左侧耳前下无痛性进行性包块半年

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左侧耳前下无痛性进行性包块半年
                                                                       疑难病例分析


                                                                          病历摘要
    患者蒋淑秀，女，50岁，农民，广西灌阳县人，因左耳下区无痛性进行性包块半年，于1998年6月23日入院。
    患者诉去年12月份洗头时无意发现左侧耳前区长有一拇指大小包块，无疼痛，压之稍有胀感，无其它任何不适，当时未加管理。半月后包块仍然存在，无明显增大或缩小，亦无其它不适，随后在当地用中草药口服，局部外敷药物等治疗包块未见任何好转，反而缓慢增大，压之有闷胀感。三个月后到本县黄关镇医院就诊，未能明确诊断，当地医生转送到我院。患者精神、食欲、行动无异常，大小便正常。
    既往体健，个人史无特殊，否认家族成员中有肿瘤发生史及遗传病史等。

                                                                           体格检查
    T36.8℃，P19次/分，BP14/10KPa，神清，一般面容，发育营养正常，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，心肺未见异常；腹软，肝脾未及，肠鸣音4次/分；脊柱及四肢正常，全身各生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双眼关闭良好，视力5.0，面部无麻木，口角无歪斜，听力5m，鼻道内无血性分泌物，鼻咽部无增生物；左侧耳垂前、下方包块，大小约2.5×2.0cm2，椭圆型，稍高出皮肤，表面稍滑，质中，边界清楚，与皮肤无粘连，活动度好，周围未触及肿物及肿大淋巴结；同侧咽旁区未见隆起，悬雍垂居中；腮腺导管口无红肿、通畅，挤压有清淡唾液溢出，余无特殊。

                                                                             辅助检查
    血Rt：Hb110g/L，RBC3.81×1012/L，WBC5.2×109/L，NO64，LO34，肝肾功、胸自片及ECG检查：无异常。空腹血糖：4.27mmol/L。左侧下颌骨侧位片：下颌角及升支部完整，未见破坏吸收及移位。局部B超：左侧腮腺内包块2.54×2.10cm2，有包膜，边界清楚，内部回声均质，后壁有增强表面，考虑为实性占位。

                                                                              临床分析
    患者女性，50岁，主要病史及检查结果：左侧耳前、下方无痛性进行性包块半年，无痛及其它任何不适，压之稍胀感，一般面容、神清、发育营养正常。体检左耳前下区可触及约2.5×2.0cm2大的卵圆型包块，质中，表面光滑，边界清楚，可活动，无波动；同侧咽旁区无隆起，悬雍垂居中；腮腺导管通畅，挤压有清淡唾液溢出。左侧下颌骨侧位片：角部及升支部无破坏吸收及移位；血Rt：WBC5.2×109/L，NO64；胸片已排除肺部占位性病变；局部B超提示：左侧腮腺区实性占位。其临床特征为左侧腮腺肿瘤。根据上述临床资料及特征，为明确诊断作如下分析，鉴别诊断主要考虑以下一些疾病：

       1、        腮腺囊肿：分为潴留性和先天性囊肿两类。前者为无痛性肿块，生长缓慢，无功能障碍，与本例患者相似，但其质软，能扪得波动，边界不十分清楚，与本例患者不符。先天性囊肿可位于腮腺深部或浅部，由于腮腺筋膜致密，临床检查诊断比较困难，但穿刺或B超检查可为液性，本例考虑到穿剌会导致瘤细胞种植复发，术前不宜做此项检查，但B超已证实为实性占位，且腮腺囊肿发生率极少（约占腮腺病变的2.5%），帮可排除该诊断。
       2、类肿瘤型的腮腺炎：腮腺区的慢性淋巴结炎及局限在腺内淋巴结核，都可能表现为无痛性肿大，但此类炎性包块常表现时大时小的病史，有感染来源，伴有疼痛和压痛感，应用相应抗菌素治疗有效，与本例术前治疗用药效果不佳明显不符。
       3、腺淋巴瘤：或称Warthin瘤，常见发生于50岁以上老年男性，男女之比为6—10：1。呈圆形或卵圆形、光滑、活动、质中、似淋巴结，有时可扪及波动，多在腮腺的后份及下极部位，主瘤之外可有相邻的淋巴结肿大或多发肿瘤。本例患者为女性，包块主要位于耳前份偏下，且为单发，无波动，周围未触及肿物及淋巴结肿大。
      4、粘液表皮样癌：是涎腺恶性肿瘤中最常见的一种，其中又以腮腺最多见。一般肿物生长较快，质地硬，活动受限和出现神经症状，腮腺导管中断破坏。本例患者虽然半年前才发现包块，但发现时已有拇指大小，估计包块已生长多时，因无症状未及时发现，且发现后包块生长亦较缓慢，质中，活动度好，无面N损害症状，听力正常，功能无障碍，腮腺导管通畅，周围淋巴结无肿大，显然考虑该病与临床症状不甚相符，故该诊断值得怀疑。
       5、周围恶性肿瘤转移：患者头皮、眉额、眼部等处未见原发病灶，同侧软腭部、咽旁区未见肿大膨出，鼻咽部无异常增生物，痰内无血性分泌物等现象，亦无功能障碍及耳鸣头痛等症状，周围无异常增生物及淋巴结肿大等，故无充分证明维持该诊断。
       6、多形性腺瘤：或称为混合瘤，腮腺为好发部位，约为85%，常以耳垂为中心生长，通常无症状，生长缓慢，多为偶然发现；肿物边界清楚、活动、质中，与周围不粘连，一般不引起功能障碍及面神经麻痹现象，B超表现为周界清楚，内部回声均质，后壁有增强表现的实性包块。该病可以较好地解释本例患者的临床症状及检查所见。因此该病的可能性最大，但要明确诊断最终需手术探查及病理组织送检确诊。

                                                                             治疗经过
经分析患者较为符合“左侧腮腺多形性腺瘤”，故入院后先完善各项检查，术前常规用青霉素肌注，口服病毒灵等药四天，包块无任何缩小，于1998年6月25日术前讨论为患者诊断较为明确，无手术禁忌症，行术前准备，并定于1998年6月27日进行手术治疗。
    手术所见及经过：全麻下，作腮腺常规切口（S形），切开皮肤、皮下组织，达腮腺嚼肌筋膜表面，将组织瓣向前翻起。在颧弓下约一指的嚼肌表面，与颧弓平行处寻找到腮腺导管，又在腮腺导管上下方找到面神经颊支、颧支，在腮腺上缘找到颞支，再沿各分支作逆行性分离，直至显露总干，最后分离出下颌缘支。在分离解剖面神经的同时，逐步将腮腺浅叶分别剪开、剥离，连同肿瘤一并切除。结扎并切断腮腺导管，常规冲洗、止血后，分层缝合，放置引流条，加压包扎，手术完毕（术中输血200ml）。
    术后予以抗炎、补液、止血等处理。术后第二天拔除引流条，继续加压包扎，并给予三B针肌注（每日一次）。术后第七天折线，缝合创生长良好，无裂开及渗出。为防涎瘘形成，仍继续加压包扎4天。术后闭眼良好，面部无麻术，口角无歪斜，创缘愈合佳，于1998年7月12日痊愈出院，并嘱患者院外定期复诊，预防复发。术后病理诊断：左侧腮腺多形性腺瘤。
    出院诊断：左侧腮腺多形性腺瘤。

                                                                               讨论
    多形性腺瘤来源于涎腺上皮组织的肿瘤，还混合有粘液样和软骨样组织，因而其组织像具有多形性或混合性。腮腺是最好发部位，约占85%（1），肿瘤常以耳垂为中心生长，触诊界限清楚、活动，呈球形或椭圆形，表面光滑或呈结节状，质中，与皮肤无粘连，并可活动。若短时间内生长加速，或出现疼痛，瘤体固定，功能障碍时，应有恶变的可能（2）。
    多形性腺瘤根据其无症状，缓慢生长病史和位于腮腺部位圆形或结节状活动的肿物，多可得到初步的诊断。对于体积小的肿块，诊断较困难，甚至属良恶性有时都难以确定，一般在手术中作冰冻切片，协助诊断，以便确定手术方式。切开活检有可能引起肿瘤种植，也不宜采用。可首选B超检查，以帮助确定肿瘤的位置、大小及与临近组织的关系，对手术选择有重要意义（1）。
    手术切口的设计：一般采用“S”形切口。即沿耳屏前作纵形切口，向下绕过耳垂，到达下颌支后凹的上部，继而向下绕过延伸，然后在下颌角下2cm处转向前方，平行下颌骨下缘向前伸延2—3cm（3），它具有暴露充分，皮瓣血供良好，愈合后疤痕不明显等优点。另一种为“Y”形切口，切口起自耳垂下，并向前后作一切口，该二切口上端分别起自颧弓下缘和乳突上方，约1.5cm处，耳垂下切口从下颌后缘开始向前下沿胸锁乳突肌前缘向前延长。位于耳下乳突部的肿瘤采用此种切口较好（4）。
    手术范围的确定：原则是保护面神经不受损伤和禁忌弄破肿瘤包膜，绝对禁忌作简单的顺包膜剥离的剜出术（2）。一般混合瘤位于腮腺浅叶时，应作肿瘤和腮腺浅叶切除；肿瘤位于腮腺深叶时，则须作肿瘤及腮腺全部切除。腮腺肿瘤特别是良性肿瘤，术中应解剖与保留面神经，但在恶性肿瘤或肿瘤已破坏面神经功能时，则须将受侵犯或粘连的面神经一并切除，但对低恶性肿瘤，可酌情保留部分未受侵犯的神经分支。
    本例患者因肿瘤位于腮腺浅叶内，且无恶变症状，故选择作肿瘤和腮腺浅叶切除＋分离解剖面神经，术后面神经无损伤，创面生长良好，无涎瘘等手术并发症，效果满意。

                                                                           参考文献

       1、孙村征、王佩玉主编，《口腔颌面部肿瘤学》，山东科学技术出版社，1995年，第1版228—229。
       2、邱蔚六主编，《口腔颌面外科学》，人民卫生出版社，1995年，第3版292—295。
       3、周树夏主编，《手术学全集：口腔颌面外科卷》，人民军队出版社，1991年第1版381。
       4、梁斌主编，《口腔颌面常见病的手术治疗》，贵州科技出版社，1991年第1版171。

[ 本帖最后由 yewangelhb 于 2007-6-13 18:19 编辑 ]

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