根管治疗后牙齿的特性及其修复治疗

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转自《亚洲牙科医学》

　　在过去的儿十年里，根管治疗的技术已得到了明显的提高，治疗的效果也日趋完善。随着根管治疗病例的增加，对于这些经根管治疗后牙齿的修复需求也随着增加。本文回顾了根管治疗后牙齿在物理学特性和生物力学特性上可能与活髓牙存在的不同。
　　在修复根管治疗后的牙齿时，应考虑到牙体牙髓、修复、牙周、牙合关系、美观等多方面因素。
　　作者:Wiilam Cheung

　　William Cheung博士于1976年获得威克斯大学化学学士学位;1978年获得康奈尔大学食品化学硕士学位;1981年获得宾夕法尼亚大学牙医学博士。他于1990年成为美国牙科学会院士，并于1998年成为国际牙科学会院士。自1982年起，他在香港私人执业的同时，撰写科学论文给一些刊物，包括《国际牙科杂志》和《宾夕法尼亚牙科杂志》等。
　　
　　Nash，Brow，Hicks报道，自1990年以来，美国口腔综合科医生的患者人数每年增长1.4%，口腔内科医生的患者人数每年增长3.3%据统计，1999年美国有21,900,000人接受过口内治疗，随着根管治疗病例数的增加，修复治疗的需求也随着不断增加.尽管近二十年来口腔种植技术得到了飞速的发展，但是多数患者还是倾向于尽可能保留自己的天然牙，而不愿选择拔除后种植修复
　　根管治疗后的牙齿通常用桩冠和核冠修复在成品桩出现之前，临床上最常用的是铸造金合金桩核，在过去的十几年间，随着患者对美观要求的不断提高，市场上相继出现了各种非金属桩核，如陶瓷桩、纤维桩、树脂水门汀、复合体中心等，医生也逐渐倾向于用美观的非金属材料替代金属材料修复牙齿
曾有文章报道，经根管治疗后的牙齿最终治疗失败的原因是修复失败,也有许多学者提出除口内治疗的质量和根尖周组织健康外，修复体的质量也非常重要,治疗失败的原因包括继发龋、桩脱落、桩折与根折等，为了最大程度地减少修复失败的发生并满足患者的要求，对于不同的病例如何选择修复材料已成为医生的一大挑战
　　本文将阐述根管治疗后牙齿在物理学特性和生物力学特性上与活髓牙之间的不同点，也将讨论牙体修复时的原则根管治疗、修复治疗、牙根治疗、he关系调整、美观评价、桩核及修复体的制作原则将在今后作继续探讨。

　　根管治疗后牙齿的物理学和生物学特性
　　 过去大家都认为，随着时间的推移，根管治疗后牙齿很容易脱水，易于变脆发生折裂。因此，许多医生认为经根管治疗的牙齿都应做桩核冠修复以加固患牙。那么这种观点是否正确呢?有没有经研究证实呢?
　　让我们在行修复治疗之前，回顾一下有关比较天然牙与无髓牙之间物理学和生物学特性的文章，看能得出何种结论1972年H elf er，Melnick，Schilder报道用狗牙浸泡在唾液中一段时间后，无髓牙钙化组织中的水分较有髓牙少9 %·
　　而Papa，Cain和Messer用不同种方法研究离体牙发现无髓牙与有髓牙组织中水分含量无明显差别，随着时间的推移，虽然无髓牙可能出现少量脱水，但这是否会引起牙齿变脆易折有待于进一步研究证明。
　　牙本质中的有机基质由胶原组成，各胶原间互相交错排列，以增强牙本质的硬度和抗拉强度，Rivera和Yamauchi研究发现，根据功能需要的不同，各牙齿中含有的相互交叉的胶原数均有差别。另外，ET牙(经根管治疗的牙齿)中胶原交错较少，是否表示ET牙的抗拉强度较活髓牙低呢?
　　1983年，Carter等对离体活髓牙和ET牙的牙本质作剪切力试验发现，ET牙的抗剪切强度明显低于活髓牙，而抗剪切强度又与韧性呈正相关Fus ayama和Maeda，L***stein和Grajower比较活髓牙与无髓牙牙本质的硬度，发现两者之间无明显差异S edgley和Messer研究发现，虽然活髓牙牙本质的硬度较ET牙高3.5 ％，但两者间抗剪切强度、韧性、断裂载荷均无明显差异
　　综上所述，学者们曾、结出ET牙与活髓牙的生物力学特性相似，根管治疗不是引起牙折的根本原因·Huang,S c h i 1 d e r和Nathanson报道无髓牙和活髓牙间牙齿的抗压缩强度和抗拉强度无明显差异·Stanford等报道无髓切牙与有髓切牙之间牙根牙本质的抗压缩强度无明显差异。
　　1989年，Reeh，Messer和Douglas研究比较了根管治疗和充填修复对牙齿强度的影响，发现根管治疗对牙尖的硬度影响很小，仅降低5%;he面备洞可以使牙尖硬度降低20%;近中一牙合面一远中备洞时，由于牙尖和边缘嵴的完整性均遭到破坏，可以使牙齿硬度降低63 %。各种体外研究均存在着一定的偏差，这就要求在研究时样本量充足并且每次机械测试的方法一致。
　　由上可以总结出:牙髓失活、失去营养供给后，不会引起牙本质物理和生物力学特性的改变，由龋病、外伤、充填修复等引起的牙体缺损是导致在正常he力下，ET牙易折裂的主要原因。
　　另外一个造成ET牙易折裂的原因是失去牙髓组织后，ET牙的本体感受反应明显下降，从而导致牙齿对外界的生物力感受阈值增高·1 9 S S年，Loewenstein和Rathkamp研究发现，无髓牙的压力感受阂值较活髓牙高57 % ,这是因为失去牙髓组织后，保持牙齿感觉的神经反射遭到破坏。在承受较大矜力时，牙齿不会产生痛觉感受，最后导致牙齿折裂。

　　修复ET牙时应考虑的因素
　　根管治疗因素
　　 牙科医生在修复ET牙前，应首先对根管治疗作仔细评价。根管治疗后失败的最主要原因是微漏。Scianamblo将微漏分为3个类型:根漏(第一)、冠漏(第二)和颈漏(第三)(图1)。

　　根漏(第一)是由于根管治疗是未完全清除根管内感染物质和根充不全引起的。根管治疗的最根本目的是彻底清除感染物质并充填根管，根管治疗包括开髓、拔髓、用根管锉旋转扩根或用超声器械或其它方法彻底清除根管内感染组织。
　　医生在作根管治疗时，应保证根充材料充满整个清洁根管，娴熟的技术和适当的器械相结合可以减小牙根微漏的发生以下是引起冠漏(第二)的原因:
　　 1)根管治疗后未及时行冠修复
　　 2)洞口的临时修复体损坏或脱落
　　 3)修复体边缘不完整或不能承受he力
　　 4)继发龋，牙齿内仍存在细菌感染
　　
　　牙冠微漏是根管治疗失败的潜在原因，学者们建议在根管治疗后即刻在洞口作暂时充填封闭洞口，充填体至少4mm厚在根管治疗后3周内完成修复治疗，这样可以减少牙冠微漏的发生，在牙体修复前，必须去净所有龋坏组织;而最好的治疗方法是在根管治疗前先去净龋，这样可以避免根管系统被致龋菌感染而继发根龋，修复体的边缘应完整，并能在口腔内行使正常的功能
　　颈漏(第三)由于牙本质小管与相邻的牙周组织交通引起健康的牙颈部冠方由牙釉质、根方由牙骨质保护，防止细菌的侵入。
　　另外，牙髓腔内成千上万的牙本质突起伸入牙本质小管中，堵塞牙本质小管也可以防御细菌的侵入夜磨牙、刷牙、常规的洁治和根面平整、酸蚀等均可引起牙颈部的牙骨质和牙釉质磨耗，从而使牙本质小管暴露在口腔环境中。如果牙髓退行性萎缩或牙齿经过根管治疗后，牙本质突起坏死，牙本质小管暴露，细菌很容易侵入。因此，为了减小牙颈部微漏的发生，应在根管治疗后及时充填髓腔
　　冠折和根折也可导致根管系统微漏，因此在作修复治疗时，还应考虑到修复体的抗力型，以减少牙折的发生
　　总而言之，在ET牙修复前，应常规评价根管治疗的质量根据各种类型的微漏，可以预见根管治疗的不足和治疗失败的原因

　　修复治疗因素
　　Eis smann和Radke提出的金属环效应是ET牙修复中最重要的概念 ，它是环绕牙齿360°的铸造金属环，边缘至少伸入桩和残存牙体组织交界处根方2mm(图2)这种圆周形的“环抱”作用可以增加桩冠修复体的抗折性能

　　许多学者证实金属环可以增加ET牙的抗折性能在正常殆力作用下，如果没有制作金属环，很容易发生桩折或根折为了满足患者的美观需求，现在许多修复科医生都倾向于使用非金属的修复材料无论是使用金属还是非金属材料，修复体伸入桩和牙体组织交界处根方2mm对于牙齿和修复体的预后都非常重要希望今后非金属桩和全瓷冠粘结后能与牙成为一体，从而不再需要金属环效应 al-Hazaimeh和Gutteridge经体外试验发现，用Panavia-EX粘结复合体桩和冠的中切牙，其金属环效应对于牙齿的抗折性能没有任何作用但是，这个理论还未完全得到证实，还需在今后对这些新的用于桩、核、冠粘结的粘结材料作长期评价，以作为常规应用于临床
　　在根管治疗开始之前，就应确定冠修复时是否需要制作金属环如果牙齿明显压入，不能制作金属环时，应考虑用手术方法作冠延长或正畸伸长牙齿当然，还可考虑拔除患牙后行种植修复，种植修复也是一种很好的选择

　　牙周因素
　　牙齿的生物学宽度是牙槽嵴冠方牙齿的软组织附着量1961年Wentz和Orban提出，在牙槽嵴冠方，牙齿的上皮附着加结缔组织附着的宽度约2mm(图3)

1993年，Vacek等报道了相似的生物学宽度生物学宽度对于保持牙齿良的健康非常重要如果结合上皮遭到破坏，牙体修复后会出现牙齿良退缩，修复体边缘外露·如果生物学宽度不足，则需要用外科手术冠延长或正畸伸长牙的方法恢复正常的生物学宽度另外，牙体修复前应保证牙周组织的健康，以利于修复体的长期疗效。

　　牙合因素
　　在选择修复体类型时，应考虑到需修复的ET牙在牙弓内的位置和它在口内承受的牙合力大小与方向，例如，上切牙与后牙所受的矜力大小和方向就完全不同·并非所有的ET上前牙均需做桩冠修复.当残存的牙体组织量很少、前牙切导斜度大、患者有异常的咬矜习惯时，考虑用桩冠修复上述前牙牙体修复时，建立正常的矜力平衡对于促进根尖组织的健康非常重要
　　另一方面，由于在通常情况下，ET上下后牙残存的牙体组织较多，因此一般不需要做桩冠修复
　　牙齿受到的he力通常沿牙齿的长轴传导，这可避免牙折的发生桩修复的适应证以及桩、核、冠修复的临床应用将在另一篇文章中作详细介绍·

　　美观因素
　　在过去的二十多年间，美容牙科开始应用于临床治疗中随着牙科材料和粘结技术的不断发展，其应用范围也越来越广泛
　　牙体修复时，患者总希望修复体能与天然牙相似根据患者的需求，市场上非金属材料越来越多，如纤维桩、瓷桩、各种类型的复合体树脂、各种类型的全瓷冠等对于美观要求很高的患者而言，这些材料特别适用于前牙的修复对于对金属过敏易引起牙周炎的患者而言，用非金属材料修复也是一个很好的选择45但是，由于很多非金属材料还很新，缺乏长期的临床效果，因此在选择材料时应评价其长期稳定性和预后

　　结论
　　在过去的几十年里，随着根管治疗病例数的增加、治疗质量的提高，人们对修复根管治疗牙的需求越来越高。对无髓牙和有髓牙的物理和生物力学特性比较发现，失去牙髓组织后牙齿的物理和生物力学J陛能并未发生明显的改变龋病、创伤、根管治疗、修复治疗引起的牙体组织缺损是导致在正常负载下ET牙易折裂的主要原因
　　ET牙修复前应评价的最重要指标是微漏，因为这可能导致最终治疗的失败如果根管内感染物质彻底去净，根管充填完全，可以避免微漏的发生另外，还应慎重选择临时修复体的材料避免微漏发生;牙齿最终修复时应考虑修复体的抗力型和固位型，以减小冠/根折的发生
　　ET牙修复的另一个重要概念是金属环效应修复治疗时应结合生物学宽度和金属环效应同时考虑，避免牙齿良退缩如果金属环效应和生物学宽度不足时，可考虑外科冠延长或正畸伸长牙辅助治疗
　　最后，评价咬矜平衡和异常的咬he习惯对于保持长期的治疗效果也很重要
　　虽然在过去的十几年间，相继出现了许多新型的材料，特别是美学材料，但是根管治疗牙的修复原则仍然是不变的.。
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