单纯性下肢静脉曲张

g*c

单纯性下肢静脉曲张
一、概   述
    下肢静脉曲张系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。其产生的主要原因为静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力升高。主要表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，随着病情的进展当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化。
二、临床诊断思路和方法
（一）        首先要排除以下三种血管疾病：
1、        原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：本病比单纯性下肢静脉曲张各种临床症状严重。最可靠的检查方法是下肢深静脉造影。
2、        下肢深静脉血栓形成后综合征：在深静脉血栓形成早期，浅静脉扩张属于代偿性表现，伴有肢体肿胀明显。在深静脉血栓形成再通过程中，由于瓣膜遭破坏，静脉血液逆流及静脉压升高导致浅静脉曲张，并伴有活动后肢体肿胀。鉴别主要靠静脉造影。
3、        动静脉瘘：该病患者肢体皮温升高，局部有震颤和血管杂音，浅静脉压力明显升高，静脉血含氧量增高。如果是先天性的，患侧肢体通常比健侧粗。
（二）        要进一步了解浅静脉瓣膜功能，下肢深静脉回流和交通静脉瓣膜功能。通常靠三个试验可鉴别：
1、        大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：
方法： 病人平卧，下肢抬高，使静脉排空，在大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉。然后让病人站起，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆流充盈，提示瓣膜功能不全。同理，可检测小隐静脉瓣膜功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内充盈则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。
2、        深静脉通畅试验（Perthes试验）：
     方法：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续10余次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。
3、        交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：
方法：病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿跟不扎止血带。然后，从足趾向上至国窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在二根绷带间隙内出现曲张静脉，，即意味着该处有功能不全的交通静脉。

三、并  发   症
1、        血栓性浅静脉炎；
2、        形成溃疡；
3、        曲张静脉破裂出血。
四、手 术 治 疗
（一）解剖结构
    下肢静脉有浅、深两组。浅组静脉位于皮下，主要为大隐静脉和小隐静脉。
    1．大隐静脉组：大隐静脉为下肢浅静脉，是人体易长的一条静脉，也是下肢静脉发生阴6的主要血管。它位于皮下，出内踝向上经小腿内侧上行，到达大腿内侧，于腹股沟下方进卵因窝，汇入股静脉。在入卵圆窝之前，有5条静脉汇入大隐静，即股外侧、旋髂浅、**外、腹壁浅和股内侧静脉。大隐静脉五支走行经统计，分型如下图。



（三）        手术适应证与禁忌证
[适应证]
大隐静脉瓣膜功能不全所致的大隐静脉曲张。
[禁忌证]
1、        深静脉血栓形成或盆腔肿瘤等压迫所致的继发性大隐静脉曲张。
2、        深静脉或浅静脉急性静脉炎。
3、        布—加综合征同时出现大隐静脉曲张应先治疗布—加综合征。
（四）        术前准备
1、        术前应仔细检查下肢静脉的瓣膜功能，必要时做深静脉造影。单纯的大隐静脉瓣膜功能不全，交通支瓣膜功能良好者，理论上只需做大隐静脉高位结扎及分段结扎大隐静脉及其分支，即可阻断股静脉血液倒流，使曲张静脉消失。合并交通支瓣膜功能不全者，应将交通支瓣膜功能不全的部位做好标记，手术时大隐静脉高位结扎后，应将大隐静脉抽除，或将曲张的大隐静脉分段切除并将瓣膜功能不全的交通支全部结扎切断。以上原则也适用于小隐静脉曲张。
2、        准备好自下腹部开始至踝部的皮肤，用龙胆紫将曲张的静脉行经绘出，功能不全的交通支体表部位也做出标记。
（五）        麻醉
连续硬膜外或局麻。
（六）        术后处理
1、        整个下肢均应用弹力绷带或弹力袜套加压包扎，以防剥离部位出血，也可预防静脉炎。
2、        抬高患肢15—30度。以利于下肢静脉回流，降低下肢静脉压。
3、        鼓励早期起床活动，使深静脉在肌肉的挤压下加速向心回流。
4、        手术后10天拆线，但弹力绷带或袜套最好持续应用3—5周。
（七）        手术步骤：
　[手术步骤]
　　1.切口　在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。长约6cm[图1 ⑴]。



⑴切口        ⑵分离大隐静脉
　　2.分离大隐静脉　切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。用弯止血钳分离出大隐静脉主干[图1 ⑵]。
　　3.切断大隐静脉分支　沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、**外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处[图1 ⑶]。



⑶切断大隐静脉分支        ⑷结扎后，切断大隐静脉
图1　大隐静脉高位结扎术
　　4.结扎大隐静脉　从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5 ～1.0cm处结扎大隐静脉。在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎[图1 ⑷]。


⑴剥离器


⑵插入剥离器
　　5.插入、推进大隐静脉剥离器　自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器[图2 ⑴]，沿静脉向下推进[图2 ⑵ ⑶]。如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉[图2 ⑷ ⑸]。


⑶推进剥离器


⑸切断远端静脉
　　6.抽出静脉　将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出[图2 ⑹]。亦可将大隐静脉用相同方式自下部切口拉出。


⑹抽出静脉后压迫包扎
图2　大隐静脉剥脱术


⑷结扎上、下端静脉
　　7.继续分段切除　继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。曲张静脉的主干剥脱后，对仍然显现的粗大分支，亦要仔细分离、剥脱。
　　8.切除瓣膜功能不全的交通支　在抽剥主干或分支过程中，如遇到阻力并见该处皮肤凹隐，常常提示该处有较粗的交通支，应另作小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。
　　9.缝合　缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。
　　[术中注意事项]
　　1.大隐静脉根部的解剖要清楚，一切分支静脉均须切断、结扎，以防复发[图3]。



⑴正确方法        ⑵错误方法
图3　大隐静脉高位结扎示意图
　　2.如局麻解剖不清或对过于肥胖的病人，可在内踝部或膝下小腿内侧切口，分离出大隐静脉，切断后将剥离器插入近心断端，向上推进至腹股沟部，这样就可以找到大隐静脉主干。
　　3.在大隐静脉和股静脉的汇合处，二者之间有一层筛筋膜，不能轻易切开，以免误伤股静脉。术中一旦损伤股静脉，应立即扩大切口，充分显露股静脉损伤部位，用5-0尼龙线进行静脉修补术。若股静脉完全切断，应取一段自体大隐静脉做间置股静脉移植术。
　　4.若曲张静脉迂曲明显，不能顺利插入剥离器时，不必勉强一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分离、结扎、切除曲张静脉团。而后抽出剩余的大隐静脉干。
　　5.如在内踝上有色素沉着、湿疹或溃疡，表明内踝交通支瓣膜功能不全，应在内踝处剥脱大隐静脉、结扎交通支。

五、结合临床部分
（一）        术前医嘱










（二）        术前谈话
   除常规术中术后并发症外：
1、        术中副损伤股静脉需修补。
2、        术中术后由于静脉内栓子脱落引起心脑肺肾等重要脏器栓塞危及生命。
3、        术后复发需要二次手术。
4、        术后切口感染，延期愈合。

（三）        手术记录
  患者取仰卧位，常规消毒术野铺巾，1%普鲁卡因局麻成功后。
     取左腹股沟韧带下方卵圆窝处原切口约4ml，逐层切开皮肤、皮下组织，游离出左大隐静脉主干，于近股静脉处结扎并切断大隐静脉，逐层缝合皮下组织、皮肤。再在左大隐静脉径路曲张明显处作数个小切口，切开皮肤、皮下组织，游离出曲张静脉，逐个切断、结扎，关闭切口，包扎左下肢。
     手术顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。
     患者取仰卧位，常规消毒术野铺巾，1%普鲁卡因局麻成功后。
     取左腹股沟韧带下方卵圆窝处作一横形切口约5cm，逐层切开皮肤、皮下组织，游离出左大隐静脉及其5个分支，见其已切断结扎，分离切除一段大隐静脉长约2cm，予剖开、修剪成静脉片。于左股浅静脉瓣膜扩张明显处游离一段，将静脉片带戒状包绕，0号丝线间断缝合固定，股浅静脉环缩约三分之一，逐层缝合皮下组织、皮肤。再左大隐静脉径路曲张明显处作数个小切口，切开皮肤、皮下组织，游离出曲张静脉，逐个切断、结扎，关闭切口，包扎左下肢。
     手术顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

p****o

下肢静脉曲张的讲述比较全面。是初学者很好的学习资料。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

l****e

股静脉返流是剥脱术的禁忌症吗

蓝**刀

学习了，比较全面的资料

老*尚

比较全面的资料，如果能看到图片就更好了。

一****雪

点式抽剥做的多吗，教材上没有找到，有本书上提到是2mm切口点式抽剥，有哪位老师知道可以介绍一下