手部指屈肌腱Ⅱ区损伤的急诊显微修复

f***1

转帖请注明出处


手部指屈肌腱Ⅱ区俗称“无人区”，肌腱损伤修复后常因肌腱粘连而导致手指功能恢复欠佳。我科自2002年5月～2003年6月应用显微外科技术急诊修复Ⅱ区指屈肌腱损伤病人26例38指62条肌腱，早期功能锻炼，疗效满意。


1 资料与方法


1.1 一般资料 本组共26例38指62条肌腱，男16例，女10例;年龄16～45岁;致伤原因:切割伤18例26指44条肌腱，电锯伤5例9指12条肌腱，撕脱、挫裂伤3例3指6条肌腱，其中合并骨折1例;损伤部位:右手16例，左手10例，食指16指，中指12指，环指10指。伤后至手术时间最短1h，最长6h。


1.2 治疗方法


1.2.1 手术方法 在臂丛麻醉及气囊止血带下，彻底清创，按手术需要延长伤口，寻找出相应的肌腱断端，用5号针头将肌腱近断端与周围组织作为临时固定，避免肌腱回缩。应用显微外科无创技术修复，在肌腱断面偏掌侧用5-0单股尼龙线采用改良Kessler法或津下法缝合，再用7-0或9-0无创尼龙线作周边连续缝合。依据伤情采取不同修复方式:（1）单纯切割伤:深浅两条指屈肌腱同时缝合，用9-0无创伤尼龙线修复腱鞘。（2）电锯伤:由于损伤较重，切除浅屈肌腱，直接缝合深屈肌腱，修复腱鞘。（3）撕脱、挫裂伤:由于周围组织挫伤严重，且常伴有神经、血管、骨关节损伤，因此需先修复相关组织后切除指浅屈肌腱，缝合深屈肌腱，有缺损的需移植肌腱。肌腱吻合后用透明质酸钠或几丁糖涂布表面，彻底止血后缝合伤口。


1.2.2 术后处理 前臂石膏托固定腕关节屈曲30°、掌指 关节屈曲60°位。用橡皮筋一端固定于患指指甲上，另一端固定于前臂绷带敷料上。术后48h后即开始行患指主动伸直、被动屈曲活动，前两天早晚各1次，每次活动5～6下，以后逐日增加，3周后去除石膏固定和橡皮筋牵引，作主动伸屈锻炼，6周后开始进行握拳抗阻力训练。


2 结果


采用TAM评定标准评价疗效。优:正常，TAM>220°。良:TAM>健侧的75%。中:TAM>健侧的50%。差TAM<健侧的50%。劣:TAM比术前差。


本组术后随访4个月～1年。结果:优11指，良20指，中5指，差2指，优良率81.6%。


3 讨论


3.1 肌腱愈合特点 长期以来，一直认为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱断裂后主要靠周围组织增生和肌腱断端肉芽组织的充填形成瘢痕，才能恢复肌腱的连续性。肌腱的愈合依赖血管的长入获得血管供给，局部瘢痕连续。粘连是肌腱修复过程中的必然方式。近些年众多的实验研究证实了肌腱愈合不仅存在上述方式，也存在自愈能力，即腱组织愈合可通过腱细胞增殖完成。因此，目前对于肌腱断裂后的外源性和内源性愈合并存的说法已被普遍接受，如何能够增加内源性愈合能力，阻隔外源性愈合是预防肌腱粘连的关键。


3.2 显微外科技术的应用 手部肌腱尤其是Ⅱ区屈指肌腱，解剖结构复杂，生理功能要求高，因此，屈肌肌腱损伤的修复要求是非常高的，任何粗糙的或者违反原则的手术将导致手术的失败，手指功能恢复不理想。显微外科技术修复的优点包括:（1）在气囊止血带控制下，在手术显微镜下操作，解剖层次清楚，组织损伤轻微。（2）采用改良Kessler法或津下法，于肌肌腱偏掌侧进针，缝线打结位置在肌腱断面间隙及腱旁，最大限度地减少了对肌腱血运的影响。（3）用7-0或9-0无创尼龙线作连续内翻缝合肌腱外膜，除恢复肌腱光滑度，避免腱横断面的外露而产生粘连外，尚可增加抗张强度。（4）准确地修复腱鞘或腱旁等组织，尽量保护腱鞘的完整，以保证滑液的营养作用和防止粘连形成。因此，应用显微外科技术修复肌腱，提高了肌腱的内源性愈合能力，有利于减少粘连的发生 ［1，2］ 。


3.3 早期功能锻炼的重要性 早期功能锻炼可促进内源性愈合，是防止肌腱粘连的有效措施 ［3］ 。术后早期有保护地主动伸直、被动屈曲运动，既可**肌腱创面的成熟而促进愈合，又能促使新生纤维尽早纵行排列，利于肌腱瘢痕的重新塑形，减少腱鞘的塌陷和萎缩，加速滑液的分泌 ［4］ 。


综上所述，用显微外科技术修复Ⅱ区指屈肌腱损伤，结合早期功能锻炼，能有效地促进内源性愈合，防止肌腱粘连，改善伤指功能。

[ 本帖最后由 hs_fw 于 2007-4-17 23:48 编辑 ]