【讨论】上消化道出血,失血性休克,抢救后死亡,死亡原因不明确

大*丸

患者周某某，女性，49岁
主诉
呕血、排黑便3天

现病史
3天前呕吐鲜红色血，1-2次/日，每次约30-50ml，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1-2次/天，约100-150ml/日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前4小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约1000ml，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由120急送入院。2年前外院诊断“肝硬化”（具体不详）

体格检查
T：38.9℃，P：116次/分，R：22次/分，BP：40/20mmHg，昏迷状态，被动**，全身皮肤粘膜苍白、黄染，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心律116次/分，律齐，无杂音，脉细弱。腹平软，上腹腹壁静脉曲张，腹部压痛、反跳痛等无法判断，肝脾肋下未及，移动性浊音（±），肠鸣音约9次/分。肌力、肌张力正常。

辅助检查
急查心电图：窦速；血常规：Hb 42g/L；急诊8项：BUN 8.16mmol/L，Cr 182.6umol/L，钙1.88mmol/L，阴离子间隙27.36mmol/L，CO2结合力6.88mmol/L；PT 42.4秒，INR 4.9，APTT 56.2秒。

入院诊断
上消化道大出血，失血性休克，肝硬化

诊治经过
患者18：00入院，迅速予补液扩容，三路输液，其中两路分别是“生长抑素”3mg，维持12小时，“脑垂体后叶素”90单位，维持12小时；“巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫兰”等；一开始扩容用了1500ml左右液体
19：00血压70/40mmHg，神志不清
19：30的时候神志恢复，体温38度，血压96/56mmHg，先输浓缩红细胞2单位，
20：10有诉胸闷，予“消心痛”舌下含服后缓解。
22：00输血结束，开始加用“碳酸氢纳、菌必治、甲硝唑、葡萄糖酸钙”，
22：00排尿100ml
22:30出现寒战，体温38.4度，予以“非那根”镇静，症状缓解，遂将输血推后。之后患者未排尿，仍诉口干较前加剧，考虑循环血量仍不足，扩容仍不够，再予5％GNS 1000ml，快速滴注。
次日00：00体温39.4度，BP 116/58mmHg，予以“复方氨基比林”退热。
2：00的时候排尿200ml，T 37.5度，BP 120/63mmHg；
3：00开始输血浆200ml，3：20患者诉肝区疼痛，较剧烈，BP 90/51mmHg，予“强痛定”止痛20分钟未见明显缓解。
3：45突发呼吸、心跳微弱，并迅速出现呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。

讨论目的
该患者死亡原因

[ 本帖最后由 清茶 于 2007-8-16 19:42 编辑 ]

医*

菌必治与葡萄糖酸钙不能同用。碳酸氢纳使用要注意时机与量，原因：诊断“肝硬化”
死亡原因可能并发感染性休克

w****n

头孢区松钠遇钙可至人死亡,地球人都知道的,你们还敢这样用,病人家属没和你们打官司就不错了.

如**8

死亡原因是肝硬化引起门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂大出血并继发感染所致。

c****8

患者以呕血黑便入院，既往有肝硬化病史。此次血压正常后又下降（一般的疼痛会引起血压上升），口干，并出现肝区剧烈痛，强止痛剂无效，凝血功能差，死亡时间短。考虑活动性出血（肝癌结节破裂出血、内脏出血）不能排除，不知道后来还监测血压没有，有没有休克的表现，有没有腹水征。存在失误：1、胸闷原因不明。至少应该做心电图，心脏疾病，急性左心衰窦（因为补夜速度很块）可能引起迅速死亡2、肝区疼痛原因不明的情况下使用腔止痛药。即便是要使用最好使用静脉封闭或解痉药。最好是做床旁B超。3、不知道有没有看双下肢，有没有皮疹，有没有过敏史，发病前用过什么食物。这个患者有剧烈腹痛、便血、迅速死亡，要排除过敏性紫癜（腹型）。就楼上几位所说的用药禁忌，卧专门翻了药理书没有看到。可能是我孤陋寡闻，但我想隔开使用一般不会存在太大的问题，同样碳酸氢钠也不能和头包合用，但隔开可以。还有感染性休克不会死的那么快，感染何在？疑问：发热原因不明：脱水热？还是存在其他感染？

n****0

补液量过多也会加重次病！

l****6

病历特点
1、患者周某某，女性，49岁
2、既往有“肝硬化”病史
3、本次主要以呕血、排黑便3天
4、T：38.9℃，P：116次/分，R：22次/分，BP：40/20mmHg，昏迷状态，被动**，全身皮肤粘膜苍白、黄染，皮肤湿冷。移动性浊音（±），肠鸣音约9次/分。血常规：Hb 42g/L
      入院后经扩容、抗感染等积极治疗后，症状恶化，最后死亡。死亡诊断：1、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血并失血性休克2、感染性休克？3、急性心衰？4、肝癌并破裂出血？
    教训：末进行中心静脉压的监测，为什么不急做B超，药物的使用失误
各位如果还发现有问题，请指教

即***开

入院急查血常规后，有复查没有啊？包括肝肾功能电解质。这样的抢救做深静脉置管更合适。个人感觉补液和输血量不够，死亡原因考虑肝硬化失代偿，上消化道大出血，多脏器功能衰竭

即***开

3：20患者诉肝区疼痛

是否有急性心梗可能？

w****0

可能与失血性贫血、休克，血容量急剧下降有关。