽肿，但基本病变不外是渗出、变质和增生。
    （1）渗出为主的病变
    见于结核早期或机体抵抗力低下、菌量多、毒力强或变态反应较强时。主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎，好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。
    （2）增生为主的病变
    当细菌量较少、毒力较低、机体免疫力较强时，表现为增生为主的病变，形成具有一定形态特征的结核结节。单个结核结节肉眼不易察见，三四个结节融合成较大结节时才能见到，其境界分明，约粟粒大小，呈灰白或灰黄色。镜下典型结核结节中央常有干酪样坏死，其中含有结核杆菌，周围有类上皮细胞（数量最多）、Langhans巨细胞以及外周浸润的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞。类上皮细胞梭形或多边形，核圆或卵圆，胞质丰富，境界不清。Langhans巨细胞体积大，胞质丰富，可有十几个到几十个核，呈花环状、马蹄状排列在胞浆周边区。
    （3）变质为主的变化
    当细菌数量多、毒力强、机体免疫力低或变态反应强烈时，渗出及增生的病变均可发生干酪样坏死。坏死呈黄色、均匀、细腻，状似奶酪。镜下为红染无结构的颗粒状物，内含结核杆菌。
    以上三种变化往往同时存在，而在某一时期以某一种变化为主，随着机体免疫反应与变态反应强弱的变化而相互转化。


第3题
试题答案：C
第4题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点1：糖皮质激素的药理作用；
    1．抗炎作用
    有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生物、免疫等引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛。在炎症后期可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连和瘢痕形成，减轻后遗症。但必须注意，在其抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、妨碍创口愈合。
    2．免疫抑制作用
    对免疫过程的许多环节均有抑制作用。
    （1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。
    （2）减少循环血中的淋巴细胞数。在人可能是由于淋巴细胞移行至血液以外的组织，在动物则见淋巴细胞被破坏、解体。
    （3）动物实验见大剂量皮质激素能抑制B细胞转化为浆细胞，便抗体生成减少，干扰体液免疫。在人尚未证实此作用。
    3．抗休克
    超大剂量的皮质激素可用于各种严重休克，特别是中毒性休克，可能与以下因素有关：
    （1）扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩性。
    （2）降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。
    （3）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成。
    （4）提高机体对细菌内毒素的耐受力，保护动物耐受脑膜炎球菌、大肠杆菌等产生的内毒素的致死量增加数倍至数十倍。
    4．其他作用
    （1）血液与造血系统
    糖皮质激素能**骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。增加中性粒细胞数，但游走、吞噬、消化及精酵解等功能被降低，因而对炎症区的浸润和吞噬活动被减弱。
    （2）中枢神经系统
    能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神病。大剂量可致儿童惊厥。
    （3）消化系统
    能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量可能诱发和加重溃疡病。


第5题
试题答案：E
考点：
      ☆☆考点2：条件致病菌和致病的条件；
    1．条件致病菌
    正常菌群与宿主间的生态平衡在某些情况下可被打破，形成生态失调而导致疾病的发生，这样，正常时不致病的正常菌群就成为条件致病菌。
    2．致病的条件
    （1）寄居部位的改变，如某些大肠杆菌是肠道内的常见菌，当它们进入泌尿道，就会引进泌尿道感染；
    （2）机体免疫功能低下，常引起内源性感染；
    （3）菌群失调，引起菌群失调症。


第6题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点5：支气管哮喘的诊断和鉴别诊断；
    1．诊断依据
    （1）反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作多与接触变应原、冷空气、物理与化学性**、上呼吸道感染、运动等有关。
    （2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
    （3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
    （4）除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。
    （5）对不典型哮喘可作支气管激发试验证实气道高反应性的存在。通常用不同浓度的组胺或乙酰甲胆碱（浓度0.03～16mg/ml，成倍递增）作雾化吸入。由于此二药可引起支气管平滑肌收缩，使FEV1降低，因此测定吸入前后的FEV1变化可判断气道的高反应性。试验时从最低浓度开始顺次吸入，每一浓度呼吸2分钟后测定FEV1，直至FEV1较基础值降低≥20%时终止试验。FEV1降低20%所需组胺的浓度＜8mg/ml者为气道反应性增高，有助于哮喘的诊断。此外，支气管舒张试验阳性（即吸入β2受体激动剂后FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml）、呼气流量峰值（PEF）日变异率或昼夜波动率≥20%，亦有助于哮喘的诊断。
    支气管哮喘病情的评价分为两个部分：非急性发作期病情的总评价，急性发作期严重程度的评价，详见下表：



    2．鉴别诊断
    （1）心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘相似，但有以下鉴别点：①多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等基础病存在；②发作时除呼吸困难与喘息外，有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰；③体征为两肺满布湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心律增快，心尖区有舒张期奔马律；④胸部X线检查可见左心增大和肺淤血征。若一时难以鉴别可静脉滴注氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或**，以免造成危险。
    （2）喘息型慢性支气管炎：以慢性咳嗽为主，合并喘息，常有呼吸道感染表现，实际上为慢性支报导管炎合并哮喘。体征有肺气肿体征，两肺可闻及干、湿性啰音。
    （3）支气管肺癌：癌瘤导致支报导管狭窄或癌细胞分泌释放5-羟色胺引起支气管收缩，或伴有感染时，可出现喘鸣与呼吸困难。但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显，并常有**性干咳，痰中带血等症状。X线胸片、胸部CT扫描，痰细胞学、纤维支气管镜等检查常可明确诊断。


第7题
试题答案：E
考点：
  ☆☆☆☆考点6：肺结核的并发症、预防原则及措施；
    1．并发症
    干酪性肺炎破溃到胸腔，可引起脓气胸。任何类型肺结核均可引起自发性气胸，尤其是慢性纤维空洞性肺结核，可并发肺气肿、支气管扩张和慢性肺心病。艾滋病继发结核有日益上升趋势，其合并结核多为鸟-胞内复合型分枝杆菌，诊断难，疗效差，预后严重。
    2．预防原则
    控制结核病流行应抓好控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性三个环节。
    3．措施
    尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施，其中监督治疗加合理化疗治愈病人是控制结核病流行的根本，只有这样可使痰菌迅速阴转，消除其传染性。
    （1）卡介苗（BCG）接种
    原理：BCG为活的无毒牛型结核菌疫苗，接种后使人体产生对结核菌的获得性免疫力，效力维持5～10，年随体内活菌数逐渐减少，免疫力渐减，隔数年后需复种。
    接种对象和方法：对象为新生儿、儿童和青少年。剂量0.1ml（菌苗浓度0.5～0.75mg/ml），于左上臂三角肌外缘下端皮内注射。
    效果：接种成功（结素阳转）率90%以上，可减轻感染后的发病与病情，使儿童粟粒性结核和结核型脑膜炎的发病率与死亡率明显降低；但不能预防结核菌感染，也不能减少社会传染源（儿童患者痰菌多为阴性），故对人类结核病疫情无多大影响。
    （2）化学药物预防：异烟肼成人300mg/d，半年至一年。
    对象：排菌肺结核病人家庭结素试验阳性且与患者**，结素试验新近阳转的儿童和非活动性结核病人正在接受长期大量糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者。

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第8题
试题答案：C
考点：
  ☆☆☆☆考点6：肺结核的并发症、预防原则及措施；
    1．并发症
    干酪性肺炎破溃到胸腔，可引起脓气胸。任何类型肺结核均可引起自发性气胸，尤其是慢性纤维空洞性肺结核，可并发肺气肿、支气管扩张和慢性肺心病。艾滋病继发结核有日益上升趋势，其合并结核多为鸟-胞内复合型分枝杆菌，诊断难，疗效差，预后严重。
    2．预防原则
    控制结核病流行应抓好控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性三个环节。
    3．措施
    尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施，其中监督治疗加合理化疗治愈病人是控制结核病流行的根本，只有这样可使痰菌迅速阴转，消除其传染性。
    （1）卡介苗（BCG）接种
    原理：BCG为活的无毒牛型结核菌疫苗，接种后使人体产生对结核菌的获得性免疫力，效力维持5～10，年随体内活菌数逐渐减少，免疫力渐减，隔数年后需复种。
    接种对象和方法：对象为新生儿、儿童和青少年。剂量0.1ml（菌苗浓度0.5～0.75mg/ml），于左上臂三角肌外缘下端皮内注射。
    效果：接种成功（结素阳转）率90%以上，可减轻感染后的发病与病情，使儿童粟粒性结核和结核型脑膜炎的发病率与死亡率明显降低；但不能预防结核菌感染，也不能减少社会传染源（儿童患者痰菌多为阴性），故对人类结核病疫情无多大影响。
    （2）化学药物预防：异烟肼成人300mg/d，半年至一年。
    对象：排菌肺结核病人家庭结素试验阳性且与患者**，结素试验新近阳转的儿童和非活动性结核病人正在接受长期大量糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者。


第9题
试题答案：A
第10题
试题答案：D
试题解析：
胆盐为胃黏膜的侵袭因素，可增加胃腔H+反弥散并降低黏膜电位差，从而损伤黏膜。余项均为胃黏膜自身防御-修复因素。


第11题
试题答案：D
第12题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点1：FAB分类；
    急性白血病（AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。目前常用的是国际上常用的法美英（FAB）的分类和分型法。可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（AML）两大类。
    1．ALL按白血病细胞形态共分3个亚型
    （1）L1：原始细胞和幼淋巴细胞以小细胞为主。
    （2）L2：原始细胞和幼淋巴细胞以大细胞为主。
    （3）L3（Burkitt型）：原始细胞和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆噬碱性，染色深。
    2．ANLL共分8个亚型
    （1）M0：急性髓细胞白血病微分化型；
    （2）M1：急性粒细胞白血病未分化型；
    （3）M2：急性粒细胞白血病部分分化型；
    （4）M3：急性早幼粒细胞白血病；
    （5）M4：急性粒单核细胞白血病；
    （6）M5：急性单核细胞白血病；
    （7）M6：红白血病；
    （8）M7：急性巨核细胞白血病。


第13题
试题答案：B
考点：
  ☆☆☆☆考点1：库欣综合征的病因；
    1．依赖ACTH的Cushing综合征
    （1）Cushing病：指垂体ACTH分泌过多，伴双侧肾上腺增生；垂体多见微腺瘤；最常见，可占Cushing综合征的70%或更多。
    （2）异位ACTH综合征：是由于垂体以外肿瘤产生大量ACTH，**肾上腺皮质增生所致；最常见为肺癌（约占50%）。
    2．不依赖ACTH的Cushing综合征
    （1）肾上腺皮质腺瘤：约占Cushing综合征15%～20%。
    （2）肾上腺皮质癌：约占Cushing综合征的5%。
    （3）不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生：又称为Meador综合征，可伴或者不伴Carney综合征。
    （4）不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生。


第14题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点12：肾综合征出血热的诊断；
    主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学资料诊断。重要在早期诊断，除了特征性的症状和体征外，一般检查有非常重要意义。
    1．血象：不同病期中变化不同，对诊断、预后判定均重要。
    （1）白细胞：早期白细胞总数正常或偏低，3～4日后即明显增高，多在（15～30）×109/乙中性粒细胞明显左移，并可出现幼稚细胞，重型、危重型可出现晚幼粒，中幼粒，甚至早幼粒细胞，呈现类白血病反应。异型淋巴细胞在1～2病日即可出现，且逐日增多，一般为10～20%；部分达30%以上，对诊断有参考价值。
    （2）红细胞和血红蛋白：发热期开始上升，低血压期逐渐增高，休克期明显上升，至少尿期下降，其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。
    （3）血小板：全病程均有不同程度降低，2病日即降低，低血压及少尿期最低，并有异型、巨核血小板出现，多尿后期始恢复。血小板显著减少是本病一项特征性表现。迅速下降的原因，除病毒直接损害外，提示有DIC存在。
    2．尿常规
    显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。其主要特征为：出现早、进展快、时间长。多在2～3病日尿中即开始出现蛋白，并发展迅速，可在1天内由“+”突然增至“+++”或“++++”。少尿期达高峰，以后逐渐下降，尿中还可有红细胞、管型或膜状物（是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物），故必须强调多次查尿、有助于诊断。
    3．免疫功能检查：普遍有免疫功能异常。


第15题
试题答案：A
试题解析：
阿米巴肝脓肿的外科手术适应证为：①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者；②脓肿部位特殊，贴近肝门、大血管或位置过深(＞8cm)者；③脓肿穿破进大腹腔或邻近内脏而引流不畅者；④脓肿继发细菌感染，药物治疗不能控制者；⑤多发脓肿穿刺引流困难或失败者；⑥左叶脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考虑手术治疗。


考点：
☆☆☆☆☆考点3：肠阿米巴病实验室检查、鉴别诊断及病原治疗；
    1．实验室检查
    （1）临床表现：起病缓慢，症状较轻，腹泻次数少，暗红色呈酱样粪便等应考虑本病。
    （2）粪便检查：显微镜下检出溶组织内阿米巴为确诊重要依据。血性粘液稀便易找到滋养体、粪质部分易找到包囊。
    （3）乙状结肠镜检查：可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间粘膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检，发现病原体机会较多。
    （4）X线钡剂灌肠检查：对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。
    （5）血清学检查：可用阿米巴纯抗原检测特异性抗体，当体内有侵袭性病变时方形成抗体，包囊携带者抗体检测为阴性。
    2．鉴别诊断
    本病应与细菌性痢疾（急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别见细菌性痢疾）。日本血吸虫病、兰氏贾第鞭毛虫病、肠结核、非特异性溃疡性结肠炎相鉴别。阿米巴肝脓肿应与膈下脓肿、原发性肝癌鉴别。
    3．病原治疗
    甲硝唑（灭滴灵）等抗生素。
    阿米巴肝脓肿的外科手术适应证为：①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者；②脓肿部位特殊，贴近肝门、大血管或位置过深(＞8cm)者；③脓肿穿破进大腹腔或邻近内脏而引流不畅者；④脓肿继发细菌感染，药物治疗不能控制者；⑤多发脓肿穿刺引流困难或失败者；⑥左叶脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考虑手术治疗。

第16题
试题答案：A
考点：
  ☆☆☆☆考点3：后期复苏；
    后期复苏（ALS）是初期复苏的继续，借助于辅助设备进行的进一步生命支持。
    1．呼吸管理
    施行气管插管，呼吸机人工呼吸；不适宜插管者置口咽通气道保证充分从氧，必要时亦可行气管切开。
    2．监测
    连接心电图，识别各种心律失常；监测尿量、比重，必要时置中心静脉插管。
    3．药物治疗
    使用强心、利尿、抗心律失常及血管活性药物。给药途径以静脉为首选，有中心静脉置管者应以中心静脉给药。未开放静脉而已行气管插管者可气管内给药，只有静脉及气管内给药途径均未建立时才考虑作心内注射。肾上腺素、阿托品、利多卡因为常用药。氯化钙可增强心肌收缩力，复苏时亦可应用。因心跳停止无氧酵解增强，病人多有代谢性酸中毒，故应输液扩容，输注碳酸氢钠。
    4．以及除颤与起搏
    心室纤颤（室颤）者电除颤为最佳选择。室颤可分为细颤和粗颤，电除颤治疗仅对粗颤有效；除颤时应使心肌氧合尽可能好，同时积极纠正酸中毒。电除颤时将电极板置于胸壁进行电击称胸外电除颤，两电极板应置于胸骨右缘第2肋间及心尖部，所需电能成人为200J，小儿为2J/kg。胸内电除颤则是将电极板直接放在心壁上，所需电能成人20～80J，小儿5～50J。
    人工起搏仅用于严重心动过缓、完全性房-室传导阻滞及心肺复苏后必须以蒸发量丙肾上腺素方能维持正常心律者。


第17题
试题答案：E
第18题
试题答案：C
考点：
  ☆☆☆☆考点8：原发性肝癌的手术治疗适应证；
    适用于全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。临床上有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者，都是手术禁忌证。
    术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小和部位以及肝代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可作半肝切除；如已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肿瘤（或瘤体较小），可根据肝硬化情况选用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手术中至少要保留正常肝组织30%，肝硬化者，肝切除量不应超过50%，特别是右半肝切除，要慎重，否则不易代偿。对伴有肝硬化的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获得满意的效果。


第19题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点1：肺癌的病理与临床表现；
    1．病理
    （1）中央型肺癌、周围型肺癌定义：肺癌右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者称为周围型肺癌。
    （2）组织学分型：临床上一般将肺癌分4种类。
    ①鳞状细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最为常见，患者年龄大多数在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大支气管，常为中央型肺癌。生长速度较缓慢，对放射和化学疗法较敏感。淋巴转移为主。
    ②小细胞肺癌（未分化小细胞癌）：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，大多为中央型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而旧称为燕麦细胞癌。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。
    ③腺癌：女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。
    ④大细胞肺癌：此型肺癌较少见，约半数起源于大支气管。细胞大、胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才发现。预后很差。
    （3）转移：肺癌的扩散和转移，有以下3种途径。
    ①直接扩散  癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成空洞。此外，随着癌肿不断地生长扩大，还可以侵犯胸内其他组织和器官。
    ②淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞肺癌在较早阶段即可经淋巴转移。鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后可达肺门、隆突下纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结合颈部淋巴结。也可发生对侧转移，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。
    ③血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。常见转移部位有肝、骨骼、脑、肾上腺等。
    2．临床表现
    早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大部分在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内生长后，常出现**性咳嗽，极易误认为伤风感冒。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咳血，大量咳血很少见，由于肿瘤阻塞较大支气管可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。
    晚期肺癌可以产生下列征象：①膈肌麻痹；②声音嘶哑；③压迫上腔静脉；④癌性胸膜腔积液；⑤吞咽困难；⑥上叶顶部肺癌（Pancoast肿瘤）产生颈交感神经综合征。
    部分肺癌患者有骨关节综合征（杵状指、骨关节肿痛）。


第20题
试题答案：E
第21题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点3：急性血源性骨髓炎的早期诊断及治疗方法；
    1．早期诊断
    急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。
    （1）急骤的高热与毒血症表现。
    （2）长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。
    （3）病变区有明显的压缩痛。
    （4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。
    （5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或细胞，即可明确诊断。
    （6）影像学表现：X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内X检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。两周后必须复查X线。CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般与发病后8小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。
    2．治疗方法
    （1）抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例应尽早开始足量抗生素治疗，在发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症。而在5天后使用，可影响疗效。使用抗生素时，应该联合应用，即选用一种针对革兰阳性球菌的抗生素，再选另一种广谱抗生素。急性骨髓炎经抗生素治疗后可出现4种结果：
    ①在X线片改变出现前，全身局部症状消失，这是最好的结果。
    ②在X线片改变后，全身及局部症状消失，说明脓肿已被控制，有被吸收的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素应至少连续使用3周。
    ③全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。
    ④全身症状和局部症状均不消退，说明致病菌对所用抗生素具有耐药性，有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿等，均需手术切开引流。
    （2）手术治疗
    ①目的：引流脓液，减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
    ②时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。
    ③方法：有钻孔引流和开窗减压两种，即在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，引流脓液。如没有脓液，可在干骺端进行钻孔后开窗引流骨髓内脓液。对于伤口的处理，可作闭式灌洗引流或单纯闭式引流。引流管一般留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性，即可拔除引流管；或伤口不作缝合，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。
    3．全身辅助治疗：包括物理或药物降温、补液、补充热量，同时间段补给少量新鲜血液以增加病人抵抗力。
    4．局部辅助治疗：对患肢作皮肤牵引或石膏固定，可以起到下列作用：止痛、防止关节痉挛畸形和防止病理性骨折。


第22题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点1：早期妊娠的诊断；
    1．病史与症状
    （1）停经：生育年龄妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期10日或以上，应疑为妊娠。停经是已婚妇女可能妊娠最早与最重要的症状状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。
    （2）早孕反应：约半数妇女于妊娠早期（停经6周左右）出现头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等，称为早孕反应。恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关，多于妊娠12周左右自行消失。
    （3）尿频：于妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。
    2．检查与体征
    （1）**的变化：**逐渐增大，孕妇自觉**轻度胀痛及**疼痛。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁常明显减少。检查见**及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。
    （2）生殖器官的变化：于妊娠6～8周可见**壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称为黑加征。随妊娠进展，子宫体增大变软，于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。当子宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。
    3．辅助检查
    （1）B型超声显像法：在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环，妊娠环内为液性暗区（羊水）。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。
    （2）妊娠试验：孕妇尿液含有HCG，用酶联免疫吸附法检测，若为阳性表明受检者尿中含有HCG，可以协助诊断早期妊娠。
    （3）宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，则早期妊娠的可能性大。
    （4）黄体酮试验：利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后观察2～7日，若超过7日仍未出现**流血，则早期妊娠的可能性很大。
    （5）基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。


☆☆☆☆☆考点27：过期妊娠；
    1．定义及病因
    平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产称过期妊娠。多认为过期妊娠与胎儿明上腺皮质功能有关，也可能与遗传有关。
    2．胎盘类型、羊水量及胎儿
    （1）胎盘：有两种类型。一种是胎盘功能正常。另一种是胎盘功能减退，胎盘老化，物质交换与转运能力下降。
    （3）羊水量：随着妊娠推迟，羊水量越来越少。
    （4）胎儿：过期妊娠胎儿的生长模式有①正常生长，成为巨大儿，**分娩困难，新生儿病率增加。②成熟障碍，胎盘血流不足、缺氧及养分{MOD}不足，过期儿表现为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。
    3．对母儿的影响
    胎盘老化，致胎儿窘迫或胎盘正常致胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息率增高，产妇手术产率增加。
    4．诊断
    在核实预产期确认过期妊娠后，应判断胎盘功能，方法有：
    （1）胎动计数：12小时内胎动少于10次或胎动逐日减少超过50%又不能恢复者，为胎盘功能不良提示胎儿缺氧。
    （2）孕妇尿雌激素/肌酐比值测定：该比值＜10或下降速度超过50%者，为胎儿胎盘功能减退。
    （3）胎儿监护仪检测：无应激试验（NST）每周2次，NST有反应提示胎儿无缺氧，NST无反应需做宫缩应激试验（CST），CST胎心出现晚期减速提示胎儿缺氧。
    （4）B型超声监测：每周1～2次，观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等。羊水平面＜2cm胎儿危险。
    （5）羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧。
    5．处理原则
    （1）产前处理：确诊过期妊娠，有下列情况之下应立即终止妊娠①宫颈已成熟。②胎儿大于4000g，或胎儿宫内发育迟缓。③12小时内胎动＜10次或NST无反应型、CST阳性或可疑时。④尿雌激素/肌酐比值＜10或下降达50%。⑤羊水过少或羊水有胎粪。⑥并发妊高征。
    （2）产时处理：适时应用胎儿监护仪，适时选择剖宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有①引产失败。②产程长、胎儿先露部下降不理想。③产程中出现胎儿窘迫征象。④头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄。⑤高龄初产妇。⑥破膜后羊水少、粘稠、粪染。
    过期妊娠常伴胎儿窘迫、羊水粪染，经**分娩时要求在胎肩娩出前清理胎儿鼻咽部分泌物。给产妇吸氧、静滴葡萄糖液，进行胎心监护，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。


第23题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点20：前置胎盘的诊断及鉴别诊断；
    1．诊断
    （1）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复**流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
    （2）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。
    （3）**检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。
    （4）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95%以上，并可重复检查。
    （5）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为部分性前置胎盘。
    2．鉴别诊断
    妊娠晚期**流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、**检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。


第24题
试题答案：E
第25题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点17：子宫肌瘤的病因及分类；
    子宫肌瘤是女性生殖道最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织及纤维结缔组织组成，多见于30～50岁妇女。
    1．病因
    确切的发病因素不明，好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩，提示子宫肌瘤的发生可能与雌激素有关。发生肌瘤部位的组织选择性地保留较高浓度的雌激素或肌瘤局部代谢能力不足，以致雌二醇浓度过高。神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。
    2．分类
    按肌瘤所在部位分为宫体和宫颈肌瘤，前者多见。肌瘤原发于子宫肌层，向不同方向生长，按其与子宫肌壁的关系分3类：
    （1）肌壁间肌瘤：位于子宫肌层内，占总数的60%～70%。
    （2）浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，约占总数的20%。
    （3）粘膜下肌瘤：向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，粘膜层覆盖，占总数的10%～15%。
    子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
    肌瘤变性有：玻璃样变；囊性变；红色变（可有急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等临床表现，剖面呈暗红色，质软，旋涡状结构消失）；肉瘤变（多见于年龄较大妇女，在短期内迅速增大或伴不规则**流血者应考虑有肉瘤变可能）。


第26题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点2：葡萄胎的临床表现及诊断；
    1．临床表现
    （1）停经后**流血：最常见，多数在停经8～12周后发生不规则**流血，量多少不定，时出时停，反复发生，逐渐增多。
    （2）子宫异常增大，变软：半数以上葡萄胎患者子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软，常伴HCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。少数子宫小于停经月份，可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。
    （3）腹痛：阵发性，不剧烈，常发生于**流血之前。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂可出现急性腹痛。
    （4）妊娠剧吐：出现时间早，持续时间长，且症状严重。可导致水电解质紊乱。
    （5）妊娠期高血压疾病征征象：出现时间早，可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿，容易发展成子癎前期。
    （6）卵巢黄素化囊肿：大量HCG**卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿称卵巢黄素化囊肿。一般无症状，偶因急性扭转而致急性腹痛。清除水泡状胎块后2～4个月可自行消退。
    （7）甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿、震颤，HCG、T3、T4水平升高，发生率约7%。
    2．诊断
    根据停经后不规则**流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。若在**排出物中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查：
    （1）HCG测定：葡萄胎时血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β-HCG超过100kU/L，常超过1000kU/L，且持续不降。
    （2）B型超声检查：葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。
    （3）超声多普勒探测胎心：葡萄胎只能听到子宫血流杂音，而听不到胎心。
    3．鉴别诊断
    （1）流产：均有停经、**流血等症状，但葡萄胎时HCG持续高值，超声不见胎囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。
    （2）双胎妊娠：子宫大于相应孕周正常单胎妊娠，HC***平略高于正常，但无**流血，超声检查可以确诊。
    （3）羊水过多：子宫增大，但无**流血，HC***平正常，超声检查可以确诊。


第27题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点8：闭经的病因及分类；
    根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经指年龄超过16岁、女性第二性征已发育、月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。继发性闭经指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。
    正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍，就会出现月经失调，甚至导致闭经。控制正常月经周期的主要环节有四个，现根据闭经的常见原因按各病区分述如下：
    1．子宫性闭经
    闭经原因在子宫。此时月经调节功能正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜对卵巢激素不能产生正常的反应，称为子宫反应衰竭，从而引起闭经。包括先天性子宫缺陷、子宫内膜损伤、子宫内膜炎、子宫切除术后或子宫腔内放射治疗后。
    2．卵巢性闭经
    闭经原因在卵巢。卵巢性激素水平低落，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经，包括先天性卵巢发育不全或缺损、卵巢功能早衰、卵巢已切除或组织已破坏、卵巢功能性肿瘤。
    3．垂体性闭经
    主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调可影响**的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经，包括低**闭经、垂体梗死、垂体肿瘤。
    4．下丘脑性闭经
    是最常见的一类闭经。中枢神经系统-下丘脑功能失调可影响垂体，进而影响卵巢引起闭经，其病因最复杂，包括特发性因素、多囊卵巢综合征，其他内分泌功能异常等。


第28题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点4：牙齿的发育；
    牙齿可分为乳牙（20颗）及恒牙（32颗）两类。生后4～10个月乳牙开始萌出，如12个月尚未出牙者可视为异常，2～2.5岁时出齐，共20个。2岁以内乳牙总数可按月龄减4～6推算。恒牙的骨化则从新生儿时开始，6岁左右萌出第一磨牙，7～8岁开始按乳牙萌出的顺序先后逐个脱落代之以恒牙。约14岁时全部换齐，共28人。18岁以后第三磨牙出现（有终生不出者），出齐后则为3个牙齿。
    出牙是一个生理过程，一般无特殊反应。但有的也可出现暂时性流涎、睡眠不安及低热等症状。佝偻病、营养不良、呆小病及先天愚型等患儿出牙延迟、攻质欠佳。


第29题
试题答案：D
试题解析：
母孕后期3个月获铁量最多，每日约4mg，故足够足月儿生后4～5月之需。


考点：
☆☆☆☆☆考点5：营养性缺铁性贫血的病因；
    缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致的血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。婴幼儿发病率高，为小儿贫血中最常见者。小儿缺铁的常见原因包括：
    1．先天储铁不足
    母乳中铁的吸收率高达50%，胎儿期最后3个月从母体获得的铁最多，每日约4mg，足够足月儿生后4～5月之需。如因早产、双胎、胎儿失血和母患严重缺铁性贫血等均可使胎儿储铁减少。
    2．铁摄入量不足
    为导致缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低。
    3．生长育快
    婴儿期生长发育较快，3～5个月时和1岁时体重分别为初生时的2倍和3倍；早产儿体重增加更快，随体重增加血容量也增加较快，如不添加含铁丰富的食物，婴儿尤其是早产儿很易缺铁。
    4．铁吸收障碍
    食物搭配不合理可影响铁的吸收，慢性腹泻增加铁的排泄。
    5．铁的丢失过多
    正常婴儿每天排出铁相对比成人多，以不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可能因对蛋白过敏而发生小量肠出血，每天失血约0.7 ml。每失血1ml损失铁0.5mg，长期小量失血可致缺铁。此外，肠息肉，美克尔憩室、膈疝、钩虫病等所致失血也是导致缺铁的常见病因。


第30题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点1：心身疾病的概述；
    1．心身疾病的定义
    指心理社会因素在疾病发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。
    2．心身疾病的诊断标准
    （1）心理社会因素是疾病发生的重要原因，明确其与躯体症状的时间关系；
    （2）躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化；
    （3）排除神经症或精神病。最早提出的心身疾病称为“神圣七病”，包括：溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。
    3．心理社会因素与心身疾病的发生
    心理社会因素在心身疾病的发生中发挥“***”作用，这些因素有：
    （1）应激源：包括生活事件、人际关系障碍等。《生活事件量表》的结果以生活变化单位（LCU）表示，如果累积LCU在300以上，来年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性为50%，150～199分的患病可能性为33%，0～150分没有明显问题；
    （2）病前人格：A型行为与冠心病，C型行为与癌症。而B型行为和坚韧人格是抗病人格；
    （3）生活方式与不良行为：如吸烟、饮食、缺乏运动、酗酒、不良性行为、超速开车、滥用药物；
    （4）都市化和工业化：生活空间压缩、食品来源单一、汽车代步，传统家庭瓦解、社会支持系统削弱等。
    心理社会因素导致疾病的发病机制的研究途径：精神分析学（心理动力理论）、心理生理学和行为学习理论。
    （1）精神分析学重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病；
    （2）心理生理学的研究重点说明哪些心理社会因素、通过何种生理机制作、用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。心理-神经-内分泌-免疫途径是心身疾病发病的重要机制；
    （3）行为理论认为某些社会环境**引发个体习得性心理和生理反应，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来，而演变成为症状和疾病。
    （4）综合机制：①心理社会因素传入大脑：认知评价是个体差异的原因；②大脑皮质联合区的信息加工：与边缘系统等“情绪脑”有关；③传出信息触反应激系统引起生理反应：核心环节是心理-神经-内分泌-免疫的整体变化；④心身疾病的发生。
    （5）心理活动的统一性：心理和生理活动是统一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是从属的、次要的另一方面。两者相互影响，相互转化，相互依从，作为整体对外界产生心身两方面的反应。

第31题
试题答案：E
考点：
    ☆☆☆考点10：硅沉着病（矽肺）的并发症；
    1．肺结核
    硅沉着病合并结核病时称硅肺结核病。晚期重症硅沉着病，肺结核的并发率高。病人可因大咯血而死亡。
    2．肺源性心脏病
    硅沉着病病变引起肺通气与换气功能障碍，肺动脉高压和右心肥厚，心腔扩张而发生肺心病。重症者可因右心衰竭而死亡。
    3．肺气肿
    硅沉着病导致肺组织广泛纤维化，压迫支气管引起管腔狭窄，造成肺气肿或肺不张，甚至可因肺大泡破裂引起自发性气胸。


第32题
试题答案：B
考点：
  ☆☆☆☆考点8：肺炎链球菌的致病物质与所致疾病；
    1．主要致病物质
    （1）肺炎球菌溶血素；
    （2）荚膜（主要致病因素，具有抗吞噬作用）；
    （3）紫癜形成因子，使试验动物产生紫斑及皮肤出血。
    2．所致疾病
    为大叶性肺炎，可继发胸膜炎、脓胸，也可引起中耳炎、脑膜炎、败血症等。


第33题
试题答案：C
考点：
  ☆☆☆☆考点1：钩端螺旋体；
    1．形态染色与培养特性
    钩端螺旋体螺旋细密规则，一端或两端弯曲呈钩状。用镀银染色法染成棕褐色。用含有蛋白胨和10%兔血清的Korthof培养基培养，28℃，1～2周，可见液体培养基呈半透明云雾状生长。
    2．所致疾病及免疫性
    钩端螺旋体所致的钩体病是人畜共患的传染病。鼠类和猪为主要传染源和储存宿主。钩端螺旋体在肾脏繁殖，随尿排出污染环境。通过接触，钩端螺旋体由破损皮肤粘膜进入人体，引起钩体血症，出现中毒症状。患者全身毛细血管内皮细胞损伤，并有微循环障碍和肝肾功能损害。病后获得对同型钩端螺旋体的持久免疫力，以体液免疫为主。
    3．微生物学检查法
    （1）病原体检测发病后1周内取血，2周后取尿，离心后用暗视野显微镜或镀银法检查钩体；或将标本接种于培养基，28℃孵育2～4周，培养液呈现轻度混浊，再用暗视野显微镜检查钩端螺旋体。
    （2）血清学诊断采双份病人血清，用显微镜凝集试验等方法检查抗体水平，如效价在1:300以上或双份血清效价增长4倍以上则有诊断意义。
    4．防止原则
    钩体病的预防主要是防鼠，灭鼠，加强对带菌家畜的管理，保护水源以及对易感人群进行多价死疫苗接种。治疗首选青霉素。


第34题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点9：临床上常见的Ⅲ型超敏反应疾病；
    1．局部免疫复合物病
    经皮下给家兔反复注射马血清，数周后，再次注射马血清在注射的局部出现红肿、出血和坏死等剧烈的炎症反应，这种现象被称为Arthus反应。其机制是所注射的抗原与生成的抗体形成了免疫复合物，这些复合物沉积在注射部位的小动脉壁上，引起血管炎。在人体，局部反复注射胰岛素、抗毒素等生物制品也可引起类Arthus反应。反复吸入真菌孢子或含植物蛋白的粉尘引起的争性超敏反应性肺炎也是一种类Arthus反应。
    2．全身性免疫复合物病
    （1）血清病
    给人注射大量的异种动物抗血清，1～2周后，人可出现体温升高、全身荨麻疹、淋巴结肿大、关节疼痛等表现，这种疾病被称为血清病。血清病发生的原因是，产生的特异性抗体和未完全排除的异种血清在血液中形成中等大小的免疫复合物，这种免疫复合物沉积在身体的许多部位引起了炎症性损伤。
    （2）免疫复合物性肾小球肾炎
    链球菌感染后肾小球肾炎可在链球菌感染后2～3周发生。其机制是体内产生的抗链球菌抗体与血液中的链球菌裂解产物形成免疫复合物，此复合物可沉积在肾小球基底膜引起炎症损伤。免疫复合物性肾小球肾炎也可由葡萄球菌、肺炎球菌、病毒、疟原虫的感染引起。系统性红斑狼疮患者体内形成的DNA/DNA抗体免疫复合物也可引起免疫复合物性肾小球肾炎。
    （3）类风湿关节炎
    在这类患者的关节滑膜沉积有由变性自身IgG和抗变性自身IgG的抗体（主要是IgM，也可以是IgG或IgA）组成的免疫复合物。这种免疫复合物的沉积是进行性关节炎的诱发因素。抗变性自身IgG的IgM，IgG或IgA在临床上被称为类风湿因子。
    （4）系统性红斑狼疮（SLE）
    可引起多系统、多器官的炎症性损伤。

第35题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点4：支气管扩张的治疗；
    1．引流排痰
    （1）祛痰剂：应用祛痰剂稀释脓痰，以利咳出，常用药物有溴己新、羧甲司坦、氨溴索等。2%～4%碳酸氢钠雾化吸入有较强的稀释粘痰作用。
    （2）**引流：可起到清除痰液，以减少继发感染的作用，是治疗本病的重要环节。**引流是使病变的肺处于高位，其引流支气管开口向下，可促使痰液顺**引流至气管而咳出应根据病变部位采取不同**进行引流，每日2～4次，每次15～30分钟。**引流时，间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用暂行轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例时，应注意将痰液逐渐咳出，以防痰量过多涌出面是发生窒息。
    2．控制感染
    支气管扩张急性感染时常选用可莫西林0.5g，每日4次口服；环丙沙量0.5g，每日2次口服；左氧氟沙星0.2g，每日2次口服；或选用一、二代头孢菌素口服。严重感染时可用二、三代头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松等）静脉滴注。若并发绿脓杆菌感染，因对多种抗生素耐药而治疗较为困难，此时可选用头孢他定日4g，分2次静脉滴注，或用哌拉西林/他唑巴坦每日8～12g，分2～3次静脉滴注，并可与阿米卡星联合应用。亦可经纤支镜吸出脓性分泌物，局部用生理盐水灌洗后注入头孢他定，可取得较好疗效。
    3．手术治疗
    反复呼吸道急性感染或大咯血患者，若其病变范围比较局限，在一叶或一侧肺组织，且肺功能损害不重者可考虑手术治疗，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。若病变较广泛累及两侧肺，又伴肺功能严重损害的患者，则不宜手术治疗。
    4．咯血的处理
    （1）小量咯血：安静休息，消除紧张情绪，可用小量镇静、止咳剂，忌用强镇静、止咳药，以免抑制呼吸中枢与咳嗽反射。
    （2）中等量以上的咯血：取患侧卧位（以防向健侧播散），轻轻将气管内积血咯出。可给垂体后叶素10单位稀释后缓慢静推，亦可将10～40单位别加入500ml液体静滴维持。止血机制：收缩小动脉与毛细血管，减少肺血流量，但应该药还能使子宫、肠平滑肌收缩，故高血压、冠心病、妊娠、腹泻者禁忌。
    （3）大咯血：除前述处理，可根据情况少量输血；咯血不止，可经纤支镜用肾上腺素或凝血酶海绵、气囊压迫、填塞止血，有条件者于支气管动脉造影发现出血部位后，经支气管动脉栓塞止血。经上述处理后仍反复大喀血，在明确出血部位，双肺无活动性病变且肺功能较好者，可行肺切除术。
    在抢救大咯血，时要保持气道通畅，及时发现窒息征象（呼吸困难、烦躁、瞠目、大汗、发绀），采取有效措施（倒置叩背、迅速除去口鼻咽中血块，必要时气管切开）。


第36题
试题答案：E
考点：
  ☆☆☆☆考点7：亚急性感染性心内膜炎的治疗措施及预防；
    1．抗生素治疗：这是最重要的治疗措施。
    （1）经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用①急性SIE用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素；②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主（320万～400万U，每4～6小时1次），加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。
    （2）已知致病菌微生物的治疗
    ①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素1200万～1800万U/d分次静滴，疗程至少4周。小于65岁，无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴30mg/kg·d，分两次静滴，共4周。
    ②对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。
    ③肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程4～6周。
    ④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共4～6周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素4～6周。
    ⑤其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静滴。
    6）真菌感染可用两性霉素B。
    治疗原则为：①早期应用；②剂量要足；疗程宜长；选用杀菌性抗生素；③以静脉给药为主；④当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗；亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素；⑤已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素；应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀菌浓度，作为选择抗生素的基础；⑥联合用药可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。
    2．外科治疗
    采用人工瓣膜置换术。其适应证为：
    （1）严重反流致心力衰竭；
    （2）真菌性心内膜炎；
    （3）虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作；
    （4）虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）；
    （5）主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。
    3．预防
    有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施。
    （1）口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌的抗生素。
    （2）泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。


第37题
试题答案：D
考点：
  ☆☆☆☆考点5：蛋白尿的分类；
    1．肾小球性蛋白尿
    系由于肾小球滤过膜损伤或通透性增高，致原尿中滤出的蛋白量超过了肾小管的重吸收能力所致蛋白尿。各种原发性或继发性肾小球疾病均可使滤过膜屏障损伤，如滤过膜孔异常增大或断裂，即机械屏障受损，则血液中的大、小分子量蛋白质不加选择地滤出，称为非选择性蛋白尿。尿液中常可出现大分子蛋白质如IgG、C3甚至于巨球蛋白等。若病变仅损害肾小球滤膜的电荷屏障，使负电荷量减少，则仅有白蛋白的滤过增加，出现所谓选择性蛋白尿，尿液中出现已白蛋白为主的中分子蛋白质。
    2．肾小管性蛋白尿
    是由于肾小管重吸收功能受损，使原尿中的蛋白质不能充分被重吸收而致的蛋白尿，多为免疫球蛋白轻链、β2-微球蛋白、淀粉酶等小分子量蛋白质，一般蛋白排泄量＜2g/24h。
    3．溢出性蛋白尿
    由于血浆中某种异常小分子量蛋白质产生过多，经肾小球滤过剧增，超过了肾小管的重吸收能力而产生的蛋白尿。如免疫球蛋白轻链、血红蛋白等。常见于多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白尿、溶血性贫血的血红蛋白尿。
    4．分泌性蛋白尿
    肾小管炎症或药物**后分泌IgA或大分子Tamm-Horsfall蛋白等所致的蛋白尿。
    5．组织性蛋白尿
    为肾组织受到破坏后结构分解，胞质中的酶和蛋白质释出所致的蛋白尿，多为小分子蛋白质。
    产生蛋白尿的原因较复杂，有时两种因素并存，则称混合性蛋白尿。在蛋白尿确立之前，需先分清是生理性抑或病理性。前者包括功能性（即运动、发热或寒冷等引起的肾血液动力学改变而出现的短暂性蛋白尿）和**性蛋白尿（由于站立或脊柱前凸而影响肾脏血液动力学，肾静脉循环障碍产生的蛋白尿，多见于体型瘦长的青年男性）。对持续性**性蛋白尿应长期观察，以排除病理性蛋白尿的可能。生理性蛋白尿一般程度较轻，量多≤1g/24h，为发作性，祛除诱因后蛋白尿可迅速消失。


第38题
试题答案：B
试题解析：
类风湿关节炎可有指甲下或指端的小血管炎，但少有面部红斑，WBC通常正常，重叠综合征指两种或两种以上的结缔组织病并存，白塞病虽有口腔溃疡，但皮肤改变多为结节性红斑，多发生于下肢，风湿性关节炎没有口腔溃疡及WBC减少，而该例的所有病症均可用SLE解释。


考点：
  ☆☆☆☆考点3：系统性红斑狼疮的诊断标准和鉴别诊断；
    1．诊断标准
    美国风湿病学会1982年的SLE分类标准：
    （1）颧部红斑；
    （2）盘状红斑；
    （3）光过敏；
    （4）口腔溃疡；
    （5）关节炎；
    （6）浆膜炎；
    （7）肾病变；
    （8）神经系统病变；
    （9）血液系统异常；
    （10）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；
    （11）抗核抗体阳性。
    在上述11项中，如果有≥4项阳性则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为97%。
    2．鉴别诊断
    类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜和原发性肾小球肾炎等。


第39题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点4：帕金森病的治疗原则；
    1．药物治疗
    是目前治疗PD的主要方法，其目的是恢复纹状体DA和ACh两大递质系统的平衡，包括应用抗胆碱能药和多种改善DA递质功能药物；应遵循的原则是：从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效。
    （1）抗胆碱能药物：对震颤和强直有一定效果，但对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物为安坦，但青光眼及前列腺肥大患者禁用，老年患者慎用。
    （2）金刚烷胺：可促进DA在神经末梢的释放。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用，早期患者可单独或与安坦合用。
    （3）多巴制剂（替代疗法）：常用左旋多巴与外周多巴脱羧酶抑制剂（芳香族氨基酸脱羧酶抑制剂）的复合制剂（如美多巴、息宁），以减少左旋多巴在外周的降解，提高疗效，减少副作用。
    （4）DA受体激动剂：直接激动突触后多巴胺受体。常用药物有：溴隐亭、培高利特、泰舒达缓释片、阿朴**。
    （5）单胺氧化酶B抑制剂：能阻止DA降解成HVA，增加脑内DA含量。如丙炔**。
    （6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：增加L-Dopa进脑内的量，阻止DA降解，使脑内DA含量增加。
    2．外科治疗
    目前常用的手术方法有苍白球、丘脑毁损术和深部脑**术（DBS）。适应证是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍（异动症）的患者。对年龄较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，但术后仍需应用药物治疗。
    3．细胞移植及基因治疗
    目前尚在动物实验阶段，还不能临床应用。
    4．康复治疗
    对患者进行语言、进食、行走和日常生活的训练。


第40题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点8：思维形式障碍；
    包括思维过程障碍和思维逻辑结构障碍。前者可表现为联想的速度、结构和连贯性等方面的障碍，后者是指概念的运用和判断推理等方面的逻辑紊乱。主要症状有：
    1．思维奔逸：表现为联想速度明显加快，概念大量涌现，甚至来不及表达，患者的言语增多，口若悬河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。由于注意力易随境转移而致话题随之改变，缺乏重点。联想奔逸时的前后概念之间均存在有内在的联系，出现音连或意连，见于躁狂状态。
    2．思维迟缓：与思维奔逸相反，思维受到抑制，概念形成缓慢，思维速度受阻，应答反应迟钝，思考困难，言语缓慢。见于抑郁症、痴呆等。
    3．思维贫乏：此症状在外表上虽与上述症状相似，但本质则不相同。其主要特点是思维内容空虚，概念和词汇贫乏，对一般询问往往无明确应答性反应，或仅简单的答以“不知道”，“没有什么”，平时也不主动说话，病人对此漠然处之。思维贫乏往往与情感淡漠，意志缺乏相伴随出现，构成精神分裂症的三项基本阴性症状。思维贫乏也可见于痴呆状态。
    4．思维散漫：是思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍，表现为联想松弛、内容混乱，对很简单的问题也很难说清楚，交谈困难。一般情况下谈话的语句尚完整，但语句之间的结构缺乏紧密联系，使人难以理解其主题和意义。见于精神分裂症。
    5．思维破裂：思维结构的松弛较思维散漫时更为严重，甚至不能表达一个完整的句子，言语支离破碎，或为词汇的杂乱堆积，称“词的杂拌”。见于精神分裂症。思维不连贯：在意识障碍情况下出现类思维破裂，其言语内容可能更加杂乱、语句片断，毫无主题可言。常见于感染或中毒、颅脑外伤引起的意识障碍、癫 性精神障碍。
    6．病理性赘述：以思维过程中主题转换带有粘滞性、停留在某些枝节问题上而抓不住主要环节为其主要特征。病人表现讲话哆嗦，讲半天讲不到主题上。当医生要求病人回答简要的中心，病人固执地按照自己的思维过程赘述下去。此种思维联想障碍多见于各种脑器质性损害所致的精神障碍，最典型的是癫 性精神障碍。
    7．思维中断：在无意识障碍或外界干扰等情况下的思路突然被阻，表现为谈话突然中断，停顿片刻后再开口时，已换了内容或另一话题，患者常形容此刻的思路出现了“空白”或不能解释。见于精神分裂症。
    8．思维被夺：在意识清晰时无外界原因，病人体验到其思维被某种外力夺走。是诊断精神分裂症的重要症状。
    9．思维插入：患者感到某种思维不属于自己，而是别人或某种外力将思维强行塞入患者的大脑，部分病人可对这些不自主的思潮过程作出妄想性的解释。
    10．思维云集：又称强制性思维，是指思潮不受患者意愿的支配，强制性的大量涌现在脑内。内容往往杂乱无章。患者也感到意外，甚至是厌恶的。常突然出现、迅速消失。多见于精神分裂症。
    11．思维化声：病人思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己能听到，是精神分裂症的特征性症状之一。
    12．思维扩散：病人体验到自己的思想一出现，即人尽皆知，觉得自己的思想与人共享，毫无隐私可言，是诊断精神分裂症的重要症状。
    13．象征性思维：患者将一事物的具体概念与抽象概念混淆，病人以无关的具体概念来代表某一抽象概念，不经病人自己解释，别人无法理解。多见于精神分裂症。
    14．语词新作：病人将不同含义的概念或词融合、浓缩在一起，或作无关的拼凑，或自创文字、图形、符号，并赋予特殊的概念，如不经患者解释，旁人无法理解。多见于精神分裂症。
    15．逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。见于精神分裂症等。
    16．强迫观念：是一些反复出现的想法、冲动、印象或观念，患者明知不必要、不合理或毫无意义而想排除，却难以克制，无法摆脱。常伴有紧张、焦躁不安或强迫行为。见于强迫症、精神分裂症（早期或恢复期）等。


第41题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点4：急性穿孔的诊断及治疗原则；
    急性穿孔的诊断及治疗原则：十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯。
    1．诊断
    十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯。
    多有较长的溃疡病病史，且近期症状加重，发作前常有暴食、进**性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。
    主要症状是：突然发生的剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同，使病人非常清楚地记得此次发病的明确时间；常伴有恶心、呕吐。
    体格检查：病人腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。立位X线检查可发现有膈下游离气体。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等征象。根据过去的溃疡病史和此次发病经过（突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛，很快扩散到全腹，检查时有明显的腹膜**征），特别是肝浊音界缩小或消失，以及X线检查发现有膈下游离气体，腹腔穿刺穿出气体或食物残渣，即能确定诊断。
    2．治疗原则：根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。
    （1）非手术治疗：适应证是症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和**为主，配合输液和全身给抗感染药物纵使治疗措施。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。
    （2）手术治疗：适应证是饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。手术方法有两类，单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术治疗。


第42题
试题答案：B
考点：
  ☆☆☆☆考点8：直肠息肉；
    1．概念
    直肠息肉是泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。病理上常将息肉分为肿瘤**肉和非肿瘤**肉。
    肿瘤**肉可分为管状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。
    非肿瘤**肉包括增生性（化生性）息肉、炎**肉、幼年**肉等。
    2．诊断
    （1）便后无痛性间歇性出血。
    （2）直肠下段的息肉可在排便时脱出**外，鲜红色，樱桃状，便后自行缩回。
    （3）直肠息肉并发感染时，可出现粘液脓血便，大便频繁，里急后重。
    （4）不能脱出的息肉需通过直肠指诊或直肠镜检查确定。通过活组织病理检查确定性质，决定治疗方法。
    3．治疗
    治疗方法有电灼切除、经**切除、开腹手术等方法。


第43题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点3：门静脉高压症的治疗；
    门静脉高压症病人出现胃底、食管静脉曲张破裂出血，不易自行停止，是严重威胁病人生命的合并症，预后不良。肝硬化病人一旦发生门静脉高压症常提示病变进入晚期。
    1．分流手术
    （1）脾肾静脉分流术：脾切除后，将脾静脉断端和左肾静脉的侧面作吻合；
    （2）门腔静脉分流术包括门腔静脉人工血管搭桥分流术：将门静脉直接同下腔静脉进行侧侧或端侧或搭桥“H”型吻合；
    （3）脾腔静脉分流术：脾切除后，将脾静脉断端和下腔静脉的侧面作吻合；
    （4）肠系膜上、下腔静脉分流术：将髂总静脉分叉上方的下腔静脉断端吻合到肠系膜上静脉的侧面。还有人将下腔静脉直接同肠系膜上静脉进行侧侧吻合，或用自体静脉（切取一段右侧颈内静脉）移植、吻合于下腔静脉和肠系膜上静脉之间，即所谓“桥式”或“H”吻合术。
    经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS），是采用介入放射方法，经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉右支或左支，建立门体通道后，放置6cm左右长的或扩张性血管内支撑，防止肝组织的回缩，以保持肝内门体分流通畅；分流口径一般达8～10mm。此方法虽能显著降低门静脉压力，控制出血，对腹水的消失有较好效果，但远期通畅性较差，适应于肝功能较差的病人，或行断流术、分流术等治疗失败者。TIPSS虽然维持了门静脉进肝血流，但仍不能避免肝性脑病的发生。此外，如何改进内支撑的结构，保持肝内门体分流通道的长期开放，不使发生阻塞，仍需进一步研究。
    2．断流手术
    方式很多，其中以贲门周围血管离断术最为有效。贲门周围血管可分成4组：
    （1）冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支较细，沿着胃小弯行走，伴行着胃右动脉。食管支较粗，伴行着胃左动脉，在腹膜后注入脾静脉；其另一端在贲门下方和胃支汇合而进入胃底和食管下段。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距贲门右侧3～4cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上方3～4cm或更高处进入食管肌层。特别需要提出的，有时还出现“异位高位食管支”，它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉主干，距贲门右侧更远，在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层；
    （2）胃短静脉：一般为3～4支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入脾静脉；
    （3）胃后静脉：起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注入脾静脉；
    （4）左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。
    门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0.6～1.0cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流。
    各种门腔静脉系统的分流手术由于将高压的门静脉系统血流导入下腔静脉，显著降低了门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，因此预防和治疗复发出血的效果是肯定的。但是肝脏因而失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏又使术后脑病的发生率上升。
    各种断流术，除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压力有利之外，都是通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间反常的血流联系，降低曲张静脉的压力来治疗和预防出血的。这可导致门静脉系统的压力上升，与曲张静脉之间压力差更易扩大，重新形成侧支通路，因而手术后复发出血率较高。而且断流手术后，门静脉压力上升，易于引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃粘膜充血、水肿等胃粘膜病变甚至出血的发生率上升。对于单纯由于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症出血，脾切除附加断流手术有肯定治疗价值，要优先采用。其根本原因在于这类病人肝脏储备功能多较好，与肝炎后肝硬化有本质差别。


第44题
试题答案：D
考点：
    ☆☆☆考点6：下肢深静脉血栓形成；
    1．病因和病理
    静脉内血液凝结成血栓的原因是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。典型者血栓头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。可自然扩展、机化、管化和内膜化。好发于下肢。分三型：周围型：血栓始于小腿肌静脉丛；中央型：血栓发生于髂股静脉；混合型：最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行繁衍而成。如血栓繁衍，可使患肢静脉系统几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者即形成股青肿。
    2．急性期诊断
    常突然发作，根据血栓发生的部位而有不同表现。
    （1）发生于小腿肌静脉丛者，小腿肌疼痛、压痛及轻度肿胀。足背屈使腓肠肌紧张可引起疼痛，即Homans征阳性。
    （2）发生于髂股静脉段者：①大腿根部突然疼痛，下肢显著肿胀，大腿更为明显。②腹股沟处可触及变硬的股静脉，并有压痛。③皮肤青紫或发白，皮温正常或略高，可有浅静脉扩张。
    （3）下肢静脉广泛阻塞，动脉发生痉挛，整个下肢高度肿胀。紫绀，即股青肿。皮肤起水疱，皮温低，常伴有发热，甚至休克。
    （4）多普勒超声检查，可测出主干深静脉的阻塞部位及阻塞程度。
    3．慢性期诊断
    即深静脉血栓形成后遗症，主因主干静脉阻塞或倒流而引起下肢严重瘀血。
    （1）患肢持久肿胀，浅静脉曲张，小腿色素沉着、皮炎及溃疡。
    （2）多普勒超声检查及静脉造影，可明确病变是阻塞抑或倒流，以及侧支循环情况，有助于手术方法的选择。
    4．急性期治疗
    （1）非手术治疗
    ①绝对卧床休息10～14天，过早下地活动可能会导致血栓脱落而发生致命的肺栓塞。抬高患肢20°～30°，或将床脚垫高15°，以利静脉血回流及消肿。禁止对肢体**挤压。开始下地活动后，患肢应用弹力绷带或穿弹力袜。
    ②溶栓疗法：应在发病后尽早使用，3天后才使用，疗效即很差。常用尿激酶，首次剂量为8～10万U溶于5%葡萄糖或低分子右旋糖酐250～500ml中，于1～2小时内静脉滴注完毕。以后每次4万U静脉滴注，每天2次。用药过程中需每日测纤维蛋白原，正常为200～400mg/100ml血浆，若低于200mg应停药一次。尿激酶可用7～10天，以后改用肝素抗凝，预防血栓复发。
    ③抗凝疗法：常用肝素，按每次每公斤体重100～150U/kg，间歇静脉注射，每4～6小时一次。也可连续静脉滴注，将24小时所需剂量溶于5%葡萄糖或生理盐水1000ml中，以每分钟1ml的速度滴注。在每次注射前l小时或开始连续滴注3小时后，需取血查凝血时间，正常值为4～12分，抗凝治疗过程中凝血时间应延长2～3倍，若超过20～25分，应减少肝素剂量或停药一次。如肝素过量引起出血，可静脉注射硫酸鱼精蛋白，一次用量不超过50mg。肝素一般使用5～7天，以后还需抗凝，可改为口服华法林，第一天10mg，第二天5mg，第三天后2.5mg/d，需测凝血酶原时间以调节剂量，应控制在25～30秒之间。
    ④祛聚疗法：为辅助治疗。静脉滴注低分子右旋糖酐，每次500ml，每天1～2次，可用7～14天。口服阿司匹林40～80mg，每天1次，双嘧达莫25～50mg，每天3次。
    ⑤精制蝮蛇抗栓酶：具有溶栓及抗凝作用，用前作皮试。每次3-5U加入低分子右旋糖酐500ml中，静脉滴注，每日1次，21天为一疗程，停药5～7天后开始第二疗程。用药期间需每周查血小板1～2次。
    （2）手术治疗：用Fogarty导管取栓，适用于髂股静脉血栓。发病48小时以内者取栓效果较好，超过48小时后，血栓难以取净，术后常易复发。取栓术后应抗凝治疗2个月。
    5．慢性期治疗：根据病变类型选择治疗。
    （1）小腿肌静脉丛的血栓采用保守治疗，减少站立及行走，用弹力绷带及弹力袜。出现浅静脉曲张及小腿营养性变化者，应作浅静脉剥脱并结扎交通静脉。
    （2）对髂股静脉阻塞可作大隐静脉交叉转流术，即利用健侧大隐静脉通过耻骨联合上方的皮下，与患侧股静脉作端侧吻合。
    （3）如深静脉血栓已激化后再通，瓣膜已破坏而产生倒流，可作静脉移植或带瓣静脉段移植术，也可作半腱肌-股二头肌袢代瓣膜术。不论选择何种手术，凡有浅静脉曲张及交通静脉功能不全者，均应作大隐静脉高位结扎、浅静脉剥脱及交通静脉结扎术。

第45题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点3：骨折的并发症；
    1．骨折的早期并发症
    （1）休克
    （2）内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。
    （3）重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉，股骨髁上骨折的远折端可能伤及动脉，胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉，或该两动脉的腘动脉的分支处。
    （4）脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段如胸、腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。
    （5）周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时，经常同时造成腓总神经损伤。
    （6）脂肪栓塞：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达10～20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。
    （7）骨筋膜室综合征：由于骨折的血肿和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导师致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为：
    ①濒临缺血性肌挛缩─缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果；
    ②缺血性股长挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢体功能；
    ③坏疽─广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。由于大量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。
    2．骨折的晚期并发症
    （1）坠积性肺炎：长期卧床可发生老年病人多见。
    （2）褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液{MOD}障碍，易形成褥疮。
    （3）损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛骨化。
    （4）感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。
    （5）创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等症状体征。
    （6）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。
    （7）缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。
    （8）缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨盘膜室综合征处理不当的严重后果。

第46题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点3：骨盆骨折；
    1．解剖
    骨盆环有两个承重主弓：在直立位，重力线经骶髂关节至两侧髋关节为髂股弓；坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节为骶坐弓。另外有两个联结副弓起增强主弓的作用。骨盆遭受暴力时，副弓大多同时有骨折。
    2．临床表现
    除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨骨折外，都有强大外伤史，如车祸、高空坠落等。因有严重多发伤，常见有血压低、休克等。其主要体征：
    （1）骨盆分离和挤压试验阳性；
    （2）双下肢不等长、不对称；
    （3）会**淤斑多为耻、坐骨骨折的体征；
    （4）腹痛、腹胀、腹肌紧张，多为内脏损伤体征。
    3．诊断
    （1）有强大暴力外伤史。
    （2）血压低或休克。
    （3）有典型体征。
    （4）X线、CT的检查，可以明确诊断。
    （5）血尿考虑有尿道、膀胱或肾的损伤。
    （6）腹腔穿刺吸出不凝血液可考虑有内脏损伤。
    4．常见的并发症
    （1）腹膜后血肿：骨盆主要为松质骨，邻近有许多动脉和静脉丛，血液{MOD}丰富。因此，骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。
    （2）尿道或膀胱损伤：尿道损伤远较膀胱损伤为多见。当有双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤的发慌率较高。
    （3）直肠损伤：多项式见于骨盆骨折伴有会**开放性损伤。
    （4）神经损伤：多在骶骨骨折时发生，主要是腰骶神经丛和坐骨神经易受伤。
    5．治疗原则
    （1）积极的全身治疗。
    （2）有休克者应积极抢救。
    （3）各种危及生命的并发症应着重处理。
    6．治疗方法
    （1）骨折移位不明显者，只需卧床休息。
    （2）耻骨联合分离者，可行骨盆兜悬吊牵引固定。
    （3）骶骨骨折有移位者，可行**指诊复位。
    （4）耻骨上下支骨折并骶髂关节脱位者，可麻醉下手法复位。
    （5）腹膜后出血严重者可在X线屏幕下行髂内动脉造影及栓塞。
    （6）膀胱尿道损伤，可行修补膀胱造瘘、尿道会师术。
    （7）直肠损伤，应部腹探查、结肠造口术等。


第47题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点2：手外伤的处理原则；
    1．早期彻底清创
    （1）手部创口应争取在伤后尽快进行清创处理，一般不迟于6～8小时。清创越早，感染机会就越少，疗效越好。
    （2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，便于解剖组织，缩短手术时间。
    （3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。
    2．正确处理深部组织损伤：若能在清创的同时修复深部组织，可获较好的疗效。
    （1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，不修复深部组织。
    （2）有骨折和脱位者必须复位固定。
    （3）肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。
    3．早期闭合创口
    （1）创缘整齐，一般采用单纯直接缝合。
    （2）创口丛行越过关节，或与指蹼边缘平行，或与皮纹垂直者，应采用“Z”字成形术。
    （3）张力过大的创口，宜采用自体中厚皮片覆盖。
    （4）创底组织血循环不佳者，可尽量游离周围的软组织予以覆盖，然后植上中厚皮片。
    （5）皮肤缺损严重，并有肌腱神经、血管外露者不适合于游离植皮者，可考虑用带蒂皮瓣移植。
    （6）若受伤后时间较长，发生感染的可能性较大者，清创后不宜缝合创口，可引流3～5天。再次清创，延期缝合或植皮。
    4．正确的术后处理
    （1）术后用石膏托将手固定于功能位。
    （2）包扎时用纱布隔开手指，同时露出指尖，以便观察指端血循环。
    （3）将桡骨茎突部的敷料剪开，定期检查桡动脉搏动。
    （4）抬高患肢，防止肿胀，若术后肿胀明显，要放松绷带减压。
    （5）肌肉注射破伤风抗毒血清，并应用抗生素。
    （6）神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，其固定时间，血管吻合者2周，肌腱修复者3～4周，神经修复者4～6周。


第48题
试题答案：A
第49题
试题答案：E
考点：
  ☆☆☆☆考点8：室间隔缺损的血液动力学；
    室间隔缺损（VSD）是先天性心脏病里最常见的类型，我国几乎占小儿先心病的一半。按照胚胎发育特点，可分为膜部、肌部和干下型三类。室间隔肌部缺损小，有可能自发闭合。一般发生在5岁以下。高位缺损多位于室间隔膜部，缺损多较大。
    由于左室压力高于右室，故血液自左心室向右心室分流，一般不出现青紫。分流使右心室及肺循环血量增多，右心室、主动脉及体循环血流减少。根据室间隔缺损的大小，在血流动力学上可分成3组：
    （1）小型缺损：缺损小于0.5cm，分流量小，可无症状，缺损可能自行闭合，即所谓的Roger病。
    （2）中型缺损：缺损内径在0.5～1.5cm，分流量较大，肺循环血量可达体循环的1.5～3.0倍以上，导致左心房、左心室增大。
    （3）大型缺损：缺损大于1.5cm，分流量很大，除右心房和主动脉弓外，右心室、肺动脉、左心房、左心室均扩大，而体循环量减少；肺可因高血流量和高压力的作用，致使肺小动脉痉挛，产生动力型肺动脉高压，日久肺小动脉发生病理变化，形成梗阻性的肺动脉高压，当肺循环压力超过肺动脉高压，即右心室压力高于左心室时，导致双向分流，乃至右向左分流，出现永久性青紫（即艾森曼格综合征）。室间隔缺损可单独存在，亦可与其他畸形共存。

第50题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点2：医学伦理学的具体原则；
    医学伦理学的基本原则是指反应特定社会背景及医学发展阶段要求的医学道德的基本精神，是调节各种医学道德关系必须遵循的要求准则和最高要求。
    1．不伤害：不伤害原则指在诊治过程中不使病人的身心受到损伤，这是医务工作者应遵循的基本原则。一般地说，凡是医疗上必需的，属于医疗的适应证，所实施的诊治手段是符合不伤害原则的。相反，如果诊治手段对病人是无益的、不必要的或者禁忌的，是有意或无意的强迫实施，使病人受到伤害，就违背了不伤害原则。
    不伤害原则不是绝对的。因为很多检查和治疗，即使符合适应证，也会给病人带来生理上或心理上的伤害。如肿瘤的化疗，虽能抑制肿瘤，但对造血和免疫系统会产生不良影响。临床上的许多诊断治疗具有双重效应。一个行动的有害效应并不是直接的、有意的效应，而是间接的、可预见的。如当妊娠危及胎儿母亲的生命时，可进行人工流产或引产，这种挽救母亲的生命是直接的、有益的效应，而胎儿死亡是间接的、可预见的效应。
    临床上可能对病人造成伤害的情况有：医务人员的知识和技能低下；对病人的呼叫或提问置之不理；歧视、侮辱、谩骂病人或家属；强迫病人接受某项检查或治疗措施；施行不必要的检查或治疗；医务人员的行为疏忽、粗枝大叶；不适当地限制约束病人的自由；威胁或打骂病人；拒绝对某些病人提供医疗照护活动，如艾滋病病人等；拖拉或拒绝对急诊病人的抢救等。对此，医务人员负有道德责任，应该避免发生。
    不伤害原则与其他原则冲突的情况：第一，不伤害原则与有利原则的冲突。如一足部有严重溃疡的糖尿病病人，经治疗病情末减轻，有发生败血症的危险，此时为保住病人的生命而需对病人截肢。表面上看，这样做对病人将造成很大的伤害，但是为了保全病人的生命，这样做是符合有利原则的，因为，“两害相权”要取其轻；第二，不伤害原则与公正原则的冲突。如在稀有卫生资源的使用上，一个病房有四个肾衰病人同时需要肾移植，但因***有限，不可能使每个需要的人都得到，只能按公正原则进行病人选择，未得到肾的病人在身心上将受到伤害，这是不伤害原则和有利原则同时与公正原则相冲突的情况；第三，不伤害原则与尊重原则与冲突。这多表现为医务人员为尊重患者的自主性而无法选择使病人不受到伤害的医疗行为。
    2．有利：有利原则是指医务人员的诊治行为以保护病人的利益、促进病人健康、增进其幸福为目的。
    有利原则要求医务人员的行为对病人确有助益，必须符合以下条件：病人的确患有疾病；医务人员的行动与解除病人的疾苦有关；医务人员的行动可能解除病人的疾苦；病人受益不会给别人带来太大的损害。
    有利原则与其他原则的冲突：第一，有利原则与不伤害原则的冲突。医务人员的行为，往往不单纯给病人带来益处常常伴有副作用，此时有利原则要求医务人员权衡厉害，使医疗行为能够得到最大可能的益处，而带来最小可能的危害。在***中，受试者可能并不得益，而且很可能受到伤害，然而这种实验对其他大量的病人、对社会、乃至下一代有好处，即有利于社会大多数人；第二，有利原则与自主原则的冲突。当医务人员合乎科学的选择与病人的自主决定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如经济原因或情感方面的原因等)引起，如某孕妇若继续妊娠将对健康很不利，但孕妇出于某种原因抱一线希望要把孩子生下来，这就便医生基于有利原则劝孕妇终止妊娠的决定与孕妇的自主决定产生矛盾；第三，有利原则与公正原则的冲突。这可见不伤害原则与公正原则的冲突的论述，而且用在这里更恰当。
    现实中的医疗伤害现象，依据其与医方主观意愿的关系，可以分为：有意伤害、可知伤害、可控伤害和责任伤害。有意伤害、责任伤害是应当杜绝的，可知伤害、可控伤害是应当尽可能避免或降低的。
    不伤害原则与有利原则是善待病人的两个方面，两者调节的都是医务人咒与服务对象之间的基本道德关系。医疗行为的特殊性质，决定着医疗行为必须对服务对象至少不伤害、或者把不避免的伤害降低到最低程度，在此基础上方能到达有利于病人伯目的。
    3．尊重：尊重原则是指医务人员要尊重病人及其做出的理性决定。
    医务人员尊重病人的自主性绝不意味着放弃自己的责任，必须处理好病人自主与医生之间的关系。尊重病人包括帮助、劝导、甚至限制患者进行选择。医生要帮助患者选择诊治方案，必须向患者提供正确，易于理解，适量，有利于增强病人信心的信息。当患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的选择和医生的建议往往是一致的。当患者的自主选择有可能危及其生命时，医生应积极劝导患者做出最佳选择。当患者(或家属)的自主选择与他人或社会的利益发生冲突时，医生既要履行对他人、社会的责任，也要使患者的损失降低到最低限度。对于缺乏或丧失选择能力的患者，如婴幼儿和儿童患者、严重精神病和严重智力低下等患者，其自主选择权由家属或监护人代理。
    4．公正：医疗公正系指社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利，享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中，公正不仅指形式上的类似，更强调公正的内容。如在稀有卫生资源分配上，必须以每个人的实际需要、能力和对社会的贡献为依据。应该依次按照医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、科研价值标准、余年寿命标准来综合权衡。其中，医学标准是优先保证的首要标准。

第51题
试题答案：E
第52题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点5：慢性呼吸衰竭的实验室检查；
    动脉血气分析能客观反应呼衰的性质和程度，对指导氧疗、机械通气，以及判断和纠正酸碱失衡与电解质紊乱均有重要价值。
    1．血气分析常用指标
    （1）动脉血氧分压（PaO2）：指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常人PaO2为10.6～13.3kPa（80～100mmHg），平均12kPa（90mmHg）。当PaO2＜ 10.6kPa（80mmHg）时即为缺O2，通常将PaO2 ＜ 8kPa（60mmHg）作为呼吸衰竭的诊断标准。
    （2）动脉血氧饱和度（SaO2）：系指动脉血中血红蛋白含氧的百分率，SaO2正常值为95%～98%。在氧离曲线无偏移的情况下，当PaO213.3kPa（100mmHg）时，SaO2为98%；PaO28kPa（60mmHg）SaO2为90% ；PaO25.3kPa（40mmHg）时，SaO2为75%。PaO2在8.0～13.3 kPa时，氧离曲线处于平坦段，SaO2仅从90%增加到98%。而PaO2在8kPa以下时，氧离曲线处于陡直段，PaO2的轻度增加即可引起SaO2的大幅度增加。
    （3）动脉血二氧化碳分压（PaO2）：指动脉血中物理溶解的CO2分子所产生的压力。正常人PaCO2为4.7～6.0kPa（35～45mmHg），平均5.3kPa（40mmHg）。PaCO2＞6kPa为通气不足，＜4.7kPa为通气过度。通常将PaCO2＞6.7kPa（50mmHg）作为呼吸衰竭的诊断标准。
    （4）pH值：为血液氢离子浓度的负对数值。正常范围为7.35～7.45，平均7.40。低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒。代偿性酸、碱中毒时pH在正常范围。
    （5）碳酸氢盐：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB、HCO3-）。SB是动脉血在38℃、PaCO25.3kPa、 SaO2100%情况下所测得的血浆HCO3-含量。AB是在实际PaCO2与SaO2下人体血浆中所测HCO3-的含量。正常人AB=SB，均为22～27mmol/L，平均值为24mmol/L。呼吸性酸中毒时AB＞SB，呼吸性碱中毒时AB＜SB。近年来由于酸碱失衡代偿公式的临床应用，AB（即HCO3-）的测定和临床意义更大。
    2．应用血气分析对呼吸功能的判断
    （1）通气功能障碍：此时PaCO2升高，PaCO2降低，且二者升降的数值大致相等［±5mmHg（0.67kPa）］，即△PaCO2↑约等于△PaCO2↓。
    （2）换气功能障碍：此时PaCO2降低，PaCO2正常或降低。这是由于CO2弥散力强，故不引起PaCO2增高，而且由于低氧血症对化学感受器的驱动作用，可使呼吸加深、加快致CO2排出增加，PaCO2还可降低。
    （3）通气与换气功能障碍并存：临床上呼衰患者常同时兼有通气与换气功能障碍，此时PaCO2降低尤其明显，即△PaCO2↓＞△PaCO2↑（+5mmHg）。  
    3．应用血气分析判断酸碱失衡
    （1）呼吸性酸中毒（呼酸）：肺泡通气不足导致体内CO2潴留，使PaCO2原发性升高者称为呼酸。其血气分析为：①PaCO2＞6.0kPa（45mmHg）；②HCO3-代偿性增高，＞24mmol/L，急性呼酸增加量很少，慢性呼酸增加量较多，但不超过代偿极限45mmol/L（超过者考虑合并代碱）；③pH＜7.40。
    （2）呼吸性碱中毒（呼碱）：肺泡通气过度，排出CO2过多，使PaCO2原发性降低者称为呼碱。其血气分析为：①PaCO2＜4.7kPa（35mmHg）；②HCO3-代偿性降低，＜24mmol/L，慢性呼吸性碱中毒时降低明显，但不低于代偿极限12mmol/L（低于者考虑合并代酸）＝；③pH＞7.40 。
    （3）代谢性酸中毒（代酸）：非挥发性酸（乳酸等）产生过多、排出障碍，或体内失碱过多，使血浆HCO3-原发性减少者称为代酸，其血气分析为：①HCO3-＜22mmol/L；②PaCO2代偿性降低，＜5.3kPa（40mmHg），但不低于代偿极限1.33kPa（10mmHg）；③pH＜7.40。
    （4）代谢性碱中毒（代碱）：体液HCO3-含量增加（如低氯、低钾所致）或H+丢失过多（如严重呕吐），引起血浆HCO3-原发性升高者称为代碱。其血气分析为：①HCO3-＞27mmol/L；②PaCO2代偿性升高，＞5.3kPa（40mmHg），但不超过代偿极限7.3kPa（55mmHg），超过者考虑合并呼酸；③pH＞7.40。


☆☆☆☆☆考点7：慢性呼吸衰竭的治疗；
    呼吸衰竭的治疗原则是在保持呼吸通畅的条件下，改善缺O2和纠正CO2潴留以及代谢功能紊乱，防止合并症，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。
    1．建立通畅的气道
    治疗呼吸衰竭的首要措施是使呼吸道保持通畅。给予祛痰药以降低痰液的粘度，或用2%～4%碳酸氢钠10ml雾化吸入，每日3～4次，以稀释粘痰促使咳出。可用氨茶碱等支气管痉剂静脉滴注，必要时用糖皮质激素缓解支气管痉挛。若痰液粘稠难以咳出，导致气道阻塞，出现严重缺O2和CO2潴留时，应采用气管插管或气管切开建立人工气道，吸出呼吸道分泌物，保持气道通畅。
    2．氧疗
    （1）缺O2不伴CO2潴留的氧疗：氧疗对低肺泡通气、通气/血流比例失调、弥散功能障碍，以及耗氧量增加的患者能较好地纠正缺氧。可给予吸入较高浓度（35%45%）的氧。但对广泛肺炎实变、肺水肿和肺不张等引起的肺动-静脉样分流所致的缺氧，因氧疗不能增加分流静脉血的氧合，如分流量＜20%，吸入高浓度（＞50%）的氧可纠正缺氧，若分流量超过30%则氧疗效果差。
    （2）缺O2伴CO2潴留的氧疗：其氧疗原则为低浓度（＜35%）持续给氧。这是由于一方面高碳酸血症的慢性呼衰患者，其呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体化学感受器的躯动作用。若吸入高浓度O2，PaCO2迅速上升，使外周化学感受器失去低氧血症的**，患者的呼吸变慢而浅，PaCO2随之上升，严重时可陷入CO2麻醉状态。另一方面，由于吸入高浓度的O2后解除了低氧性肺血管收缩，可使原肺泡通气/血流（VA/QA）比值增高肺区的血液流向VA/QA比值低的肺区，使前者VA/QA更高，后者VA/QA更低，加重了通气/血流比例失调，并使生理死腔增大，PaCO2进一步增高。由于以上两方面原因，Ⅱ型呼衰患者吸入高浓度O2后可使PaCO2更增高，甚至导致嗜睡、昏睡和昏迷。根据氧离曲线的特征，在严重缺O2时，PaCO2与SaO2的关系处于氧离曲线的陡直段，吸入低浓度的O2后，只要PaO2稍有增高，即可使SaO2较多增加，故低浓度吸氧是有效的；由于缺O2仍存在，能**化学感受器，因而对通气的影响较小。一般吸入低浓度O2时，PaCO2的上升与PaCO2的上升比值不超过17/21，即PaCO2上升2.08kPa（21mmHg）， 则PaO2的上升2.80kPa（21mmHg） ，则PaCO2上升不超过2.27kPa（17mmHg）。
    （3）氧疗的方法：常用的氧疗为鼻导管或鼻塞吸氧，吸入氧浓度与吸入氧流量大致呈如下关系：吸入氧浓度（%）=21+4×吸入氧流量（L/min）。通常每分钟吸氧1～2L时，其吸入氧浓度为25%～29%。合理的氧疗应使PaO2达到8kPa（60mmHg）以上，或SaO2为90%以上，而又不使PaCO2明显上升。
    3．增加通气量、减少CO2潴留
    （1）合理应用呼吸**：呼吸****呼吸中枢和周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。并能使患者神志清醒，以利咳痰。与此同时，患者的氧耗量和CO2产生量亦相应增加。应用呼吸**时，应重视使气道保持通畅，如分泌物的引流、支气秘解痉剂的应用；并应注意消除肺间质水肿和其他影响肺、胸顺应性的因素。这些措施可减轻气道和胸肺的机械负荷，以减少呼吸功能和氧耗。**是常用的呼吸中枢**，可增加通气量，并有一定苏醒作用。阿米三嗪可通过**颈动脉窦和主动脉体感受器来兴奋呼吸中枢，增加通气量，口服50～100mg，每日2次，适用于较轻的呼衰患者。
    （2）合理应用机械通气：对于严重呼衰患者，机械通气是抢救患者生命的重要措施。机械通气可增加通气量，提供适当的氧浓度，可在一定程度上改善换气功能，并减少呼吸功的消耗，使呼衰患者的缺O2、CO2潴留、酸碱失衡等得到一定的改善和纠正。对轻、中度神志尚清的呼衰患者，可采用鼻罩或面罩人工通气；病情严重者（PaO2≤45mmHg, PaO2≥70mmHg），或神志不清、甚至昏迷者，以及有呼吸道大量分泌物的患者，应轻鼻或口气管插管，或作气管切开建立人工气道，进行机械通气。在肺功能极差、反复发生呼衰、气道分泌物多、机体极度衰弱的患者，可作气管切开并长期留置气管导管，以便必要时作机构通气治疗。
    4．纠正酸碱失衡和电解质紊乱
    （1）呼吸性酸中毒：主要治疗方法在于改善通气，排出过多的CO2。具体措施包括通畅气道、增加通气量、合理氧疗、控制感染等。严重呼酸或合并代酸导致pH＜7.20时，为了应急可酌情补给5%碳酸氢钠，每次50～100ml静脉滴注。呼酸时因HCO3-代偿性增高，故常有血氯降低，应予补充纠正。
    （2）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：呼吸衰竭患者在原有呼酸的基础上，由于低氧血症、周围循环衰竭等原因，使体内乳酸增加；或因肾功能损害影响酸性代谢产物的排出，因而合并代酸。此时血气分析为：①PaO2＞6.0kPa（45mmHg），提示呼酸；②HCO3-＜24mmol/L，提示代酸（因单纯呼酸时HCO3-应代偿性增高）；③pH值明显降低。因酸中毒时钾离子从细胞内向细胞外转移，故血钾增高。治疗上除纠正CO2潴留和改善缺O2外，若pH＜7.20时应补给5%碳酸氢钠。
    （3）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：呼吸衰竭患者在原有呼酸的基础上，在治疗过程中由于使用利尿剂、糖皮质激素致低氯或低钾；或因机构通气CO2排出过快，而原已代偿性增加了的HCO3-排出较缓慢，导致HCO3-/ H2CO3比值增大，pH上升；或因碱性药物补充过量等原因而合并代碱。此时血气分析为：①PaO2＞6kPa，提示呼酸；②HCO3-＞45mmol/L（呼酸代偿上限），提示代碱；③pH值可降低、正常或增高，若以呼酸为主则pH降低，若以代碱为主者pH增高。电解质改变常表现为钾、氯、钙均降低。对代碱的治疗应针对引起碱中毒的因素进行处理，如补充氯化钾，避免通气过度所致CO2排出过快。若pH增高，或有严重低氯血症者可用盐酸精氨酸15～20g加入输液中静脉滴注。
    （4）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒：系慢性呼衰患者机械通气过程中，在短期内排出过多CO2，导致PaCO2降低，而原来因呼酸已代偿性增加了的HCO3-排出缓慢；或因合并低氯、低钾等因素而导致呼碱合并代碱。此时血气分析为PaCO2降低，HCO3-增高，pH明显增高。碱中毒对人体有多方面危害，碱中毒氧离曲线左移，氧与血红蛋白亲和力增强，使组织供氧减少；碱中毒可抑制呼吸，进一步加重CO2潴留；碱中毒时神经肌肉兴奋性增强，可致神经精神症状加重；碱中毒时肾小管泌H+减少，Na+、K+、Ca2+等离子排出增多，可进一步加重电解质紊乱，并导致血容量减少。治疗上应控制机械通气的潮气量，并应纠正低氯、低钾血症。若pH增高，可用盐酸精氨酸静脉滴注。
    5．防止感染
    呼吸道感染常诱发呼衰，呼衰治疗过程中建立人工气道与应用机械通气时又易于继发肺部感染，因此应根据痰菌培养及药敏试验，选择有效抗菌药物控制感染。在经验性治疗中，可选用第三代头孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦、氟喹诺酮类等药物。
    6．肺性脑病的治疗
    肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺O、CO2潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征。处理上除以上各种综合治疗外，常应用**1.5～3g（4～8支）、氨茶碱0.25g、**5～10mg 加在5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。对有明显脑水肿的病人应采取脱水治疗，常用药物有甘露醇、山梨醇等。
    7．防止上消化道出血
    对严重缺O2或CO2潴留的患者，可给予西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂口服，以预防上消化道出血。若出现大量呕血或柏油样大便，应输新鲜血，胃内灌入去甲肾上腺素冰水，静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂（奥美拉唑）。


第53题
试题答案：B
第54题
试题答案：E
第55题
试题答案：B
第56题
试题答案：C
考点：
  ☆☆☆☆考点21：溶血性贫血脾切除的指征；
    主要适用于异常红细胞在脾破坏者，如遗传性球形细胞增多症、需大剂量肾上腺皮质激素维持的自身免疫性溶血性贫血和某些类型的血红蛋白病。


    ☆☆☆考点20：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的分型及治疗原则；
    1．分型
    （1）温抗体型自身免疫性溶血性贫血
    其抗体一般在37℃时最活跃，主要是IgG，少数为IgM，为不完全抗体。按其病因可分为原发性及继发性两种，55%温抗体型AIHA可继发于①淋巴细胞增殖性疾病；②结缔组织病；③感染性疾病；④免疫缺陷性疾病；⑤消化系统疾病；⑥良性肿瘤。
    （2）冷抗体型自身免疫性溶血性贫血
    冷抗体在20℃时最活跃，主要是IgM，凝集素性IgM较多见于冷凝集素综合征，可直接在血循环发生红细胞凝集反应，为完全抗体。冷凝集素综合征可继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症；另有一种特殊冷抗体（17S，IgG），称为D-L抗体，见于阵发性冷性血红蛋白尿，多继发于病毒或梅毒感染。
    2．治疗原则
    （1）病因治疗：积极寻找病因，治疗原发病。
    （2）糖皮质激素：作用机制可能有①作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生；②改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力；③减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制这些受体与红细胞相结合。
    （3）脾切除：脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所，因此切脾后，即使红细胞仍被致敏，抗体对红细胞寿命的影响可以减小。
    （4）免疫抑制剂：指征如下①糖皮质激素和脾切除均不缓解者；②脾切除有禁忌者；③**量需10mg/d以上才能维持缓解者。
    （5）其他治疗：大剂量丙种球蛋白静脉注射或血浆置换术都可取得一定疗效，但作用不持久。


第57题
试题答案：B
第58题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点10：霍乱的治疗；
    本病的处理原则是严格隔离，迅速补充水及电解质，纠正酸中毒，辅以抗菌治疗及对症处理。我国《传染病防止法》将本病列为甲类传染病，故对患者应严密隔离，至症状消失6天后，粪便培养致病菌连续3次阴性为止。对患者吐泻物及食具等均须彻底消毒。合理的补液是治疗本病的关键，补液的原则是：早期、快速、足量；先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。
    1．静脉补液法
    静脉补液可采用5：4：1溶液，即每升液体含氯化钠5g，碳酸氢钠4g和氯化钾1g，另加50%葡萄糖20ml；或用3：2：1溶液，即5%葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4%碳酸氢钠液1份或1/6mol/L乳酸钠液1份。输液量与速度应根据病人失水程度、血压、脉搏、尿量和血细胞比容而定，严重者开始每分钟可达50～100ml，24小时总入量按轻、中、重分别给3000～4000、4000～8000、8000～12000ml。小儿补液量按年龄、体重计算，一般轻、中度脱水以100～180ml/kg 24小时计。快速输液过程中应防止发生心功能不全和肺水肿。
    2．口服补液法
    霍乱患者肠道对氯化钠的吸收较差，但对钾、碳酸氢盐仍可吸收，对葡萄糖吸收亦无影口向，而且葡萄糖的吸收能促进水和钠的吸收。因此对轻、中型脱水的患者可予口服补液。口服液配方有：①每升水含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.5g；②每升水含葡萄糖24g、氯化钠4g、碳酸氢钠3.5g、柠檬酸钾2.5g。成人轻、中型脱水初4～6小时每小时服750ml，体重不足25kg的儿童每小时250ml，其后依泻吐量增减，一般按排出1份大便给予1.5份液体计算，也可采取能喝多少就给多少的办法。重型、婴幼儿及老年患者则先行静脉补液，待病情好转或呕吐缓解后再改为口服补液。
    3．病原治疗
    早期应用抗菌药物有助于缩短腹泻期，减少腹泻量，缩短排菌时间。可首选四环素，成人每6小时1次，每次0.5g；小儿按40～60mg/kg/日计算，分4次口服，疗程为3～5日。对于四环素耐药株感染患者可予多西环素300mg/次顿服。其他如氟哌酸、红霉素、磺胺类及呋喃唑酮等也均有效。小檗碱不仅对弧菌有一定作用，且能延缓肠毒素的毒性，也可应用。
    4．对症治疗。
    5．出院标准
    临床症状消失已6天，粪便隔日培养1次，连续3次阴性，可解除隔离出院。如无病原培养条件，须隔离患者至临床症状消失后15天方可出院。


第59题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点3：急性脊髓炎的病因及临床表现；
    1．病因
    是各种感染或变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变，其病因不完全清楚。大多认为与病毒感染或疫苗接种导致的自身免疫性反应有关。
    2．临床表现
    （1）任何年龄均可发病，青壮年较常见，无性别差异，散在发病。病前数天或1～2周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因。
    （2）急性起病，常在数小时至2～3天内发展到完全性截瘫。
    ①首发症状：多为双下肢麻木、无力，进而发展为脊髓横贯性损害，上胸髓最常受累。
    ②运动障碍：早期多表现为脊髓休克，瘫痪肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。脊髓休克期多持续2～4周，后转为痉挛性截瘫，肢体肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理反射，肢体肌力由远端开始逐渐恢复。
    ③感觉障碍：病变阶段以下所有感觉丧失，可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢。
    ④自主神经功能障碍：早期为大、小便潴留，无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，可因膀胱充盈过度而出现充盈性尿失禁。随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300～400ml时即自主排尿，称反射性神经源性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。
    （3）上升性脊髓炎
    脊髓损害阶段逐渐上升，常在1～2天甚至数小时内上升至延髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。
    （4）脱髓鞘性脊髓炎
    即急性多发性硬化（MS）脊髓型，其临床表现与感染后脊髓炎相同，但临床进展较缓慢，前驱感染不确定或无感染史。其典型临床表现是，一侧或双侧麻木感从骶段向足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面。诱发电位及MRI检查可发现CNS其他部位损害。

第60题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点5：抑郁症的治疗；
    抗抑郁药物是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%。抗抑郁药的维持用药在一定程度上预防抑郁的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至促发躁狂的发作，使用抗抑郁药物发生狂躁时，按双相障碍治疗。
    1．常用的抗抑郁药物
    （1）选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）：主要在中枢神经系统通过选择性地抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取而产生抗抑郁效果。已在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明（氟伏草胺）、西酞普兰。有效治疗剂量氟西汀为20mg/日、帕罗西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普兰20mg/日。SSRIs的半衰期都较长，大多在18～26小时，每日需服药一次。见效需2～4周。维持剂量与治疗量一致。SSRIs不良反应较少而轻微；尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。没有明显的禁忌证。不能与MAO1s合用。
    （2）去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）双重摄取抑制剂（SNRI）：疗效肯定，起效较快，抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治疗剂量为75～300mg/日，一般为150～200mg/日。不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和**障碍。不良反应的发生与剂量有关。不能与MAO1s合用。
    （3）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平是代表药，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响。起始剂量30mg/日，必要时可增至45mg/日，晚上顿服。不良反应为镇静、嗜睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。不能与MAO1s合用。
    （4）三环类抗抑郁药物（TCAs）及四环类抗抑郁药物：加强中枢抗胆碱能效应、抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，进而增加突触间隙这些神经递质的含量。阿米替林、丙咪嗪、多虑平、氯丙咪嗪是临床上常见的三环类抗抑郁药物。主要用于抑郁症的急性期及维持治疗。临床用药从小剂量开始，逐渐加量至有效治疗量。多数三环类药物治疗剂量范围为150～300mg/日。疗效在用药2～4周后才出现。若使用治疗剂量4～6周无效考虑换药。TCAs的不良反应较多，主要有抗胆碱能反应，如口干、便秘、视物模糊，严重者可出现尿潴留、肠麻痹；心血管反应如发生**性低血压、心动过速等。四环类抗抑郁药物主要有马普替林。三环类禁用于癫 、严重心血管疾病、青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。
    （5）单胺氧化酶抑制剂（MAO1s）：吗氯贝胺是一种可逆性的单胺氧化酶抑制剂、选择性的单胺氧化酶A抑制剂，抑制单胺氧化酶活性、阻止中枢儿茶酚胺和5-羟色胺等单胺递质的氧化，从而增加突触间隙的单胺递质浓度，兴奋中枢神经，提高抑郁症患者的抑郁情绪。MAO1s要避免与含酪胺食物、拟交感药物并用治疗剂量范围为300～600mg/日。
    2．电抽搐治疗和改良电抽搐治疗
    对有严重消极**言行或抑郁性木僵的患者，电抽搐治疗应是首先的治疗；对使用抗抑郁药物无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快、疗效好。一个疗程6～10次。电抽搐治疗后仍需用抗抑郁药物维持治疗。
    改良电抽搐治疗（无抽搐电休克治疗）适用范围较广，有严重消极**、抑郁性木僵等患者外，用于患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、骨折史和骨质疏松者、年老体弱患者，甚至部分心血管疾病者也可适用。
    3．心理治疗
    在临床工作中，多采用支持疗法，运用一系列治疗手段，如解释、反复保证和指导帮助病人正确认识和对待所患疾病的性质，调动其积极性和主动性，配合治疗；认知治疗、行为治疗、人际关系治疗、婚姻及家庭治疗等一系列治疗技术，能协助病人纠正认知歪曲及不良人格；矫正适应不良性行为，提高其社会适应能力、人际交往能力等。


☆☆☆☆☆考点2：抑郁症的临床表现；
    抑郁发作临床上以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。
    1．情绪低落
    主要表现为显著而持久的情绪低落，抑郁悲观。病人常感到苦恼忧伤、兴趣索然。严重时病人感到悲观绝望和痛苦难熬，有度日如年、生不如死之感。患者常称：“活着没有意思”，或是“开心不起来。”典型病例的抑郁情绪常有昼重夜轻的特点。而更年期和老年期抑郁症患者则可有抑郁和焦虑情绪混合存在。
    在情绪低落的影响下，病人自我评价过低，无故贬低自己，常产生无用感和无价值感，有时有厌世想法和**打算，不少患者出现自责自罪观念。无任何根据地认为自己成为家庭和社会的累赘，“变成了废物”，或认为犯了弥天大罪。有些患者会在躯体不适的基础上易产生疑病观念，且可发展为妄想，除常见的罪恶与疑病妄想外，还可能出现关系、贫穷等妄想。
    2．思维迟缓
    思维联想过程受到抑制，反应迟钝、思路闭塞，临床上表现为主动性言语减少，语流明显减慢，思考问题吃力。
    3．意志活动减退
    意志活动也受到显著抑制，患者主动性活动明显减少，被动，回避社交场合，甚至连既往感兴趣的活动也提不起精神，愿独处。严重者生活也懒于料理，进一步发展病人则不语不动，可达木僵程度。最危险的病理性意志增强活动是反复出现**企图和行为，其中一些患者的**计划与行为极为隐蔽，令家人、医生难以察觉。另外，在抑郁发作时也常见焦虑情绪引起的活动增多现象，多以年龄较大的患者为主，患者出现坐卧不安、搓手顿足，也有表现为纠缠者。
    4．躯体症状
    大部分病人会有心悸、胸闷、胃肠道不适、食欲下降和体重减轻等躯体及生物性症状。此外，睡眠障碍突出，多为早醒，伴焦虑时，则以入睡困难明显。
    5．其他
    抑郁发作病人也可出现幻觉、人格解体、强迫和恐怖症状。


第61题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点3：等渗性缺水；
    等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。
    1．病因
    （1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；
    （2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。
    2．临床表现
    少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛、但不口渴。当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状；当丧失体液达体重的6%～7%时，可出现严重休克，当体液的丧失主要是胃液时，可伴发代谢性碱中毒征象。
    3．诊断
    主要依据病史和临床表现进行诊断。实验室检查有血液浓缩表现，尿比重增高，但血Na+和Cl-浓度仍在正常范围内。
    4．治疗
    在积极治疗原发病的同时，应给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体）纠正休克。可根据临床表现估计补液量，也可根据细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计算。
    补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0.2
    临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其Na+和Cl-含量均为154 mmol/L，其中Cl-含量明显高于血浆。若大量输入这种液体，易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。目前常用的平衡盐溶液的配制方法有复方氯化钠和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）两种。同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，Na+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低，故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。

第62题
试题答案：C
考点：
  ☆☆☆☆考点4：疖；
    疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。
    1．病因与临床表现
    致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。通常存在于皮肤的毛囊和皮脂腺中，当全身或局部抵抗力降低时，局部皮肤不清洁，经常受摩擦和**，可导致疖的发生。好发于颈、头、面、背、腋、腹股沟、会阴、小腿等部位。起初，皮肤局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后结节中央组织坏死而变软出现黄白色小脓栓；红、肿范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓液，炎症逐渐消退而愈。一般无明显的全身症状。全身抵抗力减弱时，可出现不适、畏寒、发热、头痛和畏食等症状。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染，出现侵及眼部及其周围的进行性红肿硬结与疼痛，并伴有寒战、高热甚至昏迷。多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。
    2．治疗
    处于炎症结节状态的疖可用热敷或物理疗法，也可外敷鱼石脂软膏、金黄膏等。出现脓头时可涂石炭或碘酊。有波动时，应及早切开引流。对面部疖和未成熟的疖不应任意挤压。有全身症状的疖、疖病和面部疖应给予抗菌药物并注意休息。


第63题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点4：膀胱结石；
    原发行膀胱结石与营养不良低蛋白饮食有关，多发生在贫困地区男孩。膀胱结石往往是梗阻、感染、异物或上尿路结石排出至膀胱所致。
    1．临床表现
    典型症状为排尿中断并伴有尿频、尿急和疼痛的膀胱**症状及**性排尿困难。小儿患者常用手搓拉**或改变排尿姿势后能缓解和继续排尿。
    2．诊断
    （1）B型超声：膀胱区可探及结石声影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。
    （2）X线检查：泌尿系平片能显示结石影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。
    （3）膀胱镜检查：在上述方法不能确诊是使用膀胱镜检查，可直接观察结石及是否存在结石的成因，如憩室、异物、前列腺增生等。结石长期**膀胱粘膜可能发生癌变，必要室应取活检。
    3．治疗
    （1）针对病因解除成石因素。膀胱感染严重时，应用抗菌药物治疗。
    （2）内镜治疗：适用于膀胱结石体积较小、数目较少的患者。通过膀胱镜应用碎石钳机械碎石活气压弹道、液电、超声等碎石。
    （3）开发手术取石：结石较大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同时一并解除病因。


第64题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点1：头皮损伤；
    并没有皮分五层：皮层、皮下层、帽状腱膜层、帽状腱膜下层和骨膜层。
    1．头皮血肿
    （1）分类及诊断：头皮血肿多因钝器伤所致。依据血肿所在的层次，分为皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，波及范围较方，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。
    （2）处理原则
    ①小的头皮血肿无需处理。早期冷敷以减少出轿、疼痛，24～48小时后，热敷以促其吸收。一般1～2周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，4～6周才能吸收。
    ②巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。
    ③骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。
    2．头皮裂伤
    可由锐器或钝器伤所致。
    处理原则：（1）妥善止血，防止休克；（2）尽早清创，防止感染。注射TAT；
    头皮血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后24小时。探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理。
    3．头皮撕脱伤
    可导致失血性休克或疼痛性休克。
    处理原则：（1）妥善止血，防止休克；（2）尽早清创；（3）抗感染治疗；（4）三层撕脱者行中厚皮片植皮；（5）五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮；（6）对皮瓣创面条件好，不超过6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。


第65题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点10：急性风湿病的治疗和预防；
    1．休息
    急性风湿热患儿需卧床休息至少2周，密切观察有无心脏受损的表现。若有心脏炎，应绝对卧床休息4周，待症状控制后逐渐起床活动。若伴心力衰竭，则应在心功能恢复后3～4周方能起床活动。
    2．消除链球菌感染
    肌注青霉素60～80万U，日二次，不少于2周。对青霉素过敏者可改用红霉素，剂量为每日30～50mg/kg分4次口服。
    3．抗风湿热治疗
    （1）阿司匹林
    每日80～100mg/kg，分次口服，两周后减为每天75mg/kg，持续4～6周。阿司匹林的副作用有恶心、呕吐、消化道出血、肝功能损害等，副作用严重时可考虑停药或改用激素。最好能测定阿司匹林血浓 ，使之维持在20～25mg/dl为宜。该药对控制全身症状和关节炎的效果尤为明显。
    （2）肾上腺皮质激素
    **日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后减量，总疗程8～12周。肾上腺皮质激素的作用较阿司匹林强而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身症状和有心脏损害者。极度严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲基**龙10～20mg/kg，每日1次，视病情连用2～3天，多可控制心脏炎症，心力衰竭也随之缓解。
    4．充血性心力衰竭的治疗
    凡发生心力衰竭者，均视为风湿热活动伴严重心脏炎，应即刻给予肾上腺皮质激素治疗。并可使用强心剂，宜用快速制剂，剂量偏小，不必洋地黄化，不宜维持给药，以防洋地黄中毒。同时应用吸氧、利尿及低盐饮食。
    5．舞蹈病的治疗
    本症有自限性，尚无特效治疗，仅采用支持及对症处理，可给予镇静剂。
    6．预防
    （1）改善生活环境，增强体质减少链球菌咽峡炎的发生。
    （2）早期诊断和治疗链球菌咽峡炎，一旦确诊应及早给予青霉素肌注10天。
    （3）确诊风湿热后，应长期使用抗菌药物预防链球菌咽峡炎。长效青霉素120万U每月肌注1次为首选方案。对青霉素过敏者可选用红霉素或其他敏感抗菌药物。


☆☆☆☆☆考点8：急性风湿病的临床表现；
    1．一般表现
    （1）发热：约半数患儿在发病前1～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无一定热型，1～2周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。
    （2）其他表现：精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。
    2．心脏炎
    首发病例中40%～50%累及心脏，左心瓣膜最常受累，多于发病1～2周内即出现症状。
    （1）心肌炎：轻者可无症状，重得伴不同程度心功能不全。常见体征有心动过速，心脏增大，心音减弱，可闻奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音。心电图变化最常见为Ⅰ度房室传导阻滞，ST段下移及T波平坦或倒置。
    （2）心内膜炎：以二尖瓣受累最常见，主动脉瓣次之。心尖部Ⅱ～Ⅲ级吹风样全收缩期杂音和舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区有时可闻舒张期吹风样杂音。由于早期病变为急性炎症所致，杂音可以消失，反复发作6个月至2年后形成永久性瓣膜病变时，则杂音为持续性。一般来说，需经多次发作才能造成瓣膜病变，导致二尖瓣闭锁不全或二尖瓣狭窄需半年和2年左右。
    （3）心包炎：一般积液量少，临床上难以发现，有时于心底部听到心包摩擦音，少有心音遥远、肝大，颈静脉怒张和奇脉等大量心包积液体征。X线检查心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈炼钢瓶状，卧位由心腰部增宽，立位时阴影又复变窄。心电图检查早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。发生心包炎者，一般都有全心炎。
    3．关节炎
    见于50%～60%的病人，典型者为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕、等大关节为主。局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主，每个受累关节持续数日后自行消退，愈后不留关节畸形，但此起彼伏，可延续3～4周。
    4．舞蹈病
    占风湿热总数的3%～7%，年长女孩多见，儿童多于成人，约40%的舞蹈病合并有心脏损害，少有与关节炎并存者。链球菌咽峡炎后1～6月出现全身或部分肌肉症状消失，平均3个月，偶有持续6～12个月者。
    5．皮肤症状
    （1）皮下小结：发生于4%～7%的风湿热病人，常伴心脏炎。小结多存在于肘、膝、踝等关节伸面或枕、前额、棘突骨骼突起处，直径0.1～1cm。硬而无压痛，从粟米到豌豆大小，与皮肤不粘连，2～4周消失。
    （2）环形红斑：在近5%的风湿热患者中常见，呈环形或半环形红班时现时隐，可持续数周。
    （3）其他皮损：如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等。


第66题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点8：原发型肺结核的治疗；
    1．无症状或症状不多的原发型肺结核
    治疗目的：（1）杀灭病灶中结核菌；（2）防止血行播散。药物选择以（INH）异烟肼为主配合利福平（RFP）或乙胺丁醇（EMB），一般疗程9到12个月，大剂量的异烟肼可致神经兴奋、多发性神经炎。乙胺丁醇（EMB），副作用为球后视神经炎。
    2．活动性原发型肺结核
    宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用三种杀菌药，即INH、RFP、PZA（吡嗪酰胺）或SM（链霉素），两到三个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗，INH疗程12～18个月，RFP及EMB疗程为6～12个月。PZA（吡嗪酰胺）是半效杀菌药，能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。但也有副作用，如肝损害，关节痛。SM（链霉素）是半效杀菌药，能杀死在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌，但也有副作用，如神经损害，所以婴儿慎用。

  ☆☆☆☆考点5：原发型肺结核的病理；
    结核菌吸入至肺，引起特异性与非特异性的组织反应。肺部原发病灶多位于胸膜下，在肺上叶底部和下叶的上部，以右侧较多见。其基本病变为渗出、增殖与坏死。渗出性改变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为其主要成分。增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主，上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞是结核性炎症的主要特征，坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出病变中。
    典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为肿大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈显著。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。
    病理转归如下：
    1．吸收好转
    病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6～12个月。
    2．进展
    ①原发病灶扩大，产生空洞；
    ②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；
    ③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。
    ④结核性胸膜炎。
    3．恶化
    血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。


第67题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点6：几种类型肠炎的临床特点；
    1．轮状病毒肠炎
    轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。本病多见于6～24个月的婴幼儿，大于4岁者少见。男多于女。潜伏期为1～3天，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿在病初即发生呕吐，常先于腹泻。大便次数增多，水样或蛋花汤样，无腥臭味。常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程约3～8天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。
    2．大肠杆菌肠炎：多发生在气温较高的季节，5～8月份为多。
    （1）致病性大肠杆菌肠炎：潜伏期2～2天，起病较缓。大便每日5～10余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多粘液，有发霉臭味；镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程约1～2周，体弱儿病程迁延。
    （2）产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期1～2天，起病较急。临床症状与致病性大肠杆菌肠炎相似。
    （3）侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期18～24小时，起病急，腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。
    （4）出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。
    （5）粘附性大肠杆菌肠炎；多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄色稀水状。
    3．空肠弯曲菌肠炎
    潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。
    4．耶尔森菌小肠结肠炎
    多发生在冬春季节，可散发或暴发流行；动物是重要的传染源，以粪-口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。症状因年龄而异小于5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴时急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。大于5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛（多由肠系膜淋巴结炎所致），甚至与阑尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴结炎。由产生肠毒素菌株引起者，可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹 膜炎。病程一般1～3周，少数可迁延数月。
    5．鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎
    全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为小于2岁的婴幼儿，新生儿和<1岁婴儿尤易感染，常引起暴发流行。临床表现轻重不一，发病较急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、发热；大便每天数次至数10次，稀糊状、带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味；镜检有红、白细胞和脓细胞。严重者可出现脱水、酸中毒、全身中毒症状，甚至发生休克；亦可引起败血症、脑脊髓膜炎。病程迁延，有并发症者可长达数周。带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。
    6．抗生素诱发的肠炎
    长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，使肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。发病多在持续用药二三周后，亦有短至数日者。体弱、严重的原发病、长期应用肾上腺皮质激素或抗癌药，或免疫功能低下者更易发病。婴幼儿病情多较重。
    （1）金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。
    （2）假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科术后，、肠梗阻、肠套叠、巨结肠和肾衰等衰弱患者。
    主要症状为腹泻，轻症每日大便数次，停抗生素后即很快痊愈。重症频泻，大便为黄或黄绿色，水样，可有假膜排出，少数大便带血。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和中毒症状，严重者可发生休克。对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查。大便做厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。
    （3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。大便次数增多，稀黄，泡沫较多，带粘液，有时可见**样细块（菌落），偶见血便，镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。


☆☆☆☆☆考点9：小儿腹泻病的治疗；
    小儿腹泻的病的治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。
    1．急性腹泻的治疗
    （1）饮食疗法
    腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加（肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等），如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足重量需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或衡释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。
    （2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。
    ①口服补液：世界卫生组织推荐的口服液（WHO ORS）可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～100mg/kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。
    ②静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。
    1)第一天补液
    总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、中度脱水约为120～150ml/kg，重度脱水约为150～180ml/kg，对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算；
    溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质（等渗、低渗、高渗）分别选用，若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理；
    输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容；累积损失量（扣除扩容液量）一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg；脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于12～16小时内补完，约每小时5ml/kg若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液；
    纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液（如碳酸氢钠）纠正；
    纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3～4mmol/kg（相当于氯化钾200～300mg/kg），缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg（相当于氯化钾300～450mg/kg）。轻度脱水可分次口服；中、重度脱水可予静滴。氯化钾静滴浓度不得超过0.3（40mmol/L）。补钾一般持续4～6天，严重缺钾教师应适当延长；出现低钙症状时可用10%的葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注；低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。
    2)第2天及以后的补液：经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充生理的和异常的继续损失量（防止发生新的累积损失），继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/5张含钠液补充。异常继续损失量是丢失多少补充多少，用1/2～1/3张含钠液补充。将两部分加在一起于12～24小时内均匀静滴。
    （3）药物治疗
    ①控制感染：
    1)水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿（免疫功能低下）和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。
    2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。
    ②微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。
    ③肠粘膜保护剂：有吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。
    2．迁延性和慢性腹泻治疗
    因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。
    （1）积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免肠道菌群失调。
    （2）预防和治疗脱水、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
    （3）营养治疗
    此类病儿多有营养障碍，继续喂养（进食）是必要的治疗措施，禁食对机体有害。
    （4）药物治疗
    ①抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物第三试验选用。
    ②补充微量元素和维生素  如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、B1、C和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。
    ③应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。
    （5）中医辨证论治有良好疗效，并可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等。

第68题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点17：并存症及并发症的治疗；
    对并存佝偻病、营养不良者，应予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓抽气。
    遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：
    1．年龄小，中毒症状重；
    2．脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者；
    3．张力性气胸。至肺大疱可随炎症控制而消失。


第69题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点10：营养性巨幼红细胞性贫血的临床表现；
    维生素B12和叶酸所致的巨幼红细胞性贫血多见于婴幼儿，小于2岁者占96%以上，起病缓慢，主要临床表现如下：
    1．一般表现
    多呈虚胖，或伴轻度水肿，毛发稀疏发黄，严重病例可有皮肤出血点或瘀斑。
    2．贫血表现
    轻度或中度贫血者占大多数。患儿面色苍黄，疲乏无力。常们有肝、脾肿大。
    3．精神神经症状
    患儿可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者还可出现表情呆滞、嗜睡，对外界反应迟钝，不哭不笑，智力发育、动作发育落后，甚至退步。此外，还常出现肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐，感觉异常，共济失调、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。
    4．消化系统症状
    常有食欲不振，腹泻、呕吐和舌炎等。


第70题
试题答案：E
考点：
        第三单元  血液与药品监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点2：第二章  输血申请；
    第五条  申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
    第六条  决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
    第七条  术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
    第八条  亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
    第九条  患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。
    第十条  对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
    第十一条  新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。


第71题
试题答案：A
考点：
  ☆☆☆☆考点5：去甲肾上腺素及其受体；
    1．肾上腺素能纤维：以去甲肾上腺素为递质的神经纤维称为肾上腺素能纤维。外周神经系统中主要是多数交感节后纤维（除支配汗腺的交感神经和支配骨骼肌血管的交感舒血管纤维外）。
    2．肾上腺素能受体：
    （1）α型肾上腺素能受体（α受体）；
    （2）β型肾上腺素能受体（β受体），β受体可再分为β1、β2和β3受体。
    两类受体分布极为广泛，凡是多数交感节后纤维末梢能够到达的效应细胞上都有肾上腺素能受体，但某一效应器官上不一定全有α和β受体，有的仅有α受体，有的仅有β受体，也有的兼有两种受体。酚妥拉明能阻断α受体，普奈洛尔则能阻断β受体，主要阻断β1受体的有阿替洛尔、普拉洛尔等；而主要阻断β2受体的有丁氧胺等。
    3．生理效应：比较复杂，既有兴奋性的，也有抑制性的。效应的不同，与以下因素有关：
    （1）不同受体：一般而言，儿茶酚胺与α受体结合后产生的平滑肌效应主要是兴奋性的，包括血管收缩、子宫收缩、虹膜辐射状肌收缩等，但也有抑制性的，如小肠舒张；儿茶酚胺与β受体（β2受体）结合后产生的平滑肌效应是抑制性的，包括血管舒张、子宫舒张、小肠舒张、支气管舒张等，但产生的心肌效应（用受体）却是兴奋性的；压受体主要分布于脂肪组织中，与脂肪分解代谢有关。
    （2）不同配体：去甲肾上腺素对α受体的作用较强，对β受体的作用较弱；肾上腺素对α和β受体的作用都强；异丙肾上腺素主要对伊受体有强烈作用。
    （3）器官上两种受体的不同分布：如血管平滑肌上有α和β两种受体，在皮肤、肾、胃肠的血管平滑肌上α受体在数量上占优势，肾上腺素的作用是产生收缩效应；在骨骼肌和肝的血管，β受体占优势，肾上腺素的作用则是产生舒张效应，详见下表：



第72题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点4：电子传递链；
    生物氧化过程中，中间代谢物脱下的氢经一系列酶或辅酶的传递，最后与氧结合生成水。这一系列起传递作用的酶或辅酶等称为递氢体和电子传递体，它们按一定顺序排列在线粒体内膜上构成电子传递链，也称呼吸链。递氢体或电子传递体都有氧化还原特性，所以可以传递氢原子和电子。
    1．电子传递链的组成成分
    递氢体或电子传递体主要有以下五类：①尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)或称辅酶Ⅰ；②黄素蛋白：黄素蛋白种类很多，其辅基有黄素单核苷酸(FMN)和黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)二种；③铁硫蛋白：铁硫蛋白的辅基是铁硫簇，它含有等量的铁原子和硫原子；④泛醌：泛醌是广泛存在于生物界并有醌结构的化合物，可有半醌型和醌型两种状态；⑤细胞色素(Cyt)：细胞色素是一类含铁卟啉辅基的色蛋白，广泛出现于细胞内。参与呼吸链组成的有Cyt b（b560、b562、b566）、Cyt c1、Cyt c和Cyt aa3，均为单电子传递体，2Cyt-Fe3++2e→2Cy-Fe2+；细胞色素a和a3结合紧密，很难分开，故写成Cyt aa3，它能将电子直接传递给氧，氧与2H+结合生成H2O，所以Cyt aa3又称为细胞色素氧化酶。细胞色素可分为a、b和c三类，每一类中又因其最大吸收峰各有差异而又可分成几个亚类。
    2．电子传递链中递氢体的顺序
    体内有两条电子传递链，一条是NADH氧化呼吸链，另一条琥珀酸氧化呼吸链。两条电子传递链的顺序分别为NADH→FMN（Fe-S）→辅酶Q（CoQ）→Cyt b（Fe-S）→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2和琥珀酸→FAD（Cyt b560、Fe-S）→辅酶Q（CoQ）→Cyt b（Fe-S）→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2。
    3．电子传递链中生成ATP的部位
    在NADH氧化呼吸链中，存在3个偶联部位（NADH→CoQ，CoQ→Cyt c，Cyt aa3→1/2O2），可生成3分子ATP；而在琥珀酸氧化呼吸链中，只含有后2个偶联部位，则生成2分子ATP。确定偶联部位常用测定P/O比值的方法。P/O比值是指物质氧化时，每消耗1摩尔氧原子所消耗无机磷的摩尔数，即生成ATP的摩尔数。
    4．质子梯度的形成机制
    电子传递链在传递电子时，所释放出的能量，可以将线粒体基质内的H+转移至线粒体内膜的胞液侧，形成线粒体内膜两侧的质子梯度或电化学梯度。当胞液中的质子流通过镶嵌于线粒体内膜中的ATP合酶所构成的质子通道，回流至线粒体基质时，蕴藏在质子梯度中的能量就可以合成ATP，这就是合成ATP的化学渗透学说。


第73题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点12：氨基酸的脱羧基作用；
    部分氨基酸在特异的氨基酸脱羧酶催化下进行脱羧反应，生成相应的胺。除组氨酸脱羧酶不需辅酶，其他脱羧酶均以磷酸吡哆醛为辅酶。氨基酸脱羧基后生成的胺虽然含量不高，但具有重要的生理功能。体内广泛存在的胺氧化酶可将这些胺氧化成相应的醛类，后者经醛氧化酶催化，进一步氧化成羧酸，避免胺类在体内的蓄积。胺氧化酶在肝中活性最强。反应过程简化如下：

    几种氨基酸经脱梭基作用产生的重要胺类如下：
    1．γ-氨基丁酸(GABA)
    由L-谷氨酸脱竣酶催化谷氨酸脱竣基生成，此酶在脑、肾中的活性很高，所以脑中GABA含量较多。GABA是抑制性神经递质，对中枢神经系统有抑制作用。
    2．组胺
    由组氨酸在组氨酸脱梭酶催化下脱梭基产生。组胺在体内分布广泛，乳腺、肺、肝、肌组织及胃粘膜含量较高，主要存在肥大细胞中，创伤性休克或炎症病变部位有组胺释放。组胺具有强烈的扩张血管功能，增加血管通透性，使血压下降；也是胃液分泌**剂。
    3．5-羟色胺(5-HT)
    色氨酸经羟化酶催化生成5-羟色氨酸，再经脱羧酶催化生成5-羟色胺。除神经组织外，5-羟色胺还存在于胃肠道、血小板及乳腺细胞中。在脑内5-羟色胺作为神经递质具有抑制作用；在外围组织具有收缩血管的功能。
    4．牛磺酸
    半胱氨酸先氧化成磺酸丙氨酸，再脱羧生成牛磺酸。牛磺酸是结合胆汁酸的组成成分；现发现脑组织中有较多牛磺酸，可能具有更重要的功能。
    5．多胺
    某些氨基酸脱羧基可产生多胺类物质。如鸟氨酸脱羧基生成腐胺，然后再转变为精脉和精胺。精脒和精胺属多胺类，是调节细胞生长的重要物质。凡生长旺盛的组织及肿瘤组织多胺类含量较多。临床上利用测定肿瘤病人血、尿中多胺含量作为观察病情的指标之一。


第74题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点2：子宫颈癌；
    1．子宫颈癌的组织学类型
    （1）子宫颈鳞癌
    约占子宫颈癌的95%。根据病变发展，可分为早期子宫颈癌及浸润性子宫颈癌。
    ①早期子宫颈癌
    起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。由于细胞增生、形态上出现异型性，当异型增生累及上皮全层（包括累及宫颈腺体）而未突破基底膜时，称为原位癌或上皮内癌。原位癌的部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润，但浸润深度不超过基底膜下3～5mm，在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块，称为早期浸润癌。肉眼难以判断，只有在显微镜下才能证实。
    ②浸润癌
    癌组织浸润深度超过基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织并伴有临床症状。肉眼观：主要表现为糜烂型（病变粘膜粗糙，呈颗粒状，质脆，触之易出血）；内生浸润型（癌组织主要向子宫颈深部浸润生长）；外生菜花型（癌组织向子宫颈表面生长，形成**或菜花状突起，表面常伴坏死及溃疡形成）。
    （2）子宫颈腺癌
    较少见，其发生率仅占子宫颈癌的5%，主要来源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。镜下呈一般腺癌结构。预后较子宫颈鳞癌差。
    2．子宫颈癌的扩散与转移
    子宫颈癌主要扩散途径为直接蔓延及经淋巴道转移，血道转移少见。癌组织向上蔓延，可破坏整个子宫颈，但很少侵犯子宫体；向下至**；向前侵入膀胱；向后侵入直肠；向两侧可以延及输尿管、子宫旁及盆壁组织。淋巴道是宫颈癌最重要的转移途径，首先转移至子宫颈旁淋巴结，继而至闭孔、铬外、铬总等盆腔淋巴结。血道转移少见，可转移至肺、肝及骨。

第75题
试题答案：A
试题解析：
溃疡型肠结核病变沿环形肠壁淋巴管扩散，因而典型的溃疡呈环形。溃疡由肉芽组织填补，愈合后由于形成瘢痕和纤维组织收缩常引起肠腔狭窄。


考点：
    ☆☆☆考点8：流行性脑脊髓膜炎；
    流行性脑脊髓膜炎是脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜的化脓性炎症。脑膜炎球菌存在于病人或带菌者的鼻咽部，借飞沫经呼吸道传染，细菌进入上呼吸道后，一般仅引起局部炎症，如机体抵抗力低下或菌量多、毒性大，则细菌可从上呼吸道粘膜侵入血流继续繁殖，到达脑脊膜引起病变。
    1．病理变化
    肉眼观：脑脊膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，使脑回、脑沟模糊不清。炎症累及软脑膜和蛛网膜的各部分，尤以脑顶部及脑底部积脓最多。由于炎性渗出物的阻塞，脑脊液循环发生障碍，可引起脑室扩张。
    镜下：蛛网膜、软脑膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔内见大量中性粒细胞、少量淋巴细胞、单核细胞及纤维素。严重病例在近脑膜的脑组织处亦可出现化脓性炎症，称脑膜脑炎。
    2．临床病理联系
    （1）颅内压升高症状：头痛、喷射性呕吐、小儿前因饱满等。这是由于脑膜血管充血，蛛网膜下腔渗出物积聚，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响了脑脊液的吸收所致。
    （2）脑膜**症状：表现为颈项强直和屈髓伸膝征（Kenig征）阳性。因为炎症波及脊神经根处的脊髓膜，使神经根通过椎间孔受压，当颈部、背部肌肉运动时，牵拉神经根引起疼痛，颈项强直是颈部肌肉发生的保护性痉挛。婴幼儿，由于腰背部肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张。当腰、散节神经后根受累时，如作屈髓伸膝试验，坐骨神经受到牵引，引起腰神经根疼痛而呈现Kenig阳性体征。
    （3）脑脊液改变：压力升高，呈脓样，脑脊液中白细胞数增加，蛋白含量增多，糖减少，涂片及培养可找到病原菌。


☆☆☆☆☆考点1：结核病及其基本病理变化；
    1．结核病
    结核病是结核杆菌引起的一种慢性传染病。对人致病的结核杆菌主要为人型结核杆菌，少数是牛型，本病主要由呼吸道吸入带菌飞沫或尘埃造成肺部感染。少数病人可因食入带菌的食物经消化道感染。
    2．基本病理变化
    结核病是一种特殊性炎症，其病变特点是形成结核性肉芽肿，但基本病变不外是渗出、变质和增生。
    （1）渗出为主的病变
    见于结核早期或机体抵抗力低下、菌量多、毒力强或变态反应较强时。主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎，好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。
    （2）增生为主的病变
    当细菌量较少、毒力较低、机体免疫力较强时，表现为增生为主的病变，形成具有一定形态特征的结核结节。单个结核结节肉眼不易察见，三四个结节融合成较大结节时才能见到，其境界分明，约粟粒大小，呈灰白或灰黄色。镜下典型结核结节中央常有干酪样坏死，其中含有结核杆菌，周围有类上皮细胞（数量最多）、Langhans巨细胞以及外周浸润的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞。类上皮细胞梭形或多边形，核圆或卵圆，胞质丰富，境界不清。Langhans巨细胞体积大，胞质丰富，可有十几个到几十个核，呈花环状、马蹄状排列在胞浆周边区。
    （3）变质为主的变化
    当细菌数量多、毒力强、机体免疫力低或变态反应强烈时，渗出及增生的病变均可发生干酪样坏死。坏死呈黄色、均匀、细腻，状似奶酪。镜下为红染无结构的颗粒状物，内含结核杆菌。
    以上三种变化往往同时存在，而在某一时期以某一种变化为主，随着机体免疫反应与变态反应强弱的变化而相互转化。


第76题
试题答案：E
考点：
  ☆☆☆☆考点6：多巴胺的临床应用；
    1．抗休克
    用于感染性休克、心源性休克和出血性休克的治疗，对伴有心收缩力减弱及尿量减少而血容量己补足的患者疗效较好。
    2．急性肾衰竭
    可与利尿药合并使用。
    3．急性心功能不全。


第77题
试题答案：A
考点：
  ☆☆☆☆考点2：第一代头孢菌素的特点及临床应用；
    第一代中常用的有头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定等。
    1．特点
    （1）对革兰阳性菌作用较第二、三代强，对革兰阴性菌的作用较差。
    （2）对青霉素酶稳定，但仍可被革兰阴性菌的β-内酰胺酶所破坏。
    （3）对肾脏有一定毒性。
    2．临床应用
    主要用于耐药金葡菌感染。头孢唑啉肌内注射后血药浓度在第一代中最高，故更为广泛使用。口服主要用于轻、中度呼吸道和尿路感染。


第78题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点4：化学消毒灭菌法；
    化学消毒剂可使细菌菌体蛋白变性凝固，或干扰细菌的酶系统，或改变细菌细胞膜的通透性，达到消毒的目的。传统的某些消毒剂，经实验证明对病毒无效。今列举已证明有效的常用化学消毒剂种类、应用浓度和范围如下。
    1．重金属盐类
    1%硝酸银给新生儿滴眼，预防淋球菌感染。0.01%～0.1%硫柳汞，生物制品防腐。
    2．氧化剂
    0.1%高锰酸钾用于皮肤、尿道消毒。3%过氧化氢，用于口腔粘膜消毒，冲洗作伤口防止厌氧菌感染。0.2%～0.3%过氧乙酸，用于手及耐腐蚀物品消毒。2%碘酊，用于皮肤消毒。
    3．醛类（烷化剂）
    10%甲醛或碱性2%戊二醛用于浸泡物体表面消毒。高锰酸钾0.1g， 溶于少量水中，加入福尔马林20ml/m3，密闭熏蒸12小时，用于室内空气、衣物及物品消毒。
    4．醇类
    70%～75%乙醇用于皮肤消毒及体温计浸泡消毒。
    5．酚类
    3%～5%石炭酸；0.01%氯已定。
    6．表面活性剂
    0.1%苯扎溴铵。

第79题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点2：热力灭菌法的种类及其应用；
    热力灭菌法包括干热灭菌与湿热灭菌法。干热灭菌可使菌体蛋白质变性及电解质浓缩。湿热灭菌可使菌体蛋白质变性，核酸降解及损伤细菌的细胞膜。湿热灭菌的优越性有穿透力强，菌体吸收水分易变性凝固及蒸汽有潜在热能。
    1．干热灭菌法
    主要有焚烧法、烧灼法和干烤法3种。
    （1）焚烧法：是一种较彻底的灭菌方法，在焚烧炉内焚烧尸体及废弃物，可杀灭细菌芽胞。
    （2）烧灼法：为直接用火焰灭菌，例如在微生物实验室内，利用火焰对接种环，试管口等灭菌。
    （3）干烤法：为利用烤箱加热至160～170℃，2小时，适用于耐高温的玻璃、陶瓷或金属器皿的灭菌。
    2．湿热灭菌法
    包括巴氏消毒法、煮沸法、加压蒸汽灭菌法和间歇蒸气灭菌法等。
    （1）巴氏消毒法：加热62℃30分钟或71.1℃15～30秒（s），不使蛋白质变性，但可杀灭常见致病菌常用于牛奶和酒类的消毒。
    （2）煮沸法：在1个大气压下，将水煮沸（100℃）5分钟，可杀灭细菌繁殖体，如加入2%碳酸钠，可提高沸点至105℃并可防锈，常用于餐具及一些医疗器皿的消毒。
    （3）加压蒸汽灭菌法：应用高压蒸汽灭菌器，加压至1.05kg/cm2即温度达121.3℃，15～20分钟，可杀灭细菌芽胞和各类微生物，常用于培养基、葡萄糖盐水输液、手术敷料及各种耐高温湿物品的灭菌。
    （4）间歇蒸气灭菌法采用流动蒸气间歇加热方式，以达到灭菌的目的。将需灭菌物品置于灭菌器中，100℃15～30分钟，每日一次，连续三日，即可杀灭芽胞。此法适用于一些不耐高热的含糖、牛奶等培养基。
    热力灭菌效果可靠又简便易行，为首选的灭菌方法。


第80题
试题答案：D
考点：
  ☆☆☆☆考点9：咯血的临床表现及伴随症状；
    1．临床表现
    （1）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄，40岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。
    （2）咯血量：日咯血量＜100ml者为小量，100～500ml为中等量，＞500ml（或一次300～500ml）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是或间断痰中带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。
    （3）咯血的症状：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；而粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。
    2．伴随症状：注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出血倾向等。
    （1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；
    （2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；
    （3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张；
    （4）痰血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；
    （5）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等；
    （6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。


第81题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点7：慢性肺源性心脏病的治疗；
    肺心病急性加重期的治疗原则为：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。
    1．控制感染
    院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，院内感染多为革兰阴性杆菌（克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等）。临床上常用于控制感染的抗菌药物有阿莫西林、哌拉西林、头孢菌素类、氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁等，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗菌药物。
    2．通畅呼吸道
    给予口服祛痰药以降低痰液粘度。2%～4%碳酸氢钠10ml雾化吸入，每日3～4次，有较强的稀释粘痰作用。使用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等支气管舒张药有助于改善通气。必要时作气管插管或气管切开，建立人工气道。
    3．纠正缺氧和二氧化碳潴留
    肺心病患者的氧疗原则应为低浓度（25%～35%）持续给氧。为增加通气量和减少二氧化碳潴留，可酌情应用呼吸**，必要时应用机械通气治疗。
    4．控制心力衰竭
    治疗肺心病心力衰竭的首要措施仍是积极控制感染和改善呼吸功能，经此治疗后心力衰竭大多能得到改善，而不需要应用利尿剂和强心剂。对治疗无效者，或以心力衰竭为主要表现的肺心病患者，可适当应用利尿剂、强心剂或血管扩张药。
    （1）利尿剂：有减少血容量，减轻右心负荷，以及消肿的作用。原则上应选用作用缓和的利尿药，剂量偏小，间歇或短期应用，尿量多时应注意补钾。如氢**（双氢克尿噻）25mg，每日1～3次，氨苯喋啶50～100mg，每日1～3次，一般不超过4天。重度水肿而急需利尿的病人可用**（速尿）20mg 肌注或口服。利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液浓缩等不良后果，应注意避免。
    （2）强心剂：肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血钾，对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，故应用剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂，如毛花甘丙（西地兰）0.2mg，或毒毛花苷k0.125mg加葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注。由于低氧血症、感染等均可使心律增快，故不宜单纯以心律作为衡量强心药应用和疗效考核的指标。
    （3）血管扩张剂：对减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，降低肺动脉压有一定效果。常用药物有尼群地平10mg，每日3次，巯甲丙脯酸12.5～25mg， 每日2～3次。


第82题
试题答案：B
第83题
试题答案：C
第84题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点4：细菌性痢疾的病原学、流行病学及病理解剖；
    细菌性痢疾简称菌痢，是病原菌感染引起的痢疾样病变。这里仅指有志贺菌属引起的肠道传染病，又称志贺病。是夏秋季常见的肠道传染病。主要表现为腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可以伴有发热及全身中毒症状，严重者有感染性休克和（或）中毒性脑病。
    1．病原学
    痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性无鞭毛杆菌。分为4群：痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内氏志贺菌。我国多数地区多年来一直是福氏志贺菌为主要流行菌群，其次为宋内氏志贺菌。
    2．流行病学
    传染源为菌痢病人和带菌者，通过消化道传播，痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终均经口人消化道使易感者受感染。人群普遍易感，病后可以获得一定的免疫力，但短暂而不稳定。本病全年均可发病，但有明显的季节性，发病年龄以儿童发病率最高，其次是中青年。
    3．病理解剖
    菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最为显著，严重者可累及整个结肠和回肠下段。粘膜的基本病变，急性期是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜表面有大量的粘液血性渗出物覆盖，与坏死的肠粘膜上皮融合形成灰白色假膜，脱落后可见粘膜溃疡，病变一般局限在固有层，很少引起肠穿孔和大量的肠出血，中毒型则局部病变轻微，很少有溃疡，但全身病变重。


第85题
试题答案：D
第86题
试题答案：C
考点：
  ☆☆☆☆考点15：破伤风；
    1．临床表现
    破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌棗破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。
    （1）潜伏期：平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。
    （2）前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。
    （3）发作期：12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨折、尿潴留；持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。
    2．诊断
    根据受伤史和临床表现，一般可做出诊断，对于仅有前驱症状的病人要密切观察。应与下列疾病鉴别：
    （1）化脓性脑膜炎：有颈项强直与角弓反张等症状，但无阵发性痉挛。脑脊液压力增高，白细胞计数增多。
    （2）狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛、剧痛、不能喝水。
    （3）下颌关节炎、子痫、癔病。
    3．预防
    破伤风是可以预防的，最可靠的方法是注射破伤风类毒素。
    （1）自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。我国对小儿推行包括破伤风在内的有计划的混合疫苗注射。凡在十年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。
    （2）被动免疫：对未注射类毒素者遇有细而深的刺伤；开放性损伤与烧伤；污染明显的伤口；处理不当的损伤再次手术时，均可注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U，必要时可在1周后追加注射一次量。
    （3）正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，敞开伤口，充分引流，火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。
    4．综合治疗措施
    （1）清除毒素来源：有伤口者，需在控制痉挛下，彻底清创，敞开并引流伤口，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。
    （2）使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：一般用抗毒素（TAT）1万～6万U分别由肌肉注射与静脉滴入，可加入5%葡萄糖溶液内，由静脉缓慢滴入。如用人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次，剂量为3000U～6000U。
    （3）控制和解除痉挛：保持环境安静，避免**。轻者可用镇静剂与安眠药物，安定5mg口服或10mg静脉注射，每日3～4次。也可用**钠0.1g～0.2g，肌肉注射或10%水合氯醛20～40ml直肠灌注，每日3次。重者可用氯丙嗪50mg～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml经静脉缓慢滴注，每日4次。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松弛剂。
    （4）防止并发症：维持水、电解质平衡，放置胃管进行管饲或全胃肠外营养。防止呼吸系统等其他部位的感染可用青霉素80万～100万U肌肉注射，每4～6小时一次，还可以抑制破伤风杆菌。还注意保持呼吸道通畅。
    （5）全身支持疗法：给予营养补充，以维持足够热量、水分、电解质和维生素，防止水、电解质及酸碱平衡。


第87题
试题答案：A
第88题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点7：痔；
    1．概念
    痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。
    2．分类
    （1）内痔：由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠粘膜覆盖。分为四期：
    第一期：只在排便时出血，痔块不脱出**外；
    第二期：排便时痔块脱出**外，排便后自行还纳；
    第三期：痔脱出**外需用手辅助才可还纳；
    第四期：痔块长期在**外，不能还纳或还纳后又立即脱出。
    （2）外痔：由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤覆盖。
    （3）混合痔：直肠上、下静脉丛均发生曲张，且相互吻合，称为混合痔。
    3．诊断
    （1）无痛性间歇性便后出血。
    （2）痔块脱出：二、三、四期内痔可有痔块脱出。
    （3）疼痛：内痔嵌顿或血栓外痔时可出现疼痛。
    （4）痛痒：痔块脱出时常有粘液分泌物流出，可****周围皮肤，引起导痛痒。
    内外痔的诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。
    4．治疗
    治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。


☆☆☆☆☆考点9：直肠癌的临床表现及诊断；
    1．临床表现
    直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，即使有少量出血，肉眼也不易观察到，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。
    （1）直肠**症状：排便不适，便不尽感，**下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。
    （2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。症状出现的频率为便血80%～90%、便频60%～70%、便细40%、粘液便35%、**痛20%、里急后重20%、便秘10%。
    （3）肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难等不全肠梗阻的表现。
    （4）直肠癌晚期：侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。
    2．诊断：根据病史、体检、影像学和内镜检查诊断并不困难。
    （1）直肠指诊：我国直肠癌75%以上为低位直肠癌，可在直肠指检时触及。因此凡遇到病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应进行直肠指检。指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、活动度、与周围脏器的关系等。
    （2）内镜检查：因为结、直肠癌5%～10%为多发癌，因此应行结肠镜检查。内镜检查不仅可在直视下作出诊断，而且可取活组织进行病理检查。
    （3）影像学检查
    钡灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结、直肠多发癌和息肉病。
    腔内B超检查：可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器，可在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估。
    CT检查：可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，有无肝转移。
    （4）肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）可用于诊断、监测复发、预测预后。


第89题
试题答案：D
考点：
  ☆☆☆☆考点5：壶腹部癌；
    壶腹部癌是指胆总管末段、壶腹部及十二指肠**附近的癌肿，主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管癌。在临床上有很多共同点，故统称它们为壶腹周围癌。
    壶腹部癌与胰头癌的临床表现很相似，难于鉴别。常见的临床症状为黄疸、消瘦和腹痛。壶腹部癌三种病变之间术前也不易鉴别。术前诊断，包括化验检查及影像学检查方法与胰头癌基本相同。值得指出，ERCP可直接观察十二指肠**部病变并可作活组织检查，胰胆管造影在诊断和鉴别诊断方面有重要价值。
    1．壶腹癌
    黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染类似胆总管结石，少数病人被按胆结石诊治。大便潜血可阳性。ERCP可见十二指肠**隆出的菜花样肿物；胆胰管全程扩张，胆管与胰管于汇合处中断。
    2．十二指肠癌
    来源与十二指肠粘膜上皮，围绕十二指肠**。黄疸出现较晚，胆道梗阻不完全，黄疸不深，进展较慢。由于肿瘤出血，大便潜血可阳性，病人常有轻度贫血。十二指肠镜检可见十二指肠降段粘膜溃疡糜烂，组织活检可确诊。
    3．胆总管下端癌
    恶性程度较高。发生于胆总管的下段，胆管壁增厚或呈肿瘤样，至胆总管闭塞，黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。胰管末端受累时可伴胰管扩张。ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影正常。MRCP也具有重要的诊断价值。

第90题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点1：肩周炎；
    肩周炎是肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要表现为上述结构的增生、粗糙及关节内、外粘连。临床等点为活动时疼痛、功能受限。
    1．临床表现
    （1）中老年患者多见，女性多于男性，常为单侧，亦可双侧同时发病。
    （2）肩部某一处疼痛，与动作姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段。肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带，如增大活动范围，则会发生剧烈疼痛。
    （3）三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，岗上肌腱、肱二头肌长、短肌腱、喙突、肩峰下均有明显压痛。与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛，定位体征不明确。
    （4）年龄大者X线片上有骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化。
    2．鉴别诊断
    （1）颈椎病：可有肩部症状、也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。此外，头颈部体征多于肩周炎。
    （2）肩部肿瘤：较少见，但后果严重，中老年的疼痛进行性加重者，应注意要摄X线片鉴别。
    3．治疗
    （1）肩周炎为自限性疾病，一般需时1年左右，但有的患者可能遗留不同程度的功能障碍。
    （2）疼痛广泛时可采用理疗，改善症状。
    （3）疼痛局限者，可使用药物局部封闭，缓解疼痛。
    （4）可服用非甾体抗炎药，缓解症状。
    （5）不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。


第91题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点3：上尿路结石的治疗；
    1．保守疗法
    结石小于0.6cm，无尿路梗阻及感染合并症者，以及较小的尿酸、胱氨酸结石者，应试行药物排石及溶石治疗。
    （1）饮水治疗：增加饮水水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物质浓度，控制结石生长并有机械性冲流作用，利于结石排出。
    （2）饮食调节：根据结石成分不同调节食物摄入量。草酸钙结石应限制高钙饮食（奶类和巧克力）和高草酸饮食（如浓茶、番茄、菠菜和芦笋等），以及高糖、高动物蛋白及脂肪类饮食等。尿酸结石应避免食用动物内脏和高嘌呤食物。磷酸盐结石应限制食物磷酸摄入。
    （3）控制感染：结石伴有感染和感染性结石应根据尿培养阳性细菌选用相应的抗生素治疗，磷酸盐结石除去后服用氢氧化铝限制磷酸的吸收预防结石复发。
    （4）调节尿pH值：口服枸橼酸钾、碱性合剂，以碱化尿液，对酸性和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。口服氯化铵石尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。
    （5）纯尿酸结石的治疗：碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。
    （6）中西医结合：包括中、西医，针灸，以解痉、利尿，有助结石排出。
    （7）肾绞痛的治疗：以解痉止痛为主。注射阿托品、黄体酮、度冷丁，应用钙通道阻滞剂、消炎痛等，结石针灸均可缓解肾绞痛。
    2．体外冲击波碎石
    大多数上尿路结石使用此法，最适宜小于2.5cm的结石。但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育龄妇女下段输尿管结石等，或因过于肥胖不能聚焦，严重骨、关节畸形影响**者，均不宜使用。重负碎石治疗应间隔7天以上。结石体积过大常需多次碎石。若击碎之结石堆积于输尿管内，可形成“石街”，会出现疼痛、感染和肾功能受损等并发症。复杂性上尿路结石需联合其他治疗方法，如内镜及开放性手术等。
    3．内镜治疗
    （1）输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿，平片不显湿结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能应用体外冲击碎石者。亦可应用于碎石所致的“石街”。经尿道置镜入膀胱输尿管直视下击碎或套出结石。下尿路梗阻，输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜施行。结石过大或嵌顿紧密，异常导致失败。可发生输尿管损伤、穿孔、狭窄或断裂等并发症。
    （2）经皮肾镜取石或碎石术：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜，于直视下碎石或取石。适用于>2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石.对结石远端尿路梗阻、结石质硬、残余结石、有活跃代谢性疾病及需再手术者尤为适宜。还可与体外冲击波碎石联合应用治疗复杂性肾结石。凝血机制障碍，对造影剂过敏，过于肥胖穿刺不能达到肾内和脊柱畸形者不宜使用本法。可出现肾实质撕裂或穿破、出血、感染、周围脏器损伤等并发症。
    4．开放性手术
    此为传统治疗方法。在上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时使用。根据结石部位、大小、复杂程度等可选用输尿管切开取石术、肾盂窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术或全肾切除术。
    5．双侧上尿路结石治疗
    双侧上尿路结石治疗应比较双侧梗阻程度、肾实质厚度、分肾功能及处理结石难易程度决定治疗方案。原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及较易处理结石的一侧。
    （1）双侧输尿管结石：一般先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。
    （2）一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。
    （3）双侧肾结石：一般先处理易于取出结石一侧。若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后在处理结石。
    （4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿结石引起急性完全性梗阻无尿时,在明确诊断后,若全身情况允许,应及时施行手术.若病情严重不能耐受手术,可试行输尿管插管,如能通过结石,可留置导管引流,或经皮肾造瘘引流尿液,待病情好转后再进一步处理。
    6．上尿路结石的预防：尿路结石复发率高，因而预防或延迟结石复发十分重要。
    （1）一般性预防方法：与上尿路结石保守治疗方法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法。
    （2）特殊性预防方法：草酸盐结石患者可口服维生素B6 或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸结石碱化尿液，感染性结石酸化尿液均可抑制结石生长。甲状旁腺功能亢进者应摘除甲状旁腺瘤或增生组织。梗阻形成结石应行解除梗阻的手术。


第92题
试题答案：A
考点：
  ☆☆☆☆考点2：颅骨线性骨折；
    1．诊断
    （1）头部外伤史：局部头皮肿胀、瘀斑、血肿或裂伤等。
    （2）X线头颅正侧位平片可以发现边缘清晰的、线状的骨折线。
    2．线状骨折的临床意义
    （1）提示伤者受暴力较重，合并脑损伤几率较高。
    （2）骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦处可能形成硬膜外血肿。
    （3）骨折线位于枕骨可能有后颅窝硬膜外血肿。
    （4）骨折线通过气窦可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。


第93题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点7：卵巢肿瘤的病理；
    1．卵巢上皮性肿瘤
    发病年龄多为30～60岁。有良性、恶性和交界性之分。交界性肿瘤是指上皮细胞有增殖活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤。
    （1）浆液性囊腺瘤：肿瘤多为单侧，表面光滑，囊性，壁薄，充满淡黄色清澈液体；交界性浆液性囊腺瘤；浆液性囊腺癌：卵巢恶性肿瘤中最常见者，占40%～50%，多为双侧，半实质性，多房，腔内充满**、质脆、出血，囊液混浊。交界性浆液性囊腺瘤与浆液性囊腺癌的预后不同，5年存活率前者达90%以上，而后者仅20%～30%。
    （2）粘液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的20%。多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液，少有**生长，偶可自行穿破；交界性粘液性囊腺瘤；粘液性囊腺癌占恶性肿瘤的10%，单侧多见，预后较浆液性囊腺癌好。
    （3）卵巢内膜样肿瘤：良性卵巢内膜样肿瘤比较少见。交界性瘤很少见。恶性者为卵巢内膜样癌，约占原发性卵巢恶性肿瘤的10%～24%。镜下特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。
    2．卵巢生殖细胞肿瘤
    好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。
    （1）畸胎瘤：成熟畸胎瘤属良性，占生殖细胞肿瘤85%～97%，可发生于任何年龄，以20～40岁居多，成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%，多发生于绝经后妇女；未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。
    （2）无性细胞瘤：中度恶性的实性肿瘤，好发于青春期及生育期妇女，镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90%。
    （3）内胚窦瘤：与人胚的卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤。多见于儿童及青少年。产生甲胎蛋白，故患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物，预后差。
    3．卵巢性索间质肿瘤：来源于原始性腺中的性索及间质组织。
    （1）颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤，高峰年龄为45～55岁。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出现假特性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则**流血，常合并子宫内膜增生过长，可发生腺癌。
    （2）卵泡膜细胞瘤：有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。为良性肿瘤，合并子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜癌。卵泡膜细胞瘤少见，预后好。
    4．卵巢转移性肿瘤
    任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等，占卵巢肿瘤的5%～10%。库肯勃瘤为转移性腺癌，原发部位为胃肠道；为双侧性，中等大小，保持卵巢原状或呈肾形；无粘连，实性，胶质样，多伴腹水；镜下典型的印戒细胞，含粘液，预后差。


第94题
试题答案：E
第95题
试题答案：C
考点：
  ☆☆☆☆考点3：先天性心脏病分类及鉴别诊断；
    先天性心脏病（简称先心病）临床根据左右两侧心腔及大血管之间有无特殊的通道及血液分流的方向分为3大类：
    1．左向右分流型（潜在青紫型）
    正常时由于体循环压力高于肺循环，左心的压力高于右心，故血从左向右分流而不出现青紫。当肺循环压力超过体循环时，右心的压力超过动脉高压则永久性青紫。常见有房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭。
    2．右向左分流型（青紫型）
    因某些原因使右心的压力超过左心，使血流经常从右向左分流，而出现持续性青紫，此型常见的有法洛四联症，完全性大血管错位等。
    3．无分流型
    常见有肺动脉狭窄、主动脉缩窄和右位心等
    先心病的内因主要与遗传有关，如染色体畸变，外因主要是宫内感染，特别是母孕前2个月内患病毒感染，为先天性心脏病的主要因素。理化因素有孕母接触大剂量放射线，叶酸缺乏以及抗癌药物的应用等。
    先天性心脏病的诊断及鉴别诊断方法可以参见下表：


第96题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点3：化脓性脑膜炎的临床表现；
    1．起病
    化脓性脑膜炎（化脑）的起病可分为两种：
    （1）骤起发病；多系脑膜炎双球菌感染所致的危重暴发型（迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等），若不及时治疗可在24小时内死亡；
    （2）亚急性起病：多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。
    2．症状与体征
    各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：
    （1）感染中毒症状及急性脑功能障碍症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视。脑膜炎双球菌脑膜炎可见皮肤出血点、休克及DIC表现；
    （2）颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭；
    （3）惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，20%～30%的患儿可出现；
    （4）脑膜**征：颈抵抗感，布氏征及克氏征阳性；
    年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎表现多不典型，主要差异在：①体温可高可低，或不发热，甚至体温不升；②颅内压增高征不明显，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽劝、局限性或全身性隐匿性惊厥；④脑膜**征不明显。
    （5）局限性神经系统体征：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状；
    （6）视神经**水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。
    3．新生儿化脑的临床特点
    新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病，常缺乏典型症状和体征。发热或有或无，甚至体温不升。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发绀、黄疸、呼吸不规则等非特异性症状与败血症相似。由于其前囟尚未闭合，颅缝可以裂开，而使颅内压增高起缓冲作用，少有脑膜**征，极易误诊。惟有腰穿检查脑脊液才能确诊。
    4．几种常见化脑的临床特点
    （1）肺炎链球菌脑膜炎：①发病后不久，即易出现昏迷和惊厥；②易于多次复发或再发，可出现几次，十几次甚至几十次；③易并发硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水；④在肺炎流行季节，或在中耳炎、乳突炎、颅脑外伤、颅底骨折、脾切除之后，出现脑膜**征时，均应考虑有本病可能。
    （2）肺炎嗜血杆菌脑膜炎：①有明显的前驱症状：咳嗽、流涕等，经数日或1～2周方出现脑膜**征；②<6个月的婴儿易出现脑室膜炎；③常并发硬膜下积液；④脑脊液涂片可见极短小的革兰阴性杆菌，有的类似球菌，如在同一涂片上发现形态不同的细菌，都应疑为流感杆菌。
    （3）葡萄球菌脑膜炎：①常有前驱的脓毒性疾病，如新生儿脐炎，蜂窝织炎，皮肤脓疖，中耳炎等；②常伴有荨麻疹样、猩红热样皮疹；③脑膜**征较明显；④脑脊液涂片可见成堆的革兰阳性球菌，培养阳性。有些病例其脑脊液不呈脓性，甚至外观清亮，白细胞数<100×106/L，糖、蛋白质也可正常，靠细菌培养才能确诊。
    （4）大肠杆菌脑膜炎：①临床表现极不典型，有时仅有败血症的表现；②极易并发脑室膜炎，预后很差，病死率高；③常遗留神经系统后遗症。

第97题
试题答案：D
第98题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点11：细菌性食物中毒；
    在我国发生的食物中毒中，以细菌性食物中毒占绝大部分，其中又以沙门菌属引起者为多。
    1．沙门菌属食物中毒
    （1）病原体
    沙门菌属广泛存在自然界中，不耐热。
    （2）引起中毒食品
    主要为肉类、蛋类、奶类和豆类食品。由于沙门菌属不分解蛋白质，被污染的食品无感官性状的变化，常易被忽视。
    （3）临床表现
    潜伏期6～12小时，长则2～3天。主要为恶心呕吐，腹痛和腹泻，黄绿水样便，有时带粘液和浓血。体温高达38℃～40℃，重者出现寒战、惊厥和昏迷等。病程3～7天，一般预后良好。
    除胃肠炎型外，还可表现为类霍乱型、类伤寒型和类感冒型等。
    2．致病性大肠杆菌食物中毒
    （1）病原体
    大肠杆菌一般不致病，只有少量菌株具有致病性。该菌不耐热。致病性大肠杆菌可侵入肠粘膜上皮细胞并繁殖，致回肠和结肠有明显的炎症改变，具有痢疾杆菌样致病力。另有产肠毒素大肠杆菌可释放肠毒素，分为耐热和不耐热两种，均可致病。
    （2）引起中毒食品
    各类食品均可受其污染，多由于加热不彻底或生熟交叉污染而引起中毒。
    （3）临床表现
    潜伏期4～48小时，表现为食欲不振，恶心呕吐，腹痛腹泻，里急后重，大便水样，伴有浓血，体温升高。病程多为7～10天，预后一般良好。临床上常见的胃肠炎型，多见于婴幼儿，因腹泻失水，后果严重。
    3．副溶血性弧菌食物中毒
    （1）病原体
    副溶血性弧菌在含盐3%～4%培养基上和食物中生长良好。无盐条件下不生长，故又称嗜盐菌。该菌不耐热；20%醋酸或50%食醋1～3分钟也可将其杀死。该菌可致胃肠道粘膜炎症，并产生肠毒素和耐热性溶血素；溶血素对心脏、肝脏等重要器官均有毒性。
    （2）引起中毒食品
    多为鱼、虾、蟹、贝类等海产品和咸菜。近海的海产品平均带菌率45.6%～48.7%，以7～9月份带菌率最高。
    （3）临床表现
    潜伏期为2～40小时，多为14～20小时。发病初期为腹部不适，上腹部疼痛或胃痉挛。恶心呕吐、发热、腹泻。发病5，6小时后，腹痛加剧，以脐部阵发***痛为本病特点。大便多为水样、血水样、粘液或浓血便，里急后重不明显。重症病人可出现脱水、意识不清、血压下降等，病程3～4天，预后良好。
    4．葡萄球菌食物中毒
    （1）病原体
    葡萄球菌耐热性不强，在28℃～38℃，pH6～7，水分较高，蛋白质、淀粉丰富的环境中生长良好，并产生大量肠毒素。引起食物中毒的为金黄色葡萄球菌中血浆凝固酶阳性的菌株。肠毒素为一种耐热性单纯蛋白质，分为A、B、C、D和E五型，A型毒力强。一般烹调方法不能破坏此肠毒素。
    （2）引起中毒食品
    主要为奶类及奶制品、含奶冷饮、肉类、剩饭等食品。该菌广泛存在于自然界，健康人的鼻咽部、皮肤等处均有寄生。患化脓性皮肤疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛带菌率更高。
    （3）临床表现
    潜伏期1～6小时，多为2～4小时。主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呈水样便。重者可致脱水、虚脱后痉挛，体温正常或稍高。病程1～2天可恢复。
    5．肉毒杆菌食物中毒（肉毒毒素食物中毒）
    （1）病原体
    肉毒梭状芽胞杆菌为革兰阳性、厌氧芽胞杆菌。在厌氧环境下25℃～30℃生长良好并产生肉毒毒素。该毒素不耐热。本菌的芽胞耐热性强。肉毒毒素为嗜神经毒物。
    （2）引起中毒食品
    由于食品污染引起，国内以家庭自制发酵食品为多见，如臭豆腐、豆酱、豆鼓、面酱等。其他罐头瓶装食品、腊肉、酱菜和凉拌菜等引起中毒也有报道。
    （3）临床表现
    潜伏期一般多在12～36小时，可长达8～10天。早期表现为头痛、头晕、乏力、走路不稳、视力模糊、眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射迟钝。逐渐发展为语言不清、吞咽困难、声音嘶哑等。严重时出现呼吸困难，呼吸衰竭而死亡。病死率较高，经积极治疗可逐渐恢复健康，一般无后遗症。

第99题
试题答案：B
考点：
  ☆☆☆☆考点4：环境污染对健康的影响；
    1．环境污染对健康影响的特点
    （1）广泛性  环境污染影响范围大，人口多，对象广泛（老、弱、病、幼、胎儿等）。
    （2）长期性  环境污染物可长时间作用于人群，甚至终生。
    （3）多样性  污染物对人体健康的损害作用，有特异性损害，又有非特异性损害；有局部的，又有全身的；有急性的，又有慢性的；既有近期的，又有远期的。
   （4）复杂性  环境污染物在环境中可以多种同时共存，作为环境致病因素造成人类健康损害属多因多果性，关系复杂，故要特别注意各种因素的联合作用。
    2．环境污染对人体健康的危害
    根据环境污染对人体健康的损害的性质可分为急性作用、慢性作用、远期作用和间接效应。
    （1）急性作用
    环境污染物一次大量或片小时内多次接触机体后，在短时内使机体发生急剧的毒性损害甚至死亡，称为急性作用。急性作用表现为急性中毒。光化学烟雾可引起急性中毒。发生急性中毒时往往有一个比较严重的污染源或意外事故发生。除化学性污染物引起急性中毒事件以外，环境生物性污染常常引起人群中疾病的流行。介水传染病如病毒性肝炎、伤寒、痢疾、霍乱等一旦发生，多以暴发的形式出现，严重威胁生命安全。
    （2）慢性作用
    慢性作用指环境中的污染物浓度较低，长期反复对机体作用造成慢性损害。这是由于毒物在体内的蓄积（物质蓄积）或由于毒物对机体微小损害的逐渐累积（机能蓄积）所致。慢性作用表现为慢性中毒和慢性非特异性影响。如日本的水俣病是人们长期食用受甲基汞污染的鱼贝类而引起的慢性汞中毒性疾病；痛痛病是人们长期食用受镉污染的大米、水而引起的慢性镉中毒等；此外还有生产环境发生的各种职业病等。慢性非特异性影响是指影响机体正常生长发育和生理、生化功能，使机体的非特异免疫功能下降，导致受污染区的人群抵抗力下降，对感染的敏感性增加等。例如，受二氧化硫严重污染地区的居民上呼吸道感染发病率上升，接触粉尘作业工人的慢性鼻炎发病率增高等。
    （3）远期作用
    远期作用指某些环境有害因素除能使人体遗传物质发生变化，成为某些先天性疾病、肿瘤和畸胎等发生的原因。
    ①致突作用  突变是指生物体的遗传物质发生突然的、遗传的改变，并导致遗传表型的变异。突变可由化学因素、物理因素及生物因素引起，其中化学致突变物占重要地位。
    ②致癌作用  癌的发生是宿主与环境之间复杂的相互作用的过程。一般估计80%～90%的人类癌症与环境因素有关，其中主要是化学因素，约占80%～85%，如砷化物等。
    主要致癌因素有三类：
    1)物理性因素：如放射性的外照射或吸入（摄入）放射性物质引起白血病、肺癌，紫外线长期强烈照射引起皮肤癌等；
    2)化学性因素：如苯并（a）芘可致肺癌，石棉可致肺癌及间皮瘤，β-萘胺和联苯胺可致膀胱癌等；肺癌发生率与大气污染程度相关；水和土壤的砷污染可以诱发居民的皮肤癌；
    3)生物因素：如乙肝病毒可致肝癌，EB病毒可诱发鼻咽癌等。
    ③致畸作用  母体接触环境有害因素后引起胎儿先天畸形，表现为机体形态结构异常。畸胎中的65%是由遗传和环境这两种因素相互作用的结果。工业应用的溶剂苯系化合物、二硫化碳和农药敌枯双等多种化合物都有致畸作用。风疹病毒也有致畸的作用。
    （4）间接效应
    全球环境的变化如臭氧层的破坏，全球变暖和酸雨等对人类健康的影响，已成为人们共同关注的问题。
    ①温室效应
    由于燃料大量的燃烧，产生出大量CO2，使大气中CO2含量增加，CO2能吸收红外线等长波辐射，使气温变暖，并在空间起到温室保护层的作用，直接妨碍地面热量向大气中放散，致使地球表面气温上升，这种现象称为温室效应。气候的变暖必然影响到人类的生存环境和生活条件，一些与温度和湿度变化关系密切的传染病如疟疾、登革热、乙型脑炎、麻疹和黄热病等的发病率会增加，炎热也能使危重病人和老年人因受到炎热应激反应而产生严重的后果。
    ②臭氧层的破坏
    主要是由于人类大量生产与使用氯氟烃（CFCS）所致。CFCS亦称氟利昂，广泛用作制冷剂、气溶胶喷雾剂等。CFCs排放至大气层后，受到较短波长紫外线作用而发生光降解，释放出游离氯，后者与O3，作用生成氧，使臭氧耗减，从而破坏了大气的臭氧层，甚至形成臭氧层空洞。臭氧层能吸收对人类健康和生态系统有害的较短波长的紫外线。若平流层中O3浓度降低，到达地球表面的紫外线辐射就会增加。人群由于接触过量的短波紫外线而患皮肤癌和白内障等疾病的机会增加。
    ③酸雨
    通常是指pH值小于5.65的酸性降水，包括雨、雪、雹和雾。影响降水酸度的物质主要是H2SO4、HNO3，此外SO2和NOX等酸性污染物溶于大气的水汽中，经过氧化也可形成酸雨。酸雨可使土壤酸化，使土壤中锰、铅、汞、镉等重金属转为可溶性化合物，易被冲刷而转入水体，引起水质污染，再通过食物链在水产、粮食、蔬菜等积累，间接危害人体健康。酸雾对眼和呼吸道粘膜具有**性，可对人体健康造成直接危害。

第100题
试题答案：B
考点：
  ☆☆☆☆考点1：病人角色；
    1．概念
    （1）病人角色：角色是被社会学用来描述社会生活中的人所具有的身份。病人角色是社会人群中与医疗卫生系统**的那些有疾病行为、求医行为和治疗行为的社会人群。
    2．病人的权利
    （1）受到社会尊重、理解的权利。
    （2）享受医疗服务和保守个人秘密的权利。
    （3）免除或部分免除健康时的社会责任的权利。
    3．病人的义务
    （1）及时就医、早日康复。
    （2）认真遵守医嘱。
    （3）遵守医疗部门的规章制度。
    4．病人角色的变化
    人们期望病人完全按病人角色行事，但往往并非实际角色与期望角色相吻合。
    （1）角色行为缺如：否认自己有病，未能进入角色。
    （2）角色行为冲突：病人角色与其他角色发生心理冲突。
    （3）角色行为减退：因其他角色冲击病人角色，从事了不应承担的活动。
    （4）角色行为强化：安于病人角色的现状，期望继续享有病人角色所获得的利益。
    （5）角色行为异常：病人受病痛折磨感到悲观、失望、不良心境导致行为异常。

0****5

谢谢楼主啊

文*

多谢,非常好