症状与影象结合的重要性

梦****飞

对颈腰椎病的深入认识，是近几十年才逐步得以加深，尤其近二十年来，国内外许多学者均在研究，但仍强调老年性椎间盘变性、骨质增生和韧带钙化而发病，故把颈腰椎病列为老年病之一。在诊断上，依靠X线颈椎片示有无骨质增生、韧带钙化和椎间盘变性，CT、MRI示有无椎间盘膨出或突出等为诊断依据。但是，我们临床工作中发现，许多患者临床症状十分明显，而X线片上无上述改变，被排除本病，使病情迁延不愈，十分痛苦。众所周知，“颈腰椎病的临床症状与影像显示往往不一致”，也即是说，颈腰椎的椎间盘退变、骨质增生的轻重，与临床症状不成正相关性。但是，目前在脊椎病的诊断中，最重要的依据却还是影像检查中的这些内容。既然这些因素与临床症状没有必然关系，那么，为什么我们还把它们作为诊断的重要依据呢？
   临床上经常遇到两种情况：一种是临床症状典型，而影像检查显示却无骨质增生和椎间盘退变；另一种是影像检查有增生或椎间盘退变，但是其发生的部位、程度与症状不相一致或者根本没有任何临床表现者。对于前者，大部分临床曾被怀疑颈腰椎病，进行颈腰椎X线片检查，却因“骨质无异常” 而被排除，进而被诊断为其他病症。而对于后者，因为发现“骨质增生”或“椎间盘突出”就盲目的诊断为“颈腰椎病”。其结果不外以下三种：a治疗无效  b不但治疗无效，而且有不良治疗反应  c给病人制造了巨大的精神压力。
一般来说，产生的原因有以下几方面。
（1）        含义不同。放射报告中提到的骨关节未见异常是指所拍X光片的关节未见脱位`未见骨折`没发现骨增生，也没有见骨肿瘤与结核，亦没有类风湿，痛风和强直性脊柱炎的X线征。而康复科医生提到的错位`偏歪是指骨与骨之间关系的微小改变，这种改变的幅度很小，往往达不到放射学规定的标准，但在临床上检查病者症状明显。用手法复位后，病者症状减轻，再复照X线片后，这种轻微的变化就没有了。
（2）        诊断标准不同。由于诊断标准未达成共识，再加上X线表现与症状不成正比，易造成误诊。
（3）        投照位置及**不同。球管投照位置改变可影响诊断的准确性。
（4）        影象表现与症的不同。X线片对脊柱相关疾病的诊断是一个模糊影象，如对脊柱退变严重的老年患者中，其椎间隙均不同程度变窄，椎体前后缘骨增生，小关节移位，故单纯凭X线片难以定位。如腰椎间盘突出症的病人病程较长，部分病人痛阈提高，在一定程度上能够耐受，造成症状体征比CT，MRI表现的轻；而急性期，受压的神经根充血，水肿，变粗和极度敏感，任何轻微的**均可以产生剧烈疼痛，造成症状比CT，MRI表现的重。另外超出代偿空间的突出间盘对脊神经或硬膜囊的压强是CT，MRI影象反应不出来的。所以出现CT，MRI表现相同而症状不同的现象。因此必须将CT，MRI表现和症状体征相结合才能反应真实病情。
以上4中原因容易影响诊断的准确性，目前对脊椎关节错位尚无公认的诊断标准，但是，走老路肯定是行不通的。我们设计了“三步定位诊断法”。即以患者症状的神经定位诊断为主，配合横突(关节突) 触诊法，再与影像检查进行比较，综合分析后作出判断。                                                                  三步定位诊断法：
⑴ 病史、症状(主诉，即神经定位诊断)
⑵ 触诊(触诊、检诊定位诊断)
（3）X线照片定位诊断

脊椎病的病理，主要由慢性退行性变的病理变化而发展的，与年龄增长相关的病理过程，青少年期凡受外伤的椎间，多提前发生退变，青壮年期遇外伤的椎间盘，退变加速或发病，老年期退变脊椎因外伤，多引发椎间盘突出、椎体滑脱式错位而导致椎管狭窄，发生脊髓型脊椎病。或因此导致椎间失稳，成为脊椎病反复发作的主要原因，必须要维持脊柱的内外平衡和动力平衡。
脊柱的内平衡要依靠椎间盘和韧带。椎间盘髓核内的压应力使相邻的2个椎体分开，而在其外的纤维环和周围的韧带在对抗髓核分类压应力的情况下，使相邻的2个椎体靠拢。脊柱上的韧带由伸缩性较小的胶原纤维组成，而连接椎弓上的黄韧带很特殊，由较多的弹性纤维构成。因此，它在脊柱伸屈过程中总是能保持其张力，从椎管内维持平衡。脊柱的外平衡要依靠肌肉，。一般来讲内平衡没有外平衡重要。在内平衡失去后，脊柱失稳的变化很慢。而当外平衡破坏后，脊柱则难以保持正常功能。
脊柱的动静力平衡理论认为，骨骼和韧带要依靠关节稳定和平衡的作用为静力平衡，而肌肉维持关节稳定和平衡的作用为动力平衡。
   综上所述，脊椎病因学说已由骨科的颈肩腰腿痛范畴，发展为一门新的病因学说。并促进其相关病症，在诊断和治疗方面有了新的进展。为植物神经功能紊乱和老年性疾病的研究，提供了新的理论依据，我们深信，脊椎病因学的逐步完善，将能提高防止老年病的防止成效.

l****g

楼主辛苦了，好贴啊，受益匪浅啊