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首先说这个患者是已经83岁高龄的老年人,在家属的坚持治疗下已经存活了23天了。
现在请求大家的帮助!!
发完了,我自己看了看觉得也看的头大,呵呵,不过还是请各位不厌其烦吧!
简要病史如下,如有疑问,欢迎跟帖询问,我定详细答复。
2007—6---17,13:00 首次病程记录
1、老年女性83岁。无高血压病史,慢性支气管炎、肺气肿病史10年多。
吸烟史50年,量不详。右眼白内障手术多年。
2、突发头痛2小时。
3、体格检查:T 35.8℃ P 80次/分 R 20次/分BP180/90MMHG,
神志清楚,呼吸平稳。左侧瞳孔直径约4MM,对光反应存在,右侧浑浊不清,口角无歪斜,伸舌居中。
颈部抵抗(+) 双肺呼吸音粗,未及罗音。心腹部未发现特殊异常。
无肌力肌张力障碍,生理反射存在,病理反射未引出。
4、颅脑CT:蛛网膜下腔出血。
2007—6---17,14:40
患者在14:30出现烦躁、意识不清、四肢抽搐、口吐白沫、小便失禁。
给予镇静剂后烦躁减轻。查体:浅昏迷状态,左侧瞳孔直径约4MM,右侧浑浊不清,
呼吸平稳,但双肺呼吸音粗,无杂音。双侧病理征阳性。KERNING征阳性。
随后:通知病危,心电监护、止血药物6-氨基己酸、解除脑血管痉挛药物尼莫地平、降颅内压药物甘露醇,白蛋白等、镇静剂、抗感染药物给予应用。
2007—6---18,19:00
截至今晨未再出现四肢抽搐,未再呕吐。但球结膜水肿明显重于前。鉴于年龄因素给予调整甘露醇量,加用速尿,监测肾功和电解质。心电监护显示生命体征平稳!
2007—6---20,11:30
昨日下午出现呼吸增粗增快,血氧饱和度97-99%。肠鸣音减弱。昨日夜间出现发烧,
最高到37.8℃,物理降温达正常,但昏迷程度加重,角膜反射、睫毛反射消失,压眶呈去大脑强直状态。四肢肌张力差,无自主运动,双侧巴氏征阳性。双肺布满罗音。
考虑出现了梗阻性脑积水情况,另外患者长期吸烟,肺功能差,痰鸣音重,是否给予气管切开,呼吸机应用?心肺肾功能及电解质的监测!!
2007—6—21,12:00
昨夜患者反复发烧,最高达到38.5℃,今晨CT证实是梗阻性脑积水,给予了双侧侧脑室引流手术。
接连三天患者反复发烧,最高达到39度,安宫牛黄丸、消炎痛栓等退烧药物相继使用,效果不是很明显。到23日夜间血氧饱和度也在下降,肺部罗音增多,大气管内痰鸣音加重,随给予了气管插管,24日观察患者体温开始下降,角膜反射出现,睫毛反射无,光反射无,
中午11时给予腰椎穿刺,并注入NS20MM加**5MG,
患者病情到26日17点除体温稳定在38度左右无其他重大变化,气管插管已用三天,血氧无明显改善,给予气管切开手术。
27日查体发现睫毛反射出现,压眶反应存在。
28日体温将到了正常水平,直到30日体温未再上升,一直正常。切开后血氧也维持在95%以上。
30日痰培养结果回来,调整抗生素。
30日下午昏迷程度再次加重,各种已出现的反射减弱。给予复查CT,发现
侧脑室较前扩张,考虑是间断夹闭引流管所致。给予醒脑药物应用。
7月1日反射好转,昏迷程度减轻,到3日时能看到患者眨眼,有吞咽动作。
各项生命体征也平稳。肺部情况也明显改善。拔除了左侧侧脑室引流管。
目前试图拔除右侧引流管,但是只要把管子提高5CM左右患者各种反射程度就减弱。
降低引流管高度后就好转。今日考虑再次给予腰椎穿刺看是否通畅。
此次计量脑脊液量:60小时约500ML.
另外家属总是询问什么时候能醒?这个问题同样留给战友讨论!
请大家给予支招!!!!
入院当天的CT
[ 本帖最后由 loveyou_1110 于 2007-8-7 11:14 编辑 ]
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