肝外胆管结石

细*

肝外胆管结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管的。 大多数胆管结石病人都有在进油脂食后、**改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，**胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。腹痛多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。 如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状，如寒战和高热等等。如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄痘、尿色变黄、便色变迁发白。这种梗阻性黄疽如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬化，最终还会出现门静脉高压症。 许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疽常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆 管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。 患者的剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。
　　 肝外胆管结石的声像图表现：有结石的胆管一般都扩张，内径＞8 mm，胆管壁增厚，回声增强。胆管腔内有形态稳定的强回声团，并且能在两个相互垂直的断面中探及，多呈球形，少数为新月形，极少数为泥沙样。强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团，强回声团后方出现声影，但胆色素结石声影较淡，甚至不明显。结石的位置可随**改变而移动。对于胆管无扩张，但反复发生腹痛的患者，检查时应注意胆总管内是否存在小的结石。此组患者中就有2例，有胆囊炎病史，短期内反复发生腹痛，按胆囊炎治疗，症状暂时缓解，B超检查：胆囊大小正常，肝内外胆管均无扩张，胆总管内径＜8 mm，沿胆总管向下扫查，于胆总管中下段探及5 mm左右较小结石，1例经手术证实，另1例经ECT证实。另外，对于胆囊颈部及胆囊管结石引起胆囊增大的病例，应注意与胆总管扩张相鉴别。笔者工作中曾遇1例患者，B超诊断胆囊多发结石、胆总管扩张、胆总管多发结石。手术结果：胆囊增大，胆囊多发结石、胆囊管多发结石，而胆总管不扩张。分析误诊的原因，可能是由于胆囊管内结石，致胆囊颈部及胆囊管扩张，使其后方的胆总管受压，显示不清，把扩张的胆囊管误认为是胆总管所致。本文确诊患者中，肝外胆管上段、中段的结石检出率较高，占89.7%，而下段结石的检出率较低，占10.3%。这是由于肝外胆管下段受肠气干扰显示比较困难的原因。对于肝外胆管扩张，临床怀疑结石而病变未能显示的患者，可试用饮水法、脂餐法或胸膝位法等以提高胆总管下段结石的显示率。
　　 临床表现
腹痛多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。 如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状，如寒战和高热等等。如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄痘、尿色变黄、便色变迁发白。这种梗阻性黄疽如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬化，最终还会出现门静脉高压症。 许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疽常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆 管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。 患者的剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。

诊断和鉴别
血液血清胆红素增高，尿胆红素量增高，尿胆原消失，粪中尿胆原减少。B型超声检查可见胆管扩张，胆管内可见结石影象。 诊断胆管结石之前上需要排除肾绞痛、肠绞痛、胰头癌和壶腹部癌，因此需要进行其他检查。

治疗
治疗主要是外科治疗，因为迄今尚无证据说明使用药物或其他非 手术疗法能完全溶解或排尽结石。症状轻，经支持治疗病情又较快好转时，可待日后择期手术。全身感染症状和局部炎症均严重时，宜早期手术治疗。

外科手术的目的是取尽结石，解除胆管梗阻和狭窄，保证手术后胆管引流通畅。手术前要补充液体，应用抗生素控制感染；术后注意合理使用抗生素，防止各种并发症，加强引流管的护理。 随着内窥镜技术的发展，目前部分肝外胆管结石可通过内窥镜的方法取出。手术时先通过胃镜找到十二指肠处胆总管开口处，然后将导管插入胆总管中，注入造影剂，在X线透视下便可明确是否有结石和结石的部位。在病情允许的条件下，还可将取石钳等器械送入胆总管内，将结石破碎或取出。

[ 本帖最后由 细雨 于 2007-5-30 20:01 编辑 ]