具有成骨细胞骨肉瘤特征的胶质肉瘤（译文）

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. 综述 .

具有成骨细胞骨肉瘤特征的胶质肉瘤
背    景----胶质肉瘤是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，以其具有两阶段组织学分型为特征，分别由胶质瘤和肉瘤成分组成。大多数情况下，肉瘤成分主要以纤维肉瘤为代表，不过其它的基质恶性肿瘤也时有报道。胶质肉瘤中的骨肉瘤分化较罕见。
目    的----描述这种罕见肿瘤所特有的放射学与组织学特性，讨论在实际工作中应当注意的可能性鉴别诊断，从而对胶质肉瘤的多能性组织病理学起源有一个总的认识。
数据来源----Pubmed（国际医学图书馆）检索到的相关文章并参考有关文献。
总    结----最近的分子研究表明，胶质肉瘤中肉瘤和胶质瘤成分可能源于单独的前体细胞克隆，而后在肿瘤的进化过程中又逐渐发展为具有明显形态学特征的两个亚克隆。不过，决定最初的前体细胞分裂成两个组织学群体的原因仍需要进一步研究。

在中枢神经系统肿瘤的分类中，胶质肉瘤代表了一种结构较完整的病种。“胶质肉瘤”这一名称最先由Stroebe启用，旨在描述一种在组织学检测上具有两个明显区别的形态学分型的一种肿瘤，此肿瘤分别由恶性胶质瘤和肉瘤成分组成。据估计大约2%的胶质母细胞瘤发生肉瘤变。
    尽管少突神经胶质成分偶尔有所报道，但是在大多数案例中胶质母细胞瘤仍以神经胶质成分为代表。纤维肉瘤是最常见的基质恶性肿瘤，其他形式的恶性肿瘤如类似于恶性纤维组织细胞瘤，横纹肌肉瘤或血管肉瘤也时有遇见。具有软骨成分的胶质肉瘤的案例也有报道。而胶质肉瘤中骨组织的发生却相当罕见。据我们了解，仅有个别案例报道含有骨肉瘤分化区域的胶质肉瘤，其中一例发生在对多中心的胶质母细胞瘤接受外部放射线治疗44天的病人。作者认为，在某种情况下，骨肉瘤成分是由于放射线诱导而引起的肿瘤继发性改变，而该肿瘤最初为胶质母细胞瘤。
    计算机X线断层扫描显示，具有骨肉瘤特征的胶质肉瘤出现对比增强团块，此团块表示钙化密集区域，在外科标本中，钙化区域用肉眼亦清晰可见。通过HE染色的组织学检测显示肿瘤呈现明显的三部分结构：占主导地位的区域由胶质母细胞瘤组成，伴有栅栏状坏死及血管增生；次要区域由梭形细胞增生所组成，并伴有heringbone结构，有时也出现storiform区域；第三部分由密集、粉染、无定性的细胞外基质构成，并见分支及隐窝形成，可见新生的类骨质掺杂于肉瘤成分之中。
    鉴别胶质瘤成分与肉瘤成分，Masson三色染色和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）免疫组织化学染色可以显示，GFAP标记胶质区域，但不显示肉瘤成分，而Masson三色染色高度表达梭形细胞增生。
    大脑肿瘤中的骨成分发生可能起因于一系列的肿瘤坏死，坏死区域的钙化以及继发性的钙化组织发生骨化。然而，具有骨肉瘤分化的胶质肉瘤中，骨成分往往是恶性的。因此，其组织来源几乎不能通过这种机制加以解释。
    最近我们遇到一个骨肉瘤特征的胶质肉瘤新案例，计算机断层扫描显示出特征性的钙化密集区域（见图1）。
    此类肿瘤经典的组织学表现见图2-图5。利用GFAP，SMA，desmin，S-100的免疫组织化学方法可以加以检测。胶质母细胞瘤成分表达GFAP，而肉瘤成分不表达。肉瘤区域的梭形细胞不表达SMA，S-100或desmin。
    在这种情况下，Hayashi等人曾报道，骨肉瘤区域中某些骨样细胞也同样表达GFAP，表明这些细胞可能具有星行胶质细胞的特性。不过，我们认为这些细胞并非沉积于类骨质的胶质细胞，免疫反应表明 GFAP不仅仅标记胶质成分。据Kasantikul和Shuangshoti报道，正常的椎骨骨细胞也同样表达GFAP。在我们的案例中，具有此种成分的成骨细胞特征可以用骨钙素进行免疫标记。
    我们认为在颅骨骨肉瘤的鉴别诊断中，对于具有骨肉瘤分化特征的胶质肉瘤，无论其位于外周还是粘连于硬脑膜、大脑镰或是颅骨，我们都应该考虑到。在我们的案例中，对比增强块并不位于外周，而是很明确的定位于左顶叶，因此，我们应该从脑膜纤维母细胞中排除骨肉瘤的可能起源，并从颅骨或外脑膜中排除骨的恶性成分来源（后者在胚胎发生过程中具有向骨和软骨组织分化的潜能）。
    骨肉瘤成分可能来源于一个多潜能前体物，此前体物具有分别向胶质肉瘤细胞索分化的能力。许多研究工作已经搞清楚胶质肉瘤中两种具有明显形态学特征的组织发生。1958年，Feigin等人设想胶质肉瘤的肉瘤成分可能直接起源于胶质母细胞内血管成分的肿瘤转化。免疫组织化学和超微结构研究表明肉瘤成分的起源很可能来源于不同的细胞类型，包括纤维母细胞血管外膜或血管周间隙的多能间质细胞以及血管平滑肌细胞。然而，我们常常看到，反应性的胶质常常围绕着大脑肉瘤，Lalitha和Rubiustein认为，这些案例中至少有一小部分，其胶质肉瘤组织起源的暂时性程序会发生逆转。他们认为，胶质瘤成分可能起源于反应性的胶质对已存在肉瘤的反应而发生的肿瘤转化。这些学者把这种肿瘤称做“肉瘤胶质瘤”。
    然而，认为胶质肉瘤为一多克隆性肿瘤，并且其间质和胶质肉瘤成分均***起源于不同的细胞，这些假设已经被所谓的“单克隆理论”所挑战。基于此，在肿瘤的发展过程中，肉瘤成分可能来源于已经获得肉瘤细胞表型特征的肿瘤胶质细胞。
一些研究好象证实了这一假设，因为在胶质肉瘤内的胶质瘤和肉瘤细胞已经发现了相似的细胞遗传学变异和相同的P53基因突变。因此，此肿瘤的两种成分可能来源于一种单独的前体细胞克隆，并在肿瘤的进化中逐渐发展为具有明显形态学特征的两个亚克隆。Actor等人推测，通过MDM2和（/或）Cnk的放大，也可能来源于12q的基因对恶性胶质瘤的分化具有促进作用。
    此外，在胚胎发生时，来源于一个单独前体的间质和神经外胚层细胞的共同起源概念已经被接受。对于低等的脊椎动物，头部区域的神经嵴可能发生间质顶细胞、鳃的软骨细胞和周围神经系统的施万细胞以及双级和单级神经节细胞。
    这些数据连同最近的大量文献都支持胶质肉瘤的两个成分可能来源于共同的组织学发生这一观点。
    诚挚感谢意大利博洛尼亚Ortopedici Rizzoli研究所对骨钙素免疫组织化学评价中所给予的帮助。

（原文摘自：Arch Pathol Lab Med. 2006：A Review Valeria Barresi,MD;Serenlla Cerasoli,MD;Federico Morigi,BS;Anna Maria Cremonini,MD;Mirco Volpini,MD;Giovanni Tuccari,MD ）