危重创伤病人的麻醉对策

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1  概念
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1.1  危重创伤病人的含义  指病情濒死，按ASA分类属第5类E级的病人，主要发生于严重复合创伤（颅脑、胸腹部、多发性骨折等）及失血性休克病例，其共同特点是:病情复杂多变，循环、呼吸、中枢神经、代谢等系统功能已先后出现严重损害，多数处于休克代偿功能耗竭、内环境严重紊乱状态。如果不予有效处理，病人将在近期或24小时内死亡。
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1.2  危险所在  对危重创伤病人施行手术和麻醉，存在相当大的危险性，这与严重创伤的病理生理改变可以显著影响病人对手术麻醉耐受性有关。为减轻危险程度，要求术前了解病情，尽可能做好充分准备，力求重建内环境稳定。
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1.3  处理总则  术前是否做到充分准备，决定着手术的成败。但实际情况是术前无充裕的准备时间，且对全部病情特别是以往疾病史和当前各重要器官功能状态，无法得到详尽全面的资料。因此，手术医师和麻醉医师只能凭借有限的临床物理检查结果，以及临床经验去推断和处理复杂病情，有时往往会使手术麻醉医师陷于被动局面，尤其对一些突如而来的病情骤变，缺乏应变措施。对这类病例处理妥当与否，主要与手术医师和麻醉医师掌握的创伤病理生理、药理知识和临床经验等因素有着密切的关系。麻醉医师对骤发险情，尤其需要有充分的思想、技术和物质准备，且在手术前需将麻醉危险程度如实地向有关领导、手术者及病人亲属交待清楚。
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1.4  麻醉处理原则  对危重创伤病人的麻醉处理包括3个阶段：即术前紧急处理、术中麻醉处理、术后复苏室及ICU工作。麻醉原则是：①首先了解危重病情的病理生理变化；②其次是掌握恰当的紧急治疗方法，尤其是心、肺复苏，休克防止，急性肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征（**S）预防等紧急处理；③根据病情选择最适宜的麻醉方法和药物，防止对血流动力、呼吸产生额外的不利影响；④预防和治疗术中及术后并发症。由于病情的严重程度各不一致，麻醉处理的难度也不相同。

2  创伤性休克及其病理生理改变?

危重创伤的部位各异，其所产生的病理生理改变也不同，但共同点都是“休克”。①严重创伤引起急性内、外出血，可致有效循环血容量锐减，当失血量超过总血容量20%时，可致低血容量休克；②继发水、电解质及酸碱失衡，再加创口细菌毒素释放，可致低容量休克合并感染性休克；③急性胸部外伤因张力性气胸、心包填塞、心脏大血管受压等原因，可导致通气障碍、循环干扰、缺氧和CO2蓄积，病人往往在短时间内陷入严重休克、昏迷，并猝死于缺氧性心室纤颤；④急性颅脑外伤因颅内压持续升高，发展为脑疝可猝死于呼吸循环功能急性衰竭。
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2.1  病理生理改变  主要包括：①机体得不到必须的氧供和其它物质；②机体应激反应促使氧耗骤增，进一步加重氧供需失衡；③交感活动和儿茶酚胺释放骤增，促使全身动静脉血管收缩、心肌收缩力增强、心律增快、血液重新分布，目的在促使血液从肾脏和其它内脏器官转移至心脏和脑等生命器官，以维持生命中枢血流灌注。但血液重新分布的另一方面后果是：①肾脏严重缺血，可致肾小管坏死和肾功能不全；②脾脏长时间缺血，可致网状内皮系统功能不全；③消化系统缺血，首先是肠粘膜屏障功能损伤，肠腔细菌弥出肠壁和毒素吸收，由于缺血的肝脏不能有效处理肠壁吸收的毒素，可暴发全身性毒血症；⑤细菌毒素可致血管内皮损伤，促发弥漫性血管内凝血（DIC）和血管通透性增高，后者又可进一步加重低血容量休克，最终导致细胞结构改变和功能障碍，生命重要器官功能完全丧失，休克达到不可回逆程度。
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2.2  预防和纠正  休克是病人对有效循环血量锐减的反应，组织器官血液灌流不足可引起代谢障碍和细胞损害病理过程。整个病理过程中的“缺血”和“缺氧”是最关键性病因，其结果是全身性细胞缺血缺氧病理生理改变。决定休克最终治疗效果的重要策略是尽早纠正细胞缺血缺氧的病理生理改变。如何恢复细胞正常结构和功能方面的研究已较深入，但迄今还没有得到确切有效的特殊治疗方法。因此，目前对休克的治疗主要在掌握病情演变，集中精力预防，尽可能纠正低血容量、败血症、心脏抑制、呼吸功能不全、中枢神经系统功能不全、肾功能衰竭、肝功能衰竭和血液系统功能障碍等。

3  创伤和失血程度的估计
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3.1  创伤与失血程度  不能以血压作为唯一的判断依据，需结合体征及必要的检查，进行全面分析和评估，见表1。老年、小儿、体质虚弱、代偿机能差的病人，失血虽不多，但也可出现严重症状；反之，体格健壮的年轻病人，失血量虽大，但严重症状的出现可能较晚或不明显。

3.2  失血量的粗略估计  ①创伤后的失血量一般无法精确计算，一般讲，症状和体征可粗略反应失血程度，详见表1。②失血量与创伤程度和损伤部位有关，开放性损伤较闭合性损伤容易估计，例如一只手面积的体表外伤或一拳大的深部损伤，其失血量可按血容量的10%（约500ml）计算；③肝、脾破裂，大血管损伤，骨盆骨折，股骨骨折、广泛皮肤撕脱伤等均存在大量失血，其失血量可参考表2。

4  麻醉前急救?

麻醉前对危重创伤病人施行恰当的急救，是提高麻醉手术安全性的重要环节；在有效的急救措施基础上，需考虑立即开始麻醉手术。如果过分强调术前完善无瑕的准备，有可能因丧失手术时机反而导致严重后果。急救内容包括。
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4.1  呼吸道紧急处理  不少急症创伤病人可并存呼吸道梗阻，因严重缺氧可能在几分钟内猝死。因此，对气道异常情况必须提高警惕，采取紧急处理：
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4.1.1  意识丧失、深度昏迷病人极易出现舌根后垂，需立即取头后仰并托起下颌位，或放置咽喉通气道，必要时施行气管内插管，以确保气道通畅和供氧。
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4.1.2  呕吐物、异物、血液误吸可引起急性气道阻塞，需及时吸除，必要时施行气管内插管吸引，紧急时需施行气管切开吸引，并预防再次反流误吸。
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4.2  颌面口腔复杂外伤、双侧下颌骨骨折可致软组织肿胀、出血、缺损，或颈椎骨折病人，施行气管内插管可能遇到困难，操作应轻巧谨慎，以防止软组织再损伤，或骨折端和颈椎移位再损伤，最好采用纤维支气管镜或纤维喉镜插管。如果因气管变位、水肿而无法插管者，应及时气管切开插管，气道阻塞紧急情况时可先用粗针头作环甲膜穿刺供氧。
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4.3  颅内高压者应采用过度通气措施以降低颅内压。
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4.4  气道梗阻虽已经解除，但缺氧情况仍未见改善者，必须考虑存在其它潜在诱因，如血气胸、心包填塞、心脏直接损伤及严重脑外伤等，应立即采取胸腔闭式引流、心包穿刺等紧急处理；胸部外伤致气管断裂、食管破裂、肺撕裂伤、大血管损伤时，应首先作胸腔闭式引流，并急症开胸探查手术。

5  氧治疗?

PaO2≤8kPa或SpO2≤90%是氧治疗的指征。通过提高吸入气体氧浓度（FiO2）可使PaO2增高到10.7kPa（80mmHg）以上、SpO2达96%以上。如果鼻导管吸氧或面罩吸氧都不能使SpO2提高至96%时，可用PEEP通气以求改善缺氧。但应指出，在严重休克状态下SpO2监测的实际价值极为有限。只有在血压提升和微循环改善的情况下，SpO2与PaO2之间才有正相关性。

6  循环处理
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6.1  基本目标  创伤性休克早期的最突出问题是血容量不足，是导致全身性紊乱的基础。因此，早期复苏的基本目标是快速恢复有效循环血容量，保证组织供氧，以防止低血压所诱发的脑缺氧、心跳骤停和肾功能衰竭。
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6.2  输液  抢救之初常规快速输注乳酸钠林格溶液（平衡盐液）1000～2000ml，既补充血容量，又恢复细胞外液容量，其价值是：①每1000ml平衡盐液中含HCO3- 28mmol（相当于5%碳酸氢钠液47ml），既治疗低血钠，又纠正酸中毒；②补充平衡盐液可稀释血液，降低血粘稠度，改善微循环。血液稀释的适宜指标是血细胞压积（Hct）保持30%左右，这样最有利于改善氧输送、保护重要脏器功能、预防肾功能衰竭；③血源困难时，按每失血1ml输入平衡盐液3 ml，对多数病人可望获得短暂的良好扩容反应。当血流动力转稳定，脉搏恢复至正常范围，CVP 达0.8～1.2kPa（11～16cmH2O），尿量达1ml/kg/h时，表示输液已充足，血容量已初步恢复；④由于平衡盐液不能久留于血管内，输入后约有66%～80%很快渗入组织间隙，因此对平衡盐液的输用量应有适当的限制，超大量输注将引起低蛋白血症、间质性水肿，可引起呼吸困难和高动力型心力衰竭等并发症。
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6.3  输血   
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6.3.1  如果病人对快速输液的反应不明显，特别在周围循环衰竭或抢救之初失血量已超过总血容量20%者，应在快速输注平衡盐液的基础上，再输注全血或红细胞，务使Hct恢复到35%左右、Hb保持120g/L左右为理想。待输血后再予纠正酸碱失衡，否则休克不易控制。此外，经快速补充血容量使尿量达到平均30 ml/h以后，应考虑补充适量氯化钾以治疗低血钾。
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6.3.2  大量输血反应  严重创伤抢救中常需要大量输血，但可能因之带来一系列严重并发症，需重视预防和监测。①出现凝血功能障碍时，应给予成分输血、冰冻血浆、纤维蛋白原和血小板等血液制品；②出现电解质和酸碱进一步失衡时，需定时监测生化检验，重点注意血清钠和血清钾的变化。应激反应可致儿茶酚胺大量释放，促使病人伴存低血钾，而在大量输血后又可使血钾急剧升高达到高血钾状态，故需及时监测和重点防止；③大量输血可能引起低钙血症和枸橼酸钠中毒，但一般只在输血速度超过100ml/min 时才会发生，为预防计可于每输入1000ml库血后输注10%葡萄糖酸钙5～10ml。
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6.4  高张盐水  出血性休克同时伴有低血钠，当大量输注平衡盐液后可能进一步稀释血清钠，当血清钠降至120mmol/L以下时病人可出现精神失常、惊厥样发作、偏瘫或陷入昏迷状态。如果情况严重，可静脉输注高张盐水，常用3%氯化钠溶液按10ml/kg计量，也可用5％氯化钠溶液按6ml/kg计量，将总量分为三份，第一小时输用1/3量，根据临床征象和血清钠再测定值，决定是否输用第二个1/3量和第三个1/3量。高张氯化钠溶液的浓度不应超过5%，补充速度不超过100 mmol/L，或5%溶液<1～2ml/min（15～30滴/min）。5%氯化钠高张溶液的补充总量（ml）也可用下列公式计算：?
男性病人=［142－病人血清钠（mmol/L）］×体重（kg）×0.7?
女性病人=［142－病人血清钠（mmol/L）］×体重（kg）×0.596?
上列公式中，142为血清钠正常值（mmol/L），计算出的总量也要分3次酌情输注。
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6.5  血气监测  抢救危重创伤病人需常规监测血气分析，具有治疗指导作用。①pH值是判断循环状态的良好指标之一。如果pH值下降，PaCO2正常或偏低，可诊断为循环血容量不足，提示低血容量引起组织低灌注，存在代谢性酸中毒。但应该指出，休克早期的这种代谢性酸中毒不必常规输用碳酸氢钠，因在输液治疗有效时一般都可被机体自动纠正；②由于呼吸的代偿作用，在创伤初期只有1/3病人的pH值降低，而其余2/3病人的pH值仍可保持正常或增高，如果先予补充碱性液，将会导致氧离合曲线左移，组织氧合功能进一步受损，低血钙程度加重，都不利于心功能的维护。因此，只有在输液治疗和通气满意的情况下，如果血气分析确证严重酸中毒（PH<7.2），才有使用碱性液纠酸的指征。此外，对晚期或严重出血性休克并存的严重代谢性酸中毒，也需要补充碱性液纠酸。

7  紧急手术时机?

术前尽可能在有限的时间内改善或纠正病人的全身情况，但在严重创伤出血时往往不可能做到，例如出血速度超过150ml/min者，在20min内就可丧失总血容量的50% 以上，病人就会死亡；出血量在30～150ml/min持续30min时也有生命危险；即使出血速度<30ml/min但持续1小时以上者，也可危及生命。因此，在活动大量出血的危急情况下，只有及时手术止血才是挽回病人生命的唯一机会，此时不必强调抗休克和补充血容量，应采取一边积极抗休克治疗、一边抓紧时间开始麻醉和手术，尽管凤险极大，但仍应遵循上述原则，以防延误手术时机。

8  麻醉抉择?

对危重创伤病人的麻醉抉择，取决于：①病人当时全身状况；②创伤部位、范围和程度；③拟施手术的方式；④**和麻醉方法对当时病情的适应与禁忌，例如腰麻禁用于休克低血容量病人，**不用于颅脑外伤、颌面口鼻咽喉腔外伤病人等；⑤麻醉医师的处理经验和理论知识水平。
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8.1  全身麻醉诱导
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8.1.1  诱导前考虑
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8.1.1.1  麻醉诱导期容易发生两种危象：①静脉诱导药注入后容易出现血压进一步骤降，并诱发心跳骤停。因此，对任何低血容量、低心排血量、组织灌注不足和休克的病人，在使用任何静脉**时必须持极慎重的态度，先考虑是否存在相对或绝对禁忌问题；②创伤病人几乎无例外地存在“饱胃”，因此在诱导期需严防呕吐、误吸、窒息意外。
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8.1.1.2  对病情虽严重而神志反应仍然存在的病人，可酌情采用下列方法之一完成气管内插管术：①仅在供氧和肌松药下完成插管；②仅在静注**4～6ug/kg和***2mg/kg下完成插管；③插管后待血压稳定时再追加安定或咪唑安定0.05～0.2mg/kg以促使病人入睡和记忆消失。
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8.1.1.3  对反应极迟钝或神志已消失的垂危病人，气管插管往往不需要使用任何**，或在少量表面麻醉下就能够顺利完成。
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8.1.1.4  对颈椎外伤病人施行气管插管，需做到尽量减少颈部移动，以防脊髓进一步受损，最好选用纤维光束喉镜插管。
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8.1.1.5  对声门或口咽部复杂外伤病人，不能采用静脉快速诱导插管，可采用异氟醚吸入麻醉慢诱导后完成气管插管，或直接做气管造口插管。
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8.1.2  静脉诱导药的利与弊
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8.1.2.1  安定、咪唑安定  对心脏病而心功能仍正常的病人，安定或咪唑安定可使左室舒张末压、心室壁张力和心肌耗氧量均降低，其作用类似硝普钠。因此，对严重低血容量伴心血管功能不稳定的创伤病人，可考虑选用小剂量安定或咪唑安定施行诱导麻醉。
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8.1.2.2  **  对循环系呈双重作用，既升高血压和增快心律，又抑制左室心肌和血管平滑肌而导致血压下降。对循环系功能正常的病人，其作用以血压升高和心律增快为主；但用于严重低血容量休克病人，则不仅不使血压上升，相反因心肌耗氧量增加而加重心肌缺氧，因此容易导致心律失常和低血压，甚至心跳骤停。因此，**禁用于危重创伤病人的麻醉诱导，尤其对颅脑外伤、高血压及心功能损害病人应绝对避用。动物实验证明，**抑制心肌的程度几乎与硫喷妥钠的抑制程度相等。
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8.1.2.3  硫喷妥钠  绝对禁用于低血容量休克等危重病人，极易导致血压骤降而突发心跳骤停。但可以谨慎使用于血容量已恢复正常和循环功能稳定的病人，剂量必须减少，注射速度必须缓慢，务使心肌和血管平滑肌抑制作用降低到最小程度。
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8.1.2.4  其它药物  ①依托咪酯可能引起肌阵挛和抑制肾上腺皮质功能，不适用于创伤危重病人；②异丙酚的呼吸循环抑制作用与硫喷妥纳相似，容易引起低血压，也不是由于危重创伤病人，或需极慎重的使用。③英诺佛（氟**、**合剂）具有扩张周围血管作用，增加组织灌注，改善微循环，可考虑用于休克或危重病人，但剂量必须减小，注速也需缓慢，同时进行适当扩容，密切监测血压变化。
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8.1.3  肌松药
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8.1.3.1  ***  创伤后24 小时以内的病人可以使用，但存在两方面缺点：①因肌束颤缩可引起眼内压、颅内压和胃内压增高；② 因肌束颤缩可使肌肉内钾离子向血浆中释放，引起高血钾而导致心律失常，尤其对严重创伤后10～30天的病人，因已并存高血钾和电解质紊乱，以及全身消耗和营养不良，使用***后发生心跳骤停的概率显著增高。
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8.1.3.2  潘库溴铵  具有轻度心律增快和心排血量增加的作用，无组胺释放，容易维持血压稳定，故较适用于休克病人。
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8.1.3.3  维库溴铵  不释放组胺，对颅内压和循环功能影响较小，可用其0.25mg/kg在1～1.5min内注毕后插管。
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8.1.3.4  阿曲库铵  有少量组胺释放，但仍适用。
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8.1.3.5  其它肌松药  如三碘季胺酚因全部经肾排泄，不适用于危重创伤病人；箭毒因释放组胺，也禁忌使用。
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8.2  全身麻醉维持
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8.2.1  **全凭静脉麻醉  低血容量危重病人可采用**类药-O2-肌松药维持麻醉，因**和哌替啶均有组胺释放作用，故宜选用**。**对心功能差的危重病人能提供良好的镇痛作用，血流动力学影响轻微，故较适用，但**具有扩张周围静脉血管的作用，因此初始剂量应控制在2～10μg/kg。如果病人能耐受此初始剂量，维持麻醉中可按需每隔20～40min单次追加25～50μg静脉注射。手术全程的**最大总用量不宜超过25～50μg/kg。需指出，大剂量使用**的手术后病人必然出现长时间的呼吸抑制，需要使用机械通气，一直持续至呼吸恢复正常为止，必要时可用纳洛酮0.1～0.4mg静脉注射以拮抗呼吸抑制。在**全凭静脉麻醉中病人有可能出现“术中知晓”不良反应，必要时可辅用小剂量安定、咪唑安定或氟**以求解除。
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8.2.2  安氟醚和异氟醚  安氟醚和异氟醚吸入浓度增高可出现心肌抑制和心排血量减少等副作用，尤以安氟醚为显著。因此，安氟醚只适用于血流动力学稳定的病人；异氟醚低浓度吸入则适用于绝大多数危重创伤病人。低浓度安氟醚或异氟醚维持麻醉均宜同时吸用1:1 N2O-O2-肌松药。
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8.2.3  术毕期  多数危重创伤病人于术毕期，全身情况一般都有一定的改善，但仍需密切监测和治疗，待血流动力、呼吸、神志、血气、电解质、尿量等指标达到稳定状态以后，方可考虑停用机械呼吸，并拔除气管导管；如果情况不稳定，则应保留机械通气并送ICU继续密切监测治疗。
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8.3  部位麻醉
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8.3.1  局麻或神经阻滞麻醉  较适用于四肢外伤病人，取其麻醉范围局限、全身影响小、无需气管内插管和用药等优点。但对创伤范围大、失血量多、血容量明显不足的复合创伤危重病人，显然不适用。
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8.3.2  椎管内麻醉  在众多脊神经根阻滞的同时，交感神经纤维也广泛阻滞，由此可引起外周血管扩张，进一步加重低血压或休克程度，因此椎管内麻醉应列为危重创伤病人的禁忌症，尤以蛛网膜下腔阻滞应列为绝对禁忌症。但经补充血容量已达到相对正常的病人，如果创伤部位仅局限于下肢或会阴区，可慎重选用低平面硬脊膜外阻滞麻醉，可能发挥其减少术中出血和防止术后深静脉栓塞的优点。

9  术中并发症
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9.1  凝血障碍和DIC  虽经全面治疗而仍然处于持续低血压的病人较容易发生，此与该类病人常已经存在大量失血、隐性出血、血气胸、心包填塞、进行性颅内出血、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、低钙血症、脂肪栓、低体温以及大量输血副反应等不利因素有密切关系。术中一旦出现凝血功能障碍，死亡率可高达77%，故应加强全面预防。
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9.2  心律失常和心功能不全  除上述引起DIC的因素影响外，主要与病人的体温下降有关，尤易见于老年病人。体温下降系体表暴露、休克、大量输注冷溶液和冷血、机体产热量减小、体温调节中枢失灵以及血管调节中枢功能低下所致。严重低体温可引起寒战、氧耗量增加，并易导致心律失常和心肌收缩力减弱。

10  术后并发症?
危重创伤病人手术后常因低血容量休克、组织灌注严重不足，容易在术后并发呼吸功能不全、肾功能衰竭、感染等严重并发症。
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10.1  急性呼吸功能衰竭  术后病人如果出现进行性呼吸困难，提示已并发急性呼吸窘迫综合征（**S）。大多数创伤病人都伴有呼吸异常，表现为低氧血症和过度通气，如果再有大量输血、大面积组织破坏、感染、脂肪栓、氧中毒、吸入性肺炎和DIC等因素，则极易导致**S的形成。**S的病死率甚高，可达50%以上，占所有外伤后期死亡总数的1/3，故应重视认真预防，早期诊断和及时治疗。
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10.2  急性肾功能衰竭  严重外伤后极易并发肾功能衰竭，常见的诱因有：失血造成血容量不足和低氧血症；软组织挤压伤引起肌红蛋白增高；麻醉手术对肾灌注和肾小球滤过率的影响；抗利尿激素（ADH）和醛固酮的分泌使肾小管再吸收增加；抗菌素的应用；伴存肾、膀胱、尿道复合外伤等。急性肾功能衰竭的表现为少尿或无尿，病死率可达50%～90%。初期肾功能衰竭一般尚属可逆性，对创伤性休克给予迅速有效处理，肾衰的发生率可明显下降。早期可出现多尿性肾功能衰竭，并非少见，但预后较无尿性肾衰稍好。出现少尿时应首先排除血容量不足，同时应避免不恰当地使用利尿药，否则可能进一部加重低血容量和肾功能衰竭。
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10.3   感染和多器官功能衰竭  休克后除肺和肾功能衰竭外，常合并肝功能及其它器官或系统功能损害。因肝动脉血流降低可发生肝小叶中心缺血性坏死，再加继发感染因素，肝功能衰竭将加速发展。因血肿吸收和大量输血促使胆红素增加，术后可出现明显黄疸。外伤后死亡发生于术后几天或几星期内者，称为后期死亡，约占所有外伤死亡总数的1/5，其中80%死于创伤感染后多器官功能衰竭。

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谢谢，我学习了，辛苦了

s****n

学习了!谢谢指点!