对胆管蛔虫症超声图像的再认识

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［摘要］  目的  通过分析和总结胆管蛔虫症的声像图表现及其临床意义来提高对本病声像图的认识及诊断符合率。方法  通过回顾性分析我院2003年4月～2006年5月超声诊断为胆管蛔虫症、临床最后确诊的39例病例资料，分析胆管蛔虫及其并发症在超声图像上的表现和临床意义。结果  胆管蛔虫在超声图像上表现为条索样回声型13例（33.33%）、结石样回声型11例（28.21%）、混合性回声型15例（38.46%）。结论  超声检查是临床诊断胆管蛔虫症的首选方法，胆管蛔虫症在超声图像上的表现复杂多样，正确认识胆管蛔虫症的声像特征，才能更好地发挥超声检查对本病的诊断价值。
   
    ［关键词］  超声诊断；胆管蛔虫；并发症；再认识
   
    Rethinking ultrasonic imaging of biliary duct ascariasis
   
    QIU Yuan-lin，WANG Ling-ling，GAO Yong-mei.Depatment of Ultrasound，Yichang Changhang Hospital，Yichang 443003，China
   
    ［Abstract］  Objective  This paper aims at **yzing and summarizing manifestations of ultrasonic imaging of biliary duct ascariasis and its clinical significance to improve the knowledge of ultrasonic imaging of this disease.Methods  The approach is based on the 39 cases which had been diagnosed as biliary duct ascariasis through ultrasonic examination and later been confirmed clinically from March，2003 to May，2006 in Changhang Hospital，according to which we **yze manifestations and clinical significance of biliary duct ascariasis and its complications.Results  In 13 cases (33.33%) biliary duct ascariasis are manifested as st**ed echo;in 11 cases (28.21%) they are manifested as calculous echo and in 15 cases (38.46%) they are manifested as mingled echo.Conclusion  Clinical practice has proved that ultrasonic examination is the first reference to diagnose biliary duct ascariasis and this disease has complicated manifestations on ultrasonic figures.Only when we have a right knowledge of ultrasonic features of biliary duct ascariasis，we can make a better use of the diagnostic value of ultrasonic examination on biliary duct ascariasis.
   
    ［Key words］  ultrasonic diagnosis;biliary ascariasis;complication;rethinking
   
    笔者通过对我院2003年4月～2006年5月超声诊断为胆管蛔虫症42例，最后临床确诊的39例患者的回顾性分析，对胆管蛔虫症的声像特征有了进一步的认识。现报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  患者39例，男22例，女17例；年龄6～80岁；超声检查前临床诊断为胆管蛔虫症12例，占30.77%；11例入院前在外院B超检查（2例同时做了MRI检查）均误诊或漏诊。住院治疗19例，门诊治疗20例。其中8例确诊后手术取出蛔虫，31例采用解痉、安蛔和驱虫综合治疗。所有病例均在我院经2次以上超声检查。
   
    1.2  方法  使用LOGIQ-400PRO彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz（凸阵）。患者取仰卧位或左侧卧位，检查时记录胆管内径及其变化、胆囊大小、壁厚度、胆汁透声性，有无胆管结石及其他合并症。发现可疑虫体时记录其数目、位置，动态观察有无蠕动及形态、位置变化；根据病情演变及治疗情况追踪复查。
   
    2  结果
   
    2.1  胆管蛔虫的超声表现  典型图像见图1～8。
   
    2.1.1  Ⅰ型（条索样回声型）  13例，占33.33%。肝外胆管长轴切面显示虫体呈均匀条索状或“=”状双线样强回声带（图1、图2），中间可见假体腔无回声带，宽约数毫米，横断面呈同心圆形回声；进入肝内胆管者呈单线弯曲强光带，有的酷似蛇类爬行状，虫体的顶端呈三角形或锥形，显示清晰（图1）。
   
    2.1.2  Ⅱ型（结石样回声型）  11例，占28.21%。肝内外胆管或胆囊腔内显示虫体卷曲成团，或蛔虫残骸碎片，酷似结石声像（图3、图6、图7），但后方声影较淡或不明显，仔细观察其中心回声较低或可见假体腔无回声带。
   
    2.1.3  Ⅲ型（混合性回声型）  15例，占38.46%。表现为肝内外胆管腔内充填不规则实质性团块或条片样回声物，或呈线团样（图5）、麻花样（图7）、瘤样（图8），或多样回声混合，回声强弱不等。
   
    2.1.4  其他声像表现  肝外胆管不同程度扩张31例，占79.49%，其中胆总管内径8～12 mm 14例（35.90%），12～20 mm 8例（20.51%），＞20 mm 4例（10.26%），胆总管扩张最显著1例内径达36 mm；有12例（30.77%）胆总管内径短时间内发生变化，管径前后相差最小3 mm(7～10 mm)，最大16 mm（13～29 mm），平均相差5.8 mm。连续动态观察，见虫体蠕动或形态、位置改变22例，占56.41%；手术或驱虫治疗后2～3次复查，胆管腔内虫体回声消失33例，占84.62%。胆管腔内胆汁浓稠呈低回声或模糊不清18例，占46.15%。

文中图略见（PDF）文件

图1  Ⅰ型（条索样回声型）。左：肝内呈条索状；右：肝外呈“=”样
图2  Ⅰ型（条索样回声型）。肝外胆管蛔虫初始呈“=”样
图3  Ⅱ型（结石样回声型）。动态变化，由“=”样→团块状（类似结石）
图4  Ⅲ型（混合性回声型）。动态变化，由团块状→混合回声
图5  Ⅲ型（混合性回声型）。肝外胆管多条蛔虫缠绕呈线团样
图6  Ⅲ型→Ⅱ型（位置、形态、回声改变）。动态变化，由线团样→团块状（酷似结石）
图7  Ⅲ型→Ⅱ型（位置、形态、回声改变）。动态变化，左：麻花样；右：酷似结石
图8  Ⅲ型（混合性回声型）。肝外胆管蛔虫屈曲呈瘤样

    2.2  并发症  本组39例患者均因右上固弁淳驼铮??渲芯哂械湫驼蠓⑿越释椿蜃甓パ?弁?5例（64.10%），发热23例（58.97%），黄疸14例（35.90%）。39例中有13例合并肝内胆管蛔虫症（33.33%）；其他合并症分别为胆管结石13例（33.33%），胆囊结石26例（66.67%），胆囊炎36例（92.31%），胆管炎23例（58.97%），胰腺炎6例（15.38%）。
   
    3  讨论
   
    胆管蛔虫症是常见的急腹症之一，其预后和转归与疾病的早期诊断、恰当治疗有密切关系。既往临床主要根据患者突发突止的上腹部难以忍受的钻顶痛或绞痛而体征轻微做出诊断，但本组资料中具有典型疼痛特征的仅占64.10%；超声检查前临床明确诊断为胆管蛔虫症12例，仅占30.77%，说明仅靠临床症状和体征诊断胆管蛔虫容易漏诊和误诊。对急腹症病例常规做超声检查可以显著提高诊断准确率。但对于胆管蛔虫症的声像认识不能仅仅停留在索状或“=”状典型图像上（本组病例典型图像仅占1/3）。许多病例因为各种原因导致声像图不典型或复杂多样，极易误诊或漏诊，本组资料有11例患者入院前在外院B超检查（其中2例同时做了MRI检查）均误诊或漏诊，足以说明问题。笔者根据本组病例分析、总结、归纳，将胆管蛔虫症的声像图表现分为三型。
   
    Ⅰ型（条索样回声型）占33.33%。主要见于单纯性胆管蛔虫症、病程短（起病24 h内）、年少或并发症少见的病例。因虫体存活或完整，体壁的亮线和贯穿其中心的假体腔暗线构成了特征性的均匀条索状或“=”状双线样强回声带，加之***蠕动特征，超声即可做出明确诊断。值得注意的是，钻入肝内胆管的蛔虫一般体积较小，***假体腔暗线不明显，往往表现为单线索状弯曲强光带，酷似蛇类爬行状，虫体的顶端呈三角形或锥形，显示清晰，诊断并不困难；但死亡后的虫体早期膨胀、假体腔暗带不明显，且缺乏蠕动等特征，增加了诊断的困难，须注意与沉积的胆泥层、脓栓相鉴别，改变**蛔虫形态无明显改变、横断面呈同心圆形回声即可鉴别。
   
    Ⅱ型（结石样回声型）占28.21%。主要见于虫体折叠、卷曲成团，或死亡虫体萎缩、假体腔消失、残骸钙化者。声像图上表现为在扩张的肝内外胆管腔内或胆囊腔内显示酷似结石样较高回声团，但其后方声影较淡或不明显。若为活虫体，动态观察其形态、位置、回声可有改变，蜷曲后又伸展，仔细观察其中心回声较低或可见假体腔无回声带，诊断并不困难，但动态、仔细观察是关键。对于死亡后的蛔虫残骸钙化，超声诊断较困难，必须追问病史、结合临床。
   
    Ⅲ型（混合性回声型）占38.46%。多见于农村患者及家中经济条件较差而就诊不及时（起病24 h以上）、病情较重、有合并症者；往往系多条蛔虫钻入胆管，或相互盘绕成团，或死亡后虫体膨胀、破碎、溶解，或合并感染、结石、脓栓、胆汁浓稠、干涸等；声像图上表现为肝内外胆管腔内充填不规则实质性团块或条片样回声物，或呈线团样、瘤样、麻花样，多样回声混合，回声强弱不等，胆汁黏稠、透声差；可同时兼有上述Ⅰ、Ⅱ型的声像表现；本型多有胆管梗阻、胆管扩张、胆囊肿大、结石的存在。因为图像复杂多样，加之患者起病往往表现有发热、黄疸、上腹部持续性疼痛等，极易被胆管结石、感染所掩盖，从而误诊或漏诊。追问既往病史、起病初期症状显得尤为重要；超声检查时须格外仔细，不能只满足于结石及炎症的发现。
   
    另外，胆管蛔虫患者常伴有胆总管和（或）肝总管及肝内胆管不同程度扩张，多数（56.4%）为轻、中度扩张（胆总管内径≤20 mm），少数（10.26%）为重度扩张（胆总管内径＞20 mm）；中度以上扩张者多有合并症的存在，病情亦相对较重。有12例（30.77%）患者胆总管内径短时间内发生较大幅度的变化（平均达5.8 mm），提示有蛔虫活动**胆管收缩及舒张的可能；超声检查时应同时注意观察这一变化，有助于胆管蛔虫的诊断。
   
    本组有11例入院前在外院B超检查（其中2例同时做MRI检查）均误诊或漏诊。分析原因有以下几点：（1）由于患者肥胖及气体干扰严重或胆管内缺乏胆汁充盈难以显示出典型蛔虫声像；（2）因合并有炎症、结石等，超声医师满足于这些并发症的诊断而忽略了蛔虫的存在；（3）缺乏对上述Ⅱ、Ⅲ型回声特征的认识，将卷曲、折叠或缠绕的蛔虫团以及死亡后萎缩的蛔虫体、残骸等误为结石或其他病变；（4）因缺乏耐心及动态观察过程，对胆管内径的变化及蛔虫位置改变、蠕动等本来极有诊断价值的特征却未及时发现。这些必须引起重视。同时，亦要注意有下列假阳性的可能：（1）肝动脉偶穿行于胆管和门静脉之间，形成酷似扩张胆管内的双线状伪像，仔细观察解剖结构和血管搏动及应用彩色多普勒鉴别并不困难；（2）肝总管与胆囊管汇合之前其隔壁显示为胆管腔内的强回声线，但仅为单线，在较高位置终止是其可区别的特征［1］；（3）干涸的胆汁或成条状的脓栓亦可能误为蛔虫体，但其缺乏假体腔、同心圆征及蠕动等特征，改变**可有流动或形态改变等区别；（4）胆管内引流管的存在，询问病史即可鉴别。
   
    胆管蛔虫症若得不到及时诊断和治疗，或反复发作，易导致并发症的发生；主要由于胆总管与胰管、胆囊、肝管等有密切联系，胆囊蛔虫停留时间长使这些部位阻塞感染［2］。最常见的是引起胆囊炎及胆管炎，其次是胰腺炎。本组病例并发胆囊炎者高达92.31%（多数为原有慢性胆囊炎存在），并发胆管炎及胰腺炎者也分别达58.97%和15.38%。另有35.90%的患者表现有梗阻性黄疸。
   
    引起并发症的主要因素有：（1）胆管蛔虫持续不退或蛔虫数目较多，或蛔虫卷曲折叠而难以退出；（2）蛔虫嵌顿于胆总管开口处，导致胆管梗阻；（3）蛔虫钻的部位深而难以退出，如肝内胆管蛔虫易引起化脓性胆管炎；（4）由于胆管蛔虫没有妥善治疗，合并胰管阻塞而继发胰腺炎［3］；（5）胆管结石并胆总管蛔虫时黄疸往往较重，由于蛔虫阻塞至胆管扩张，继胆管内结石松动下移，从而加重阻塞，这类患者往往需手术治疗。此外，发生胆管蛔虫后可能使胆管水肿、炎症狭窄，加重梗阻；阻塞性黄疸时间较长者胆管炎症往往亦较重。
   
    胆管蛔虫与结石密切有关。若蛔虫死亡时间较长，虫体崩解、钙化、形成结石核心，逐步演变成结石；笔者曾经追踪观察1例多条蛔虫钻入胆管的病例，系统观察了蛔虫从***到死亡、钙化、形成结石的演变过程，印证了胆管蛔虫与结石的关系［4］。
   
    胆管蛔虫症是我国常见的急腹病症，超声诊断胆管蛔虫症具有重要价值，是临床诊断的首选检查方法。但胆管蛔虫症在超声图像上的表现复杂多样，只有不断加强学习，提高对胆管蛔虫症声像特征的认识，才能更好地发挥超声检查在本病诊断上的作用。

［参考文献］

    1  张凌云，蔡文.超声诊断胆管蛔虫病17例报告.中华中西医杂志，2005，1（6）：56.
    2  陈敏华.胆管疾病超声诊断应用及进展.中国超声医学杂志，1997，13（10）：64.
    3  刘荣.肝胆胰术后有关并发症讨论.中国实用外科杂志，2002，22（7）：387.
    4  邱元林.胆管蛔虫症的超声动态观察及其临床意义.中国超声医学杂志，1998，14（7）：64.