显微外科技术在肿瘤保肢手术中的应用

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摘要】  报道2例肢体肿瘤治疗情况。认为肢体肿瘤，特别是恶性或低度恶性肿瘤，采用根治性切除是取得良好治疗结果的根本。肿瘤切除后肢体功能重建是保肢手术得以进行的技术保障。本组2例均采用显微外科技术修复肿瘤切除后的肢体组织缺损，术后患者肢体功能恢复满意。建议对有条件的患者应采取肿瘤根治性切除、肢体功能重建的保肢治疗方案。


　　【关键词】  肢体；肿瘤；根治；重建
   
　　肢体肿瘤，特别是恶性和低度恶性肿瘤，过去常常采用截肢手术作为根治的方法。然而，截肢不仅会造成终生残废，还会给患者带来心理上伤害。近年来，不少学者报告了采用保肢手术治疗肢体恶性和低度恶性肿瘤的治疗经验。这是肢体肿瘤治疗上的一大进步。2005年本院采用显微外科技术治疗了2例肢体恶性肿瘤，取得了初步满意的治疗效果。现报道如下。


　　1  病例报告


　　病例1：女，61岁。因左腕部渐进性增大包块1年余入院。X线摄片提示：左尺桡骨远端骨肿瘤，门诊以“左尺桡骨远端骨肿瘤”收住院。2005年8月23日在全麻下行左尺桡骨骨肿瘤根治切除、吻合血管的腓骨上段游离移植重建腕关节功能。术中将肿瘤做根治性整块切除，切除范围包括肿瘤在内的桡骨近段10cm和尺骨远端7cm。肿瘤根治切除后，采用吻合血管的游离腓骨移植、重建腕关节功能。术中自对侧小腿切取带腓动脉的上段腓骨（含腓骨小头）12cm，用钢板螺钉将移植腓骨远端同桡骨远断端固定，用腓骨小头同近排腕骨重建腕关节。吻合腓动、静脉和桡动脉、前臂浅静脉，重建腓骨血运。术后移植腓骨愈合满意，腕关节功能获得一定程度的恢复，术后3个月随访腕关节伸屈为30°-0 -50°。术后病理示：非骨化性纤维瘤。见图1～4。


　　病例2：男，7岁。因右前臂渐进性增大包块，伴疼痛1月余入院，X线照片前臂骨关节未见异常，B超提示：右前臂皮下实质性占位病变，于2005年5月在全麻下行“右前臂包块根治切除”，术中见肿瘤广泛侵及前臂屈肌群，并侵及正中神经，将肿瘤连同全部屈肌和正中神经作整块切除，利用同侧带血管神经蒂的背阔肌瓣转位重建前臂屈肌功能。术中将同侧背阔肌游离后，保留神经血管蒂和背阔肌肱骨附着点，通过皮下隧道翻转至右前臂与屈肌腱远端吻合，修复前臂屈肌功能。术后患者恢复顺利，术后7个月随访，右手屈指功能满意，肿瘤无复发。术后病理诊断：婴幼儿纤维肉瘤，侵及神经组织。见图5～7。


　　2  讨论


　　2.1  根治切除是四肢骨肿瘤治疗的根本原则  肢体肿瘤并不少见，无论良、恶性肿瘤均需手术治疗。良性骨肿瘤可采用局部切除或刮除植骨，而恶性骨肿瘤的治疗原则是根治性切除。所谓根治性切除指的是骨的切除应在X线或MRI影像上肿瘤范围以外5cm以上予以切除，软组织肿瘤应在间室外切除。过去为达到肢体肿瘤的根治目的，通常采用截肢术，但术后给患者带来终生残废。近年来不少学者报告了保肢手术治疗肢体肿瘤的经验［1，2］。认为只要达到根治性切除的标准，截肢术和保肢术的中远期治疗结果是一样的。因此，在肢体肿瘤的治疗中必须遵循根治的治疗原则。只要有条件均应采用保肢手术。


　　2.2  肢体功能重建是保肢手术得以开展的根本保障   保肢手术的前提是必须获得肿瘤的根治性切除，然而，肿瘤根治性切除后，为了恢复肢体功能，必须对切除的骨和软组织予以重建。因此，肢体功能的重建方法就成为保肢手术得以进行的技术保障［3］。肢体重建的方法主要包括：对于大关节附近的骨肿瘤，在肿瘤根治性切除后，可采用特制的人工关节重建关节功能；对于非关节部位的大块软组织缺损或长段骨缺损，可采用显微外科技术进行吻合血管神经或带血管神经蒂的骨或软组织瓣游离移植或转位，重建骨和软组织缺损，恢复肢体功能。本组2例中，1例采用带血管神经蒂的背阔肌转位技术重建前臂屈肌功能，术中由于采用前臂屈肌间室外切除肿瘤，保障了肿瘤的根治性切除，但肿瘤切除后所造成的前臂屈肌广泛缺损，会给患肢带来致残性后遗症，为重建前臂屈肌功能，笔者采用了同侧背阔肌转位，将背阔肌解剖游离，只保留其胸背动静脉、胸背神经蒂及肱骨附着点，背阔肌游离后，将其通过皮下隧道转位至前臂屈侧，将背阔肌远端同前臂屈肌群的远侧断端缝合，重建前臂屈肌功能，术后随访前臂屈肌功能恢复满意，肿瘤也没有复发表现。另1例采用尺桡骨根治性切除，吻合血管的游离腓骨移植重建腕关节功能。由于肿瘤根治切除后，骨缺损比较长，一般的骨移植常常不能获得满意的效果，采用吻合血管的腓骨游离移植，由于移植骨具有良好的血运，为骨的一期愈合提供了保障，也使大段骨移植成为可能。该病例移植腓骨12cm，术后3个月随访，骨愈合满意，肢体功能恢复良好。

[ 本帖最后由 hs_fw 于 2007-4-17 23:14 编辑 ]