腹腔镜手术在妇科中的应用现状

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腹腔镜手术是借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式，是外科手术的***。1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床，60年代诊断性腹腔镜及腹腔镜下电凝绝育术在临床应用不断增加。70年代随着腹腔镜新的器械出现，又开始应用绝育夹及绝育环进行输卵管绝育术。同时IVF腹腔镜下取卵术亦应用于临床。腹腔镜手术标准在美国首先建立，并为各国所遵循。1972年Phillips成立了美国妇科腹腔镜协会(AAGL)。从70年代末起，开始了妇科手术的新纪元。腹腔镜的开展使得妇科医生临床诊断技术得以提高，也避免许多不必要的开腹手术。腹腔镜的不断开展和良好的临床应用效果。使得这一新技术向雨后春笋一样，在世界各地广泛兴起。此后，腹腔镜在处理子宫内膜异位症、宫外孕、盆腔炎性包块，卵巢囊肿等妇科良性疾病中的作用日益变得重大，而且逐渐成为首选的手术模式。我国从70年代末开展腹腔镜工作。1989年Reich首次报告腹腔镜子宫切除术,目前已经成为子宫切除术的一种新的手术模式。同年Querleu报告腹腔镜下淋巴切除术，从此腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用亦越来越受到关注，目前已经用于早期恶性肿瘤的治疗中。腹腔镜的开展对提高临床的诊断技术、减少开腹手术的机会，减少病人的痛苦中的作用是十分重要的。腹腔镜手术以其切口小、损伤小、出血少、病人痛苦少、手术效果好、术后恢复快等优点，已经被医生及患者广泛接受。

    1、腹腔镜在妇科急诊中的应用：妇科急诊如宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎及盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转等，在临床非常多见，诊断及鉴别诊断有时非常困难。诊断处理不及时，有时会出现并发症，甚至有生命危险。通常需要急诊开腹进行手术探查。应用腹腔镜，不仅能及时正确诊断疾病，亦能及时处理。宫外孕是最常见妇科急诊，早期诊断不仅使选择合适的治疗方法如保留卵管等成为，而且可以大大降低疾病本身及治疗不及时引起的病率和死亡率。超声波检查、血β－  hCG测定等早期诊断宫外孕的敏感性及特异性均不高。对可疑宫外孕的病例，如血β－ hCG大于2000miu/ml 而超声波未发现宫腔内胎囊或血β－ hCG小于2000miu/ml。诊刮未见绒毛，而诊刮术后血β－ hCG不下降或者继续升高者，应进行腹腔镜检查，不仅可以明确诊断，同时可以进一步的手术治疗。腹腔镜手术不仅适合那些卵管未破裂或者卵管已经破裂但血液动力学尚稳定的病例，即使有腹腔内出血，血液动力学已经有改变，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持治疗如输血等，仍可以选择腹腔镜手术。但由于腹腔镜特殊的**以及气腹引起呼吸、循环系统负担的加重，如已经出现低血容量性休克，麻醉及手术风险会增加，应由有经验的腹腔镜医生及麻醉医生的共同配合进行腹腔镜手术。当然必要时可以改开腹手术，对病人不会造成额外的负担。输卵管妊娠手术方式：包括卵管切除或卵管开窗术。对已经生育或卵管已经破裂的病例，一般选择卵管切除术。而有生育要求且卵管未破裂者，则选择卵管开窗术。有内出血者，可以同时进行自体血液回输。腹腔镜下卵管开窗手术如果卵管内滋养细胞未完全清除赶紧或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内而继续生长，可造成持续性宫外孕，严重时可出现卵管破裂或其它部位妊娠组织破裂，腹腔内出血，甚至休克。持续性宫外孕的发生率可达5%-20%。因此，卵管开窗术后，应追随血β－  hCG的变化。对开窗手术不太满意或者术后血β－ hCG下降不满意者，可考虑应用MTX注射。

2、腹腔镜在妇科良性肿瘤中的应用:　良性成熟性畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性囊肿以及卵巢冠囊肿等良性妇科肿瘤，腹腔镜手术已经成为首选的手术模式。手术方式的根据病人的年龄、生育的要求及肿瘤的分类，选择囊肿剔除或附件切除。对年轻有生育要求者，尽量保留卵巢；年龄较大者，可选择附件切除。上皮性肿瘤尤其有囊内**者，应选择附件切除，术中同时送冰冻。如为恶性应扩大手术范围。腹腔镜进行囊肿剔除时，囊肿有破裂的可能性；即使完整剔除囊肿，由于腹腔镜的切口小，取出标本前，也应将囊肿穿破，吸出内容，再取出。以前认为皮样囊肿、黏液性囊腺瘤等为腹腔镜的禁忌，其原因是皮样囊肿内容物流入腹腔后可引起化学性腹膜炎，而黏液性囊腺瘤中的粘液流入腹腔可形成腹膜种植。目前认为术中皮样囊肿破裂不影响术后病率，因为术中可反复冲洗盆腹腔，一般不会造成皮样囊肿内容物残留。亦有人为减少皮样囊肿标本取出时对腹腔及腹壁伤口的污染，可将标本装入标本袋内取出。对较小的皮样囊肿，近来有文章介绍术中应用腹腔镜下超声波定位后，再行剔除术，目的是选择合适的手术切口，避免损伤过多的卵巢组织及卵巢血管。目前还认为腹膜黏液瘤，并非术中黏液瘤破裂引起的并发症，是另类有着不同生物学行为的肿瘤。　

    3、腹腔镜在子宫内膜异位症的应用：子宫内膜异位症是生育年龄妇女的多发病。通常引起疼痛及不育。腹腔镜被认为是该病诊断的金标准。不仅可以明确分期。且可以进行治疗如腹膜内膜异位种植灶的烧灼、汽化；盆腔粘连的分离；巧囊的剥除；深部结节的烧灼、切除；LUNA(Laser  Uterosacral Nerve Ablation)以及骶前前神经切断甚至子宫切除术等术式。不育患者腹腔镜手术后的妊娠率可高达50%－66％，而开腹手术术后妊娠率约为54％。目前认为子宫内膜异位症药物治疗前应进行腹腔镜检查并处理肉眼可见的病灶。由于腹腔镜为有创手术，而且需要全麻，故目前认为腹腔镜单纯用于诊断子宫内膜异位症的意义还有争议。最近有报道一种称为经**充水腹腔镜的新的腹腔镜。这种腹腔镜操作可于局麻下进行，用生理盐水代替气体扩张腹腔，腹腔镜自**后穹隆进入，是诊断子宫内膜异位症较合适的方法，可以在门诊使用，可重复性好。　

   4、腹腔镜在盆腔炎性疾病中的应用：处理妇科急性盆腔炎(PID)及盆腔脓肿的目的是预防感染进一步扩散引起败血症、感染休克等近期并发症以及盆腔粘连、卵管闭塞、不育以及盆腔疼痛等远期并发症。据估计20%的不育与PID有关。盆腔粘连亦是慢性盆腔疼痛最常见的原因之一。因此早期诊断及处理急性盆腔炎非常重要。腹腔镜曾经认为是的PID的禁忌。认为手术的操作尤其是头低脚高位以及术中水冲洗，会引起炎症扩散。实践的经验证明腹腔镜加上术后抗生素治疗急性盆腔炎及盆腔脓肿合理而有效。镜下可进行炎症碎片及脓液的清除、取组织活检并进行脓液细菌培养。术中大量生理盐水冲洗脓腔及其它炎症部位，有利于病菌及炎症细胞的消除，术中还可进行输卵管通液术，有助于卵管内炎症碎片的清理。术后还可进行腹腔引流。腹腔镜由于切口小，伤口感染的机会少。避免了急性盆腔炎、盆腔脓肿开腹手术伤口感染机会增多的危险。慢性盆腔炎症炎症引起的腹痛、盆腔包块（如卵管积水、卵巢卵管囊肿）、不育等，亦是腹腔镜的良好适应证。术中可进行盆腔粘连分离术、卵管开窗或切除、卵管通液等操作。

5、腹腔镜子宫切除术:腹腔镜下子宫切除的目的是避免开腹手术，根据腹腔镜完成手术步骤的多少分成：LAVH、 LH、 TLH。LAVH 指在腹腔镜下处理粘连、内膜异位症灶的切除、附件切除子宫上部韧带如圆韧带、骨盆漏斗韧带等，其他操作经**完成；LH是指腹腔镜下处理子宫动脉，其他步骤可以通过腹腔镜亦或**途径完成；TLH是指所有手术步骤均经腹腔镜完成，包括**的切开及缝合，仅自**取出子宫标本。腹腔镜子宫切除术,具有开腹手术及阴式手术共同的优点.如开腹手术视野清晰,阴式手术患者痛苦少,术后并发症少.但开腹手术后并发症多,且手术切口大,病人术后痛苦多;阴式手术由于不能直视盆腔,如有肠粘连等情况,有造成损伤的可能,而且阴式手术处理附件也有一定的困难,尤其对未生育过的妇女或是绝经多年**萎缩的妇女,手术操作均有一定的难度.腹腔镜下手术,既可有开腹手术清晰的视野,又可避免**手术不能了解盆腔情况所带来的弊病.但腹腔镜并不能代替开腹手术及阴式手术.特别是盆腔有粘连者,手术时间亦较长，手术引起的损伤也会增加.目前腹腔镜手术的局限性包括子宫的大小及盆腔的粘连两方面.子宫过大一方面影响手术视野,另一方面也增加手术的难度,延长手术时间,增加并发症发生的可能.术前应用GnRH-a可以减少子宫的血运，缩小子宫的体积，有利于手术的操作。严重的盆腔粘连由于解剖结构不清 ,增加周围器官损伤的可能。腹腔镜子宫切除需要良好的手术训练包括腹腔镜手术及阴式手术的训练。随着手术技术的提高以及新的手术器械的出现，腹腔除子宫切除术，已经成为子宫切除新的模式。

    6、腹腔镜在肌瘤剔除中的应用:经腹肌瘤剔除术是需要保留生育功能的子宫肌瘤病人标准的手术模式。随着内窥镜手术的开展，亦可采取腹腔镜剔除肌瘤，一般认为对单发肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤特别是有蒂肌瘤，腹腔镜手术效果较好。对多发性肌瘤、超过3个5cm以上的肌瘤、大于15cm的单发肌瘤以及子宫体积超过16周者，则以开腹手术为宜。有蒂肌可先电凝或结扎瘤蒂部，然后切下肌瘤。肌层内肌瘤则自肌瘤表面切入直到肌瘤与子宫肌层界面清楚显示，再将肌瘤剔除。剔肌瘤前可于切口周围注射血管收缩剂以减少术中出血。子宫切口应缝合。子宫切口缝合的时间根据术者的经验有较大差异。肌瘤取出最好使用肌瘤粉碎器，如无粉碎器，较小肌瘤可在腹腔内切成数片自Trocar处取出，亦可自后穹隆切开取出肌瘤。亦可先在腹腔下将肌瘤部分剔除，再于耻骨上切开较小的切口或将耻骨上 Trocar切口延长，降肌瘤剔除腹腔外完全剔除并缝合之，然后将子宫放回腹腔，腹腔镜再继续进行。这种手术称之为腹腔镜辅助的子宫肌瘤剔除术(Lararoscopically　assisted                         Myomectomy), 其优点是子宫切口缝合较易，手术效果与开腹手术一样，但伤口较小，出血较少，术后恢复较快。腹腔镜肌瘤剔除术后粘连发生的机会及严重程度比开腹手术小，但仍有60％的机会发生粘连。因此，有人主张术中使用防粘连屏障如Interceed ,可减少术后粘连。腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠率与开腹手术相似，术后1年内妊娠率可高达70％以上。腹腔镜肌瘤剔除术后有子宫裂开、子宫瘘管形成以及妊娠期间子宫破裂的可能性。此外，目前亦有于腹腔镜下进行肌瘤消解术(myolysis)的报道, 即使用激光或较长的双极电凝自子宫表面打孔进入入肌瘤内经肌瘤的供血血管凝固，使之坏死，达到缩小肌瘤体积的目的。但术后子宫肌壁的完整性及结实程度有一定影响，术后有粘连形成及妊娠期间子宫破裂的可能。并发症发生与子宫上的打孔数量以及子宫浆膜层的坏死程度有关。最近亦有应用液氮进行肌瘤冷凝的报道，及肌瘤冷冻消解(cryomyolysis)，其临床应用价值还有待于验证。

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子宫切除术（hysterectomy）是妇科手术的一个基本手术。近年来涌现出许多新手术方式，有腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、腹腔镜全子宫切除术（TLH）、阴式子宫切除术（VH）等。我们于2004年1月至2005年11月间施行微小开腹辅助阴式子宫切除术（minilaparotomically assisted  vaginal  hysterectomy ，MAVH）。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料  2004年1月至2005年11月我科共收治子宫良性病变需手术治疗的患者86例，其中子宫肌瘤70例、子宫腺肌瘤16例，平均年龄45.1岁（36-60岁）。86例患者中4例有一次剖宫产史、2例因卵巢囊肿曾行腹腔镜下囊肿剥除术。术前估计子宫平均为9.6周（6-16周），其中孕6周以上6例，孕8周以上9例，孕10周以上20例，孕12周以上30例，孕14周以上11例，孕16周以上10例。将所有患者随机分为两组，观察组46例，对照组40例。
1.2  方法  采用硬膜外麻醉，膀胱截石位。观察组先于耻骨联合上约2 cm处作一长约3-4cm切口，用特制举宫器，经阴将子宫举至腹壁切口处，有粘连者先松解粘连，再断扎圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，打开膀胱子宫腹膜反折，关腹。后经阴操作：消毒**及宫颈，牵拉宫颈，于两侧侧穹窿注入1：250肾上腺素盐水各30ml，切开**粘膜，分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，剪开子宫直肠凹腹膜（膀胱子宫腹膜反折已打开），分组钳、断、扎骶、主韧带及子宫血管，因子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带已处理，故经阴手术非常容易。另外，有3例患者因卵巢良性肿瘤于开腹手术时将肿瘤剥除。
对照组按照传统的阴式子宫切除常规操作。
2 结果
观察组46例手术全部成功，无一例膀胱、直肠或其他组织损伤，手术时间85.5±15.2min，术中出血量80.0±15.2ml，术后**排气时间17.6±2.0h，住院日4.5±1.5d。对照组有2例因子宫较大、约16孕周大，2例因盆腔粘连，1例因子宫腺肌瘤而改行开腹手术，其余病例平均手术时间109.5±10.0min，术中出血量99.2±20.8ml，术后**排气时间16.5±1.9h，住院日4.2±1.7d。（见表1）
表1  两组患者术中、术后比较
组 别    例数（n） 手术时间（min）  术中出血量（ml）  术后**排气时间（h）   住院日（d）
观察组  46   85.5±15.2   80.0±15.2    17.6±2.0       4.5±1.5
对照组  40  109.5±10.0   99.2±20.8    16.5±1.9       4.2±1.7
P         <0.05       <0.05       >0.05        >0.05
3 讨论
3.1  子宫肌瘤和子宫腺肌瘤等子宫良性病变患者逐年增多，以往我们常规行经腹切除子宫，因其损伤大、术后恢复慢、易发生肠粘连等并发症，现逐渐被经**等手术所取代。对于子宫体积小于孕12-14周、重量在600g以下，经**切除子宫是安全的﹝1﹞。而对于子宫如孕14-16周大或存在盆腔粘连者，经阴手术则较困难，勉强手术时易损伤膀胱、直肠等周围脏器，且手术时间长，增加了手术出血量。而LAVH和TLH的手术和手术训练所需时间长﹝2﹞、难于学习、需要的昂贵的器械，上述因素限制了其在临床的广泛应用。
3.2  微小开腹辅助阴式子宫切除术采用腹部微小切口，直视下松解粘连，清除内膜异位灶，切断子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，打开膀胱子宫腹膜反折，还可剥除良性卵巢肿瘤，使经阴断、扎骶主韧带、子宫血管更容易，与VH相比较，缩短了手术时间，减少了出血量。另外，MAVH腹部切口小，未动及肠管，故恢复快，术后**排气时间、总住院日与VH无差异。对于腹腔有粘连、子宫腺肌瘤或子宫肌瘤较大，如孕14—16周大小的患者MAVH比VH优势更明显。
总之MAVH简单、易学、小切口、疼痛轻、并发症少、不需要昂贵的设备﹝3﹞，值得进一步推广。

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腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越广泛，许多以前需开腹才能完成的手术，目前已逐渐被腹腔镜手术所替代。腹腔镜手术有着众所周知的优点如切口小，手术效果好，术后痛苦少、恢复快，住院时间短。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术还处在非常年轻的时期，尤其对一些复杂的手术来说，传统的手术方式已经历时间的考验。而腹腔镜手术则处于尝试阶段。并发症的发生不可避免。医生的手术经验、手术方式及范围是影响并发症发生的类型及严重性关键因素。腹腔镜手术并发症包括腹腔镜手术过程中盆腹腔器官的直接损伤以及由于腹腔镜手术操作中间接引起的一系列并发症如麻醉、气腹形成、切口疝等。了解并发症的发生有关因素，掌握其临床表现已及预防止疗措施，目的是为了减少并发症的发生极其严重后果。发生率：美国妇科腹腔镜协会(AAGL)1972年首次报告了12182例腹腔镜手术并发症情况，并发症发生率为0.68%，并且有3例死亡(25.0/10万)[1]。1988年AAGL一项大型调查显示腹腔镜手术的并发症发生率为0.15％(568/36429)，死亡率为5.4/10万  (2/36,429)[2]。1991年的调查表明，并发症的发生比1988年上升了1.5倍[3]。腹腔镜手术的并发症与手术的难度有关。诊断性腹腔镜的并发症发生率为0.22%-0.27%, 卵管绝育术的并发症发生率为0.45%,而腹腔镜手术并发症1.79%-3.0%。其中以LAVH的并发症最高，达9.4%-16.6%。我院腹腔镜手术并发症发生率为1.92%，LAVH并发症为6.67%。由于腹腔镜手术的广泛开展，手术范围不断扩大，因此每一个腹腔镜手术医生应时刻警惕并发症的发生，尽可能避免并发症的发生。并能正确认识及处理各种并发症。

并发症发生的有关因素：

一、易损伤的器官：盆腹腔脏器、腹膜后大血管及神经(包括膀胱、输尿管、胃肠道、肠系膜、大网膜、卵巢卵管系膜、腹壁血管、主动脉、髂动脉、闭孔神经等)术中均有损伤的可能。

二、损伤的原因：1.机械损伤：可由气腹针、Trocar、各种手术器械如剪刀、分离钳金属夹、结扎环等引起. 2、热能量损伤：如电凝/电切，激光及微波等，使用不当可造成热损伤。

并发症的类型：一、麻醉并发症：全麻为首选。麻醉的目的是使腹壁完全放松，使得在相同腹腔内压力的情况下，更好地观察盆腹腔情况。麻醉引起的并发症较为少见。且多与头底脚高位、气腹形成、腹腔内压力升高有关。头底脚高位及腹腔内压力的升高增加胃内容物反流的机会，但同时减少了反流物吸入气道内的危险。气管内插管对防止吸入性肺炎非常有利。术中充气过多，腹腔内压力过高时可引起心血管系统及呼吸系统一系列不良反应。腹腔内压力以12-16mmHg为宜。如腹腔内压力超过20mmHg，气道内阻力会增加及下腔静脉回流受阻，回心血量减少，周围血管阻力增加，引起血压升高、心律加快及心律不齐。局麻还可因术中操作引起迷走神经反射引起心律不齐。应用自动充气系统，可维持腹腔内一定的压力。但腹腔内压力超过预定的压力时，气腹机即自动停止充气。术中病人完全放松也很重要，如果病人经常翻动或咳嗽，增加手术创伤及电损伤的机会。面罩吸氧不宜压力过高，否则会引起胃扩张，增加胃穿孔的机会，如有胃胀，可放置胃管。术中还应监测生命体征。

三、与气腹形成有关的并发症：1.损伤：气针穿刺时，可引起肠道、肠系膜、腹膜后大血管的损伤。大部分腹腔镜手术的并发症与气针及Trocar的穿刺有关[4]。要掌握正确的穿刺技术，对特别消瘦及肥胖的病人尤其要注意。气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可进入腹腔，腹腔内容物即可从气针顶端滑开。一旦气针穿破筋膜及腹膜，只能再往下插入2-3mm。这样，气针损伤大网膜、肠系膜血管以及插入大网膜、肠袢及后腹膜间隙的机会最少。采取抽吸试验(aspirationtest)、悬滴试验(hangingdrop)或之间读取腹腔内压力，可了解气针是否已正确插入腹腔。正常情况下腹腔内压力小于1mmHg。带有颜色显示的气腹针可指示是否正确进入腹腔。对有腹部手术史的病人穿刺时应特别注意，如有任何怀疑，一定要进行抽吸试验，正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液或肠液，要考虑膀胱或肠道的损伤，如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损伤。大血管损伤是腹腔镜手术最严重的并发症，严重有生命危险。过分消瘦、局部解剖有改变、过分的头底脚高位均增加损伤的机会

2.充气并发症:充气并发症包括气栓、皮下气肿及气胸。气栓很少见，但一旦发生可由生命危险。少量的CO2或空气进入血液中可自然吸收并排出，临床上并无症状。致命性的气栓通常是由于气针直接插入血管内充气所致。严重的栓塞可引起CO2分压下降、O2饱和度及氧分压明显降低。当病人仰卧位时，血中的气体最易栓塞冠状动脉而引起心律失常；病人头底脚高位时，气栓多发生在内脏血管；当**变成头高位时，可引起脑栓塞。一旦怀疑气栓发生，应立即停止充气，有条件可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体[5].其他抢救措施还包括输液、吸氧。气栓是可预防的并发症，只有明确了气针进入腹腔后才可开始充气，且形成气腹的速度不宜过快，开始充气时进气速度以不大于1升/分钟为宜。                        　　皮下气肿是由于腹膜外充气，或由于Trocar切口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。轻度的皮下气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。如果皮下气肿延伸至纵隔或气体通过横隔裂孔时可引起纵隔气肿。严重时可引起呼吸循环功能的障碍，甚至出现休克或心跳停止。应积极处理，立即停止手术，局部穿刺排气，严密观察病情变化。预防措施关键是气针必须正确穿入腹腔内。严重的皮下气肿亦可引起气胸。最早的表现为CO2分压上升，以后可表现O2饱和度降低，气道压力升高。胸部X线检查可辅助诊断。处理应立即停止充气，监测CO2分压、O2饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气。皮下气肿严重时，有时还可引起呼吸性酸中度，表现为血pH值下降、CO2分压升高、O2分压降低，治疗措施主要是加强机械性通气。3.与Trocar插入有关的并发症:Trocar插入腹腔时，有损伤膀胱、肠道、肠系膜及大血管的可能。腹腔镜Trocar由于是'盲扎'，引起损伤的机会较多。辅助Trocar由于在腹腔镜窥视下进行，损伤的机会相对较少。Trocar引起损伤的有关因素包括：经验缺乏、器械太钝致用力过猛、腹部筋膜过于强劲有力以及腹部手术史。预防措施包括气腹形成要充分、应用反复使用的Trocar术前应检查尖端是否锋利或应用一次性Trocar。腹腔镜Trocar进入腹腔时，病人应采取平卧位，以使脐部与腹主动脉的距离最长，Trocar方向朝向尾骨上方。辅助Trocar进入腹腔时应在腹腔镜的窥视下进行，并避免穿破腹壁血管。所有Trocar进入腹腔时应旋转进入，避免使用暴力。对一些有反复腹部手术史的病人，亦可进行开放性腹腔镜手术。

特殊器官的损伤：一、胃肠道：胃肠道损伤的发生率约为0.1-0.3％，由于一些小的损伤无症状，且可自行愈合，故实际发病率可能更高[5，10]。胃肠道损伤的原因有器械造成的机械性损伤如术中使用能量如电流、激光、微波等造成的热灼伤。既往腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连、穿刺技术差等均为高危因素。机械性损伤多于术中发现，而热灼伤则通常在术后数日内才发现。术中如闻到臭味、发现有肠液流出或肠道浆膜面有血肿或者术后病人出现腹膜炎的表现时，应考虑有肠道的损伤。对有高危因素的病人，术中术后应特别注意，病史及仔细的体检是早期发现肠损伤的关键。腹部X线检查及实验室检查对诊断有助，但特异性不强[11]。1.胃损伤:术中胃扩张是胃损伤最主要的因素。平卧时，25％的妇女胃可达脐下。气针引起的胃穿孔通常较小，不易被发现。一旦发现应下胃插管进行胃肠减压。手术可照常进行。术后继续胃肠减压、禁食输液并给予预防性抗生素。Trocar引起的胃穿孔通常较大如损伤小于5mm直径，可保守治疗；如损伤较大，则应开腹探查，进行修补术。术中充分冲洗腹腔、术后同上处理如上述。2.大肠：横结肠位处气针及腹腔镜Trocar之下方，最易受损伤。直肠及乙状结肠固定于盆腹腔中央，如存在子宫内膜异位症或炎性粘连时，亦易受损。升、降结肠位于腹腔的边缘，受损的机会较少。但如果腹腔粘连，正常的解剖位置被改变时，亦有损伤的可能。由于大肠内有细菌，因此即使少量的大肠液进入腹腔，亦可引起严重的并发症。由气针及Trocar引起的大肠损伤处理通常与损伤的部位、程度、类型及发现的时间有关。一般均需开腹探查。小的伤口、腹腔污染少，可考虑一期缝合；损伤较大、腹腔污染重，则不宜行肠修补术，以肠切除、肠造瘘为宜，以后再行肠吻合术。大肠热灼伤则通常不能行肠修补术，应行肠切除、肠吻合以及今后的肠吻合术3.小肠：由气针引起的小肠损伤通常较小，镜下看到肠液流出或抽出肠液即可诊断，小肠液通常无菌，小肠小的损伤或表面撕裂通常可行保守治疗。如有贯通伤、肠壁及系膜内血管撕裂有活跃出血或逐渐增大的血肿，应开腹手术，术中应探查整段小肠是否有其他损伤。值得注意的是：有时气针插入肠腔，由于肠腔内压力与腹腔内相似，故误认为进入了腹腔而造成肠腔内充气。如果充气数升后充气压力无上升趋势，病人有排气现象时，应考虑有肠腔内充气的可能，应停止充气及手术，住院观察。由气针引起的损伤通常较大,后果也更为严重.如损伤表浅,直径小于气针,可给予禁食输液,预防性抗生素等,保守方法.抗生素应对肠道菌群及厌氧菌有效.大的损伤应开腹探查.创面整齐清洁的可行修补术.撕裂伤或者肠系膜损伤通常需行肠切除及吻合术.                        　　盆腔子宫内膜异位症及前次腹部手术史有粘连形成者,易引起损伤.对致密的粘连,锐性分离较好.电凝,电切或激光引起的热灼伤,通常于术后数日才出现腹膜炎表现,病人有恶心,呕吐,厌食,发热及腹痛.术后疑肠道损伤时,首先应给予抗生素,禁食输液,胃肠减压等保守措施,如果24小时后无效,则应再次腹腔镜或开腹探查.

二、泌尿系统损伤：腹腔镜手术引起泌尿系统损伤的机率约为0.1-0.2%[1,2].包括膀胱及输尿管损伤. 1．膀胱损伤：术中膀胱涨满,盆腹腔手术史如剖腹产史等膀胱正常解剖位置有改变时,易引起损伤.气针,Trocar均可造成损伤,身材矮小,儿童损伤机会较多.                        　　膀胱损伤包括浆膜撕裂,腹腔内穿孔及腹膜外穿孔.膀胱浆膜损伤可保守治疗.放置尿管长期开放,多饮水.应用抗生素预防感染.尿液变清后1-2天可拔除尿管.                        　　腹膜内膀胱穿孔:术中如发现尿少,血尿,膀胱壁出现血肿时,应高度怀疑膀胱损伤.如镜下看到裂孔或盆腔内发现有尿液时,即可诊断疑膀胱损伤时,可行性膀胱镜检查或者膀胱内注射美蓝液以辅助诊断.如果膀胱镜下看到裂孔或美蓝液溢出盆腔即为膀胱损伤.有时膀胱损伤术中未能发现特别是热灼伤术中不易发现.术后24小时即可出现症状如尿少,血尿,耻骨上涨痛,甚至发热等.导尿时无尿.小的腹膜内膀胱损伤可性保守治疗,保留尿管长期开放,预防性应用抗菌素,大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补[12].术后保留尿管或耻骨上引流10-14天,给予抗生素.拔管前应行膀胱造影以明确穿孔确已愈合[14].腹膜外膀胱穿孔由于尿液进入Retzius间隙,术中可有少尿及血尿.可行逆行膀胱造影或CT检查辅助诊断.小的穿孔可行保守治疗.置尿管保持膀胱引流通畅并给予预防性抗生素.如穿孔大或有泌尿系统感染,则应行手术修补.Retzius间隙引流.其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔.为尽量减少膀胱损伤,术前应置尿管,术中保留尿管通畅.掌握正确的气针及Trocar穿刺技术.如既往有盆腔手术史,膀胱位置偏高时,辅助Trocar穿刺位置应偏高些.子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时,应尽量紧贴宫颈进行,以锐性分离为主,不可用力撕裂. 2.输尿管损伤:输尿管损伤比膀胱损伤少见[5].症状包括:发热,腹膜炎表现.常于术后1周以内出现,亦有术后2-3周后出现症状的情况.输尿管易损伤的部位有5处:进入盆腔处(近骨盆漏斗韧带处),侧盆壁,子宫动脉下方,进入宫骶韧带处以及膀胱入口处.附件切除处理骨盆漏斗韧带,子宫切除处理子宫动脉,尤其是应用较宽的一次性Staplers以及分离盆腔粘连或电烧子宫直肠窝异位病灶及宫骶韧带出止血时,均可造成损伤.治疗原则根据损伤的部位及范围可采取输尿管内置Double-J,尿道-尿道吻合术或尿道-膀胱吻合术.输尿管损伤的症状有时与肠道损伤相似,应加以鉴别.预防措施包括熟悉输尿管解剖,手术时避开输尿管易损伤的部位,特别是使用电凝电切及激光时.必要时术中解剖输尿管,可行锐性或水分离,亦可于术前插入输尿管导管,以利术中指示之用.

三、血管损伤：血管损伤占腹腔镜损伤的30％-50％。其中由气针引起的占36％，由腹腔镜Trocar及辅助Trocar各占32％[15]。易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器大血管。大血管损伤是一种严重的威胁生命的并发症，需由血管外科医生紧急开腹手术。                        　　1.腹壁血管：包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉腹壁下动静脉。腹壁上动脉为乳内动脉的分支，腹壁下动脉为髂外动脉的分支。辅助Trocar穿刺有损伤这些血管的可能。由于辅助Trocar穿刺并非盲目性，而是在腹腔镜的窥视下进行，通过腹腔的照明可看到腹壁血管，因而可避免损伤但有时腹壁血管显示不清，如腹壁薄的病人。这时可通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管(圆韧带进入腹壁处)。穿刺时避开这些部位。应注意穿刺位置胎考侧腹时，有可能损伤髂外血管。术中发现腹壁血管撕裂，可采取腹壁全层缝合法止血。缝合位置应包括Trocar穿刺处上下1-2cm处[5]。有时也可用双极电凝止血。或用12号Folley导尿管自5mmTrocar处穿刺处插入腹腔，气囊内注入5-10ml盐水，外拉Folley尿管使气囊压迫于腹壁以期止血。尿管的另一端夹闭。直径大的辅助Trocar引起损伤的机会多。一种新的可扩张的Trocar,,直径3mm，用特殊的扩张器可扩成10mm，损伤血管的机会少。当Trocar拔除时穿刺周围的组织回缩。2.腹膜后大血管：包括腹主动脉、腔静脉、髂血管。一旦损伤出血凶险有生命危险。气针引起的血管损伤可用抽吸试验证实，一旦诊断应将气针留置于血管内，立即开腹修补。留置气针的目的一方面可作为指示，手术时易找到出血部位，另一方面亦有减少损伤处出血的作用。进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉，并由血管外科医生修补。如腹腔内无明显出血，应注意腹膜后血肿的可能。Trocar引起的血管损伤通常更为严重。仰卧时，腹主动脉的位置高低有不同。其下端可从脐部上下2-3cm不等。头低脚高位时，腹主动脉位置上移，使髂总动脉及其分支更加靠近，脐部位置亦上升，肥胖病人尤为明显。因此脐部与主动脉的距离缩短。气针及腹腔镜Trocar进入腹腔时病人应平卧，穿刺方向应朝向骶骨上方。辅助Trocar穿刺时方向应对着子宫底部，不可对着骶骨或侧盆壁。不论病人胖瘦与否，脐部组织仅几厘米厚度，切开脐部皮肤时，手术刀亦可损伤主动脉，因此应提起腹壁方可切开皮肤。术后如病人很快出现循环衰竭，应考虑腹腔内出血的可能。3.其他血管损伤：包括肠系膜、输卵管系膜损伤、宫外孕及子宫肌瘤剔除出血，多可通过电凝、上夹或是缝合止血。但要注意勿损伤卵巢血运。如腹腔镜下处理仍不能止血，则需开腹止血。术中应尽量避免出血。有血管的粘连带应先电凝再分离粘连，阔韧带及宫骶韧带止血时应小心输尿管。结束手术前应检查腹腔内是否有活跃出血及血肿。                        　　神经损伤：较为少见主要包括臂丛神经及坐骨神经损伤。臂丛神经损伤主要由于头低脚高位时间过长、使用肩托不当所引起预防措施包括肩托内垫柔软的衬垫、适度的头低脚高位、手臂外展适度、手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上以及尽量减少手术时间。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。一旦损伤术后即可出现运动的障碍。多为自限性。术后几周内症状可加重，3-9月可痊愈[5]。预防坐骨神经的方法包括：使用膝部及髋部有保护的腿支架。术中双下肢的高度应一致。髋关节及膝关节外展时应小心。先弯曲膝关节再弯曲髋关节。髋部不可过分外旋，避免大腿内侧受压。切口疝：腹壁任何部位筋膜缺损都有可能形成切口疝。由于腹腔镜的切口小形成术后切口疝的机会也少。为防止术后切口疝，脐部穿刺时应采取'Z’字法进入腹腔。Trocar垂直进入皮肤，然后朝向盆腔方向斜型进入筋膜及肌肉，再垂直穿透腹膜。这样Trocar撤出时腹壁缺损闭合，可减少切口疝的发生。最好缝合10mmTrocar穿刺口筋膜层，能有效防止术后切口疝的发生。

小结：并发症是术中及术后可能会遇到的问题。正确掌握手术技术，可减少并发症的发生。掌握并发症发生的有关因素及表现，是正确认识、处理及预防并发症的关键。

                        　　预防手术并发症的要点：[16]

                        　　麻醉：

                        　　气管内插管

                        　　下胃管

                        　　面罩吸氧避免压力过高

                        　　肌松要完全

                        　　**：

                        　　膀胱截石位

                        　　避免髋关节及膝关节过分弯曲或伸展

                        　　避免大腿内侧受压

                        　　使用有柔软衬垫的肩托

                        　　保持尿管通畅

                        　　术者侧病人手臂应保持与其身体平行

                        　　避免头低脚高位过度

                        　　Trocar穿刺时，为便于操作，手术台应以达术者臀部为宜

                        　　形成气腹：

                        　　叩诊左上腹以发现胃扩张

                        　　提起脐部皮肤后再切开

                        　　气针穿刺前应检查弹簧是否完好，穿刺时阀门应打开穿刺针应朝向尾骨上方,穿透腹膜后仅可再前进2-3mm,进行盐水抽吸试验。

                        　　充气开始时，速度不宜大于1升/分。如果进气1升后，旰浊音界仍未消失，要考虑腹膜前或大网膜内充气。

                        　　腹腔内充气不能过度，以腹腔内压力不超过16mmHg为宜

                        　　腹腔镜Trocar插入：

                        　　病人水平位

                        　　旋转用力插入

                        　　方向朝着骶骨上方

                        　　撤出时应先将腹腔内气体排除

                        　　辅助Trocar插入：

                        　　于腹腔镜窥视下进行

                        　　避开腹壁血管

                        　　穿刺点应高于耻骨上3cm，以免损伤膀胱

                        　　方向朝着子宫底部

                        　　有条件可使用可扩张的Trocar

                        　　手术中

                        　　减少单极电凝的使用

                        　　电手术器械或激光不用时，断开能源

                        　　侧盆壁手术操作时，应注意输尿管的走行



切除卵巢时应先分离粘连使之游离,分离致密粘连特别是肠道粘连时，减少盲目分离，应先暴露组织界限后，再用分离钳分离肠道浆膜面,避免用电烧. 血管切断前应充分电凝电凝时两种不同的器械不能交叉夹在一起,解剖未明确前，不应切断任何组织。