【分享】烧伤创面处理新进展

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烧伤创面处理新进展

        烧伤面积愈大，深度愈深，对机体的打击愈大，影响着治愈率的提高和生活质量的改善。烧伤治疗包括维持内环境稳定和创面修复二个方面。不同烧伤深度的创面修复，各有其特点，浅II度烧伤创面是表皮层修复，不涉及结缔组织形成和伤口的重新塑造。治疗较简单。深II度、III度烧伤创面涉及真皮层、全层皮肤缺损，修复复杂，成为临床研究和治疗的重点问题。烧伤创面修复与治疗的正确与否紧密相关，且贯彻于治疗的全过程。
        1创面处理
        皮肤及皮下组织面积很大，一旦创面发生感染，对机体威胁很大，是创面脓毒症和脓毒败血症的根本原因。
　　研究表明，伤后24小时创面表浅部分有少数细菌生长，24小时后细菌数量大增，并向深部侵入，沿淋巴管途径扩散。在焦痂下疏松组织中逐渐向深层侵犯。因此，对II°创面应予以保护，创造利于创面愈合的微环境，防止感染；对III度创面早期去痂植皮；减轻内毒素吸收和细菌移位。
        1.1减轻组织进一步损伤
　　1． 清创：保持局部创面清洁，大面积烧伤，不宜大刷大洗，需用新洁尔灭或碘      伏药系清创。
        2． 早期冷水疗法：许多实验和临床资料证明，a)冷水疗法可使局部降温终止热力对组织的继续损伤。b可抑制产生损伤毛细血管的活性物质改善毛细血管的通透性，减轻组织渗液和水肿。c降低氧消耗和代谢率，减少乳酸产生。d降低疼痛，阻断表皮的神经传导，起到止疼作用。
　　早期冷疗对烧创面有好的治疗效果，但不宜应用于面积超过30%，否则，使体温下降，机体抗病能力降低。
    3. 包扎疗法
　　四肢II度烧伤创面清创术后，深度烧伤无论经切痂、削痂、酶脱痂或自然脱痂后，创面必须立即进行覆盖。创面覆盖的作用主要是防止创面继续发生感染与细菌再次侵入深部组织，同时防止体液和电解质等体内物质从创面继续大量丢失和最终 使创面复合，病人痊愈出院，创面覆盖的方法较多，究竟采用何种方法则决定于创面的情况和覆盖物的来源。
        1.2 清除坏死组织，促进创面愈合
　   清除坏死组织 ：深度烧伤包括，浅三度和深三度烧伤。这些烧伤的表面都有一层较厚的像皮革样的凝固坏死物，我们都称这层坏死物为焦痂。切痂术就是用手术的方法，在烧伤早期将焦痂快速地去除，可以达到减轻中毒，控制感染，缩短疗程，恢复功能的目的。早期、及时、有效的创面处理能降低死亡率、减少感染、提高治愈率。焦痂覆盖在创面上，常会引起一些并发症：
　　a焦痂压迫综合症：多见于肢体与躯干部环匝状烧伤。在肢体压迫深部的血管与神经等组织，即可引起筋膜间隙综合症，甚至发生指（趾）端坏死或整个肢体坏死，在颈部或躯干压迫气管和胸廓可造成呼吸困难或呼吸运动的减弱。
　　b感染中毒综合症：焦痂是一种无生命力的坏死物，到一定时间都会发生自溶、分离，在此过程中释放出多种焦痂本身**产物，加上焦痂上细菌和细菌的产物，可以引起焦痂感染大量释放多种炎性介质，毒素引起中毒综合症。
        1.3 应用酶脱痂和药物脱痂处理坏死组织
　　近年来有不少有关酶脱痂的实验和临床研究，Travase酶脱痂最为流行，被认为是一种较有前途的酶脱痂药。Travase是从枯草杆菌的滤出液中获得的一种蛋白溶解酶，可以把焦痂迅速溶解，而不影响正常的组织，但是在临床上应用这种酶脱痂时，焦痂变软、变湿，坏死组织液化、分解，同时细菌也随之大量繁殖，可导致创面感染加重，并诱发败血症。国内许多地方采用一些药物来进行脱痂，如化腐内肌膏、愈创十号、水火烫伤膏等，在焦痂临近分离时，用这些药物可以促进脱痂，帮助肉芽新生，但它们像酶一样，由于本身无抗感染的能力，往往会引起一个严重感染加重，诱发败血症，除非小面积烧伤或抗菌药物一起使用，才避免感染的发生。
　　自然脱痂是一种最原始的脱痂方法。焦痂保护到一定时间，它就要自然地液化、分离、脱落，焦痂一旦脱落、肉芽已完全新生。但这种自然脱痂的脱落时间受很多因素来决定，年龄越轻其新陈代谢活动也越旺盛，焦痂脱落也较快，一般婴幼儿比老年人的脱痂时间提前1/2到2/3时间。另外脱痂也看部位，一些血运丰富的部位，如血运丰富的头面部比血运差的足部焦痂分离要快得多。另外有无感染也影响脱痂、如果局部有感染，由于细菌的作用，焦痂液化，分离得也快，局部创面受压，焦痂变湿，也容易脱落，有时创面涂SD-Ag以后，尤其是老年人，焦痂常拖迟到2-3个月才最后脱落。虽然自然脱痂比较原始，但在医疗条件较差的地方，这种脱痂方法还是有它的应用价值的。尤其深II度烧伤，坏死组织清除的过程中，残留的毛囊，汗线分化增殖创面复合。即使是采用切削痂治疗的大面积烧伤病人，由于有些部位痂手术，仍然需要采用自然脱痂，或保守扩创，脱痂植皮手术相结合的方法修复创面。
3  各种外用药
　　烧伤创面外用药物很多，剂型有软膏，霜剂、油膏、水煎剂、成膜剂等其基本功能是保护创面，避免污染和感染，清除坏死组织，减轻毒素吸收可促进II度创面愈合，保护三度创面、创造有利时机切痂植皮.
常用的外用药，
中药有虎杖、地榆、四季青、烧伤油、京万红、獾油、珍石烧伤膏，柴草膏、柴草油等。
西药有：磺胺嘧啶银、磺胺嘧、淀锌、硝酸银、欣纳星、万灵面伤愈敷料、碘伏等。
目前磺胺嘧啶银等药物仍是国内外烧伤创面的主要外用药，有着其它外用药不能取代的优点。收敛型中草药，主要缺点是造成创面的非生理性愈合，易引起瘢痕增生。
        4  生物敷料
        人工皮或异（种）体皮覆盖：覆盖物应用于烧伤浅II°和深II°创面，可以起到保护创面和促进愈合的作用，同时在全身起到暂时的体表屏障，稳定内环境，增强免疫机能，防止感染的作用。当前常用的覆盖物有同种皮、异种皮（冷藏皮、冻干戊二醛皮、辐照猪皮）和人工皮。良好的人工合成皮应具备粘附性、随形性、弹性和透气性、无毒无抗原性。依照合成敷料的类型可分为：a)薄膜；b)泡沫状物；c)喷膜；d)凝胶膜等。高分子聚合物压成的薄膜具有性质一致的相同结构，主要用于浅II度创伤面和供皮区，泡沫状物是一种具有和大量液体结合容积的多孔性结构，能吸收创面渗液。喷膜是应用传统的喷雾容器将高分子聚合物和溶媒直接喷到创面上，通过溶媒蒸发，在创面表面形成一层薄膜，应用方便，形成的膜与创面形状贴切，适用于浅II度烧伤面和供皮区，早期清创后的清洁创面立即应用喷膜效果佳，用于污染创面易发生膜下感染。凝胶膜是一种高度亲水性，具有在水介质中大量地吸收水分而肿胀，同时保持不可溶性的高分子聚合物。从海藻中提炼的具有高度亲水性和能生物降解的藻朊亦是一种凝胶，商品名SORBAN。
　　 合成敷料这一领域发展很快，商品和处在研究阶段的品种不断地增加，代表性的品种：
　　（1）、OPSITE聚氨酯膜，0.028mm。有一定弹性，粘附性较好，能通透水蒸气而不能通透液态水，细菌不能通过，适用于浅II度烧伤面和供皮区，优点为减轻创面疼痛，病人舒适，不干扰创面正常愈合过程，膜透明，可直接观察创面情况，不引起免疫反应，可留在创面上直至创面愈合。若膜下不感染，可减少换药次数，缺点是透水性较差，每小时＜33g/m2，膜下易积液而不能与创面粘附，需更换，这种现象在烧伤早期大量渗出时应用Opsite为明显。
　　（2）疗福（LYOFORM），聚氨酯海绵，呈双层结构，内层亲水性，较致密，平滑，外层疏水性创面渗液易被吸收并传输至外层而被蒸发，对细菌有屏障作用。
　　在疏水性外层表面涂一层经活性碱处理的纤维的产品称为vofonn C,活性碳能除去创面气味。
　　（3）HYDRON，由2-羟基甲基丙烯酸多聚酯和溶剂聚乙烯丙二醇400在创面上直接混和形成一层均匀的薄膜，该膜柔软而透明，加入抗菌药物如磺胺嘧啶银，在体内外试验中显示可减少细胞数量，抗张强度较差，Hydron膜在关节部位创面易破裂，膜上加一层聚丁二烯薄膜可加强抗张强度，Hydron膜的优点是对细菌有良好的屏障功能和可作为抗菌药物的载体，将药物直接释放到创面上，缺点是粘附性较差，水分蒸发量大，膜的水溶特性质可使膜被创面渗液软化，保持在创面上时间较短，使用不方便。  
        5 组织工程皮肤
        近年来，一门新兴学科——组织工程学——倍受医学界的瞩目。作为一门边沿学科，它的意义在于实现体外预制有生命的组织和器官，以完全替代人体有病变的组织和器官。如在烧伤整形外领域，运用组织工程皮肤来进行修复皮肤缺损和瘢痕，重建功能形态。使皮肤移植从自体皮肤移植和异体皮肤移植发展到生物工程合成皮肤移植，而不必考虑自身皮源缺乏的问题，外形则愈加完美，可望成为未来解决大面积创面修复的理想方法。我科至2001年在省内率先开展组织工程研究----异种脱细胞猪皮移植的研究的课题，,并取得初步成果。
        6  基因工程药物在创面修复中的作用
　　随着高新生物技术的发展，基因工程新药已应用于临床，这是二十世纪后期重要进展。基础研究与临床实践已证明：整个创面愈合过程主要生长因子调控，而在创面愈合过程中外源性补充某些生长因子，补充内源性生长因子的不足，或通过外源性生长因子**内源性生长因子活性，或上调因子受体表达，以此达到主动调控与促修复的作用。例如一些慢性难愈合创面之所已经久不愈，其主要原因创面缺乏炎症反应，缺乏内源性生长因子的释放与生长**作用，同时组织修复细胞（上皮细胞、成纤维细胞等）又处于一种"休眠"状态，当外源性应用生长因子后，创面"失活"的巨噬细胞得到激活，并释放TGF、TNF以及FGF等生长因子，这样外源性应用的生长因子加上内源性释放的生长因子相互作用，可直接作用于组织修复细胞，从而启动修复过程。国内已正式批准重碱性成纤维细胞生长因子和上皮生长因子上市，临床已应用不少病例，收到良好效果。
        7  基因转染技术
　　随着基因工程技术的发展，基因转染表皮细胞培养移植已引起越来越多的重视，表皮细胞易于培养，传代，移植常作为基因转染的靶细胞，选择能促进创面愈合的基因如人生长激素（hGH），表皮生长因子（EGF），成纤维细胞因子（bFGF）等转染与创面愈合有关的细胞中，产生大量生物活性物质，促进创面愈合速度和质量。
　　近年来，国内上海长征医院用转基因技术，将常生长因子基因的细胞移植到创面，建立释放，生长因子的"基地"，**军区总医院也将小鼠白介素-10（IL-10）基因转染到成纤维细胞中移植以延长同种皮成活时间取得了可喜苗头。
　    我国三军大提出转基因猪皮的研究，即将目的基因导入受精卵或胚胎干细胞中，通过细胞DNA重组，将外源性目的基因整合入猪生殖细胞，并将目的基因稳定传代做为供源，有望成功，但必须克服种属差异，不完全相容性，基因整合位员不定性以及基因丢失等难点。
　　随着转基因技术的基础研究和动物实验的逐渐成熟，基因表达的稳定性，安定性的解决，为烧伤治疗提供分子和基因水平的治疗手段，可望成为现实。
　　3． 干细胞工程在皮肤修复中的应用
　　干细胞是在生命的生长和发育中起"主干"作用的原始细胞，它具有自我更新，高度增殖和多向分化的潜能，一般分为全能干细胞，多能干细胞和专能干细胞、全能干细胞，就是它可以分化成人体全部200多种细胞类型，进而构建心，肝、肾多种组织和器官，最终发育成一个完整的个体，如**和卵子的结合后形成受精的卵就是最初始的全能干细胞。目前，胚胎干细胞的研究最受注目，利用胚胎干细胞自我更新，高度增殖和多向分化的能力，结合现代生物医学和工程技术，有可能使人类组织或器官的修复和替代梦想成真。1999年美国《科学》杂志把干细胞研究与应用列为十大科学突破榜首。2000年美国《细胞》杂志报道发现人类毛囊侧部的一个凸起处存在皮肤干细胞这是全能型干细胞，皮肤干细胞的研究不断深化，创面修复必将出现新奇迹。
        8  烧伤创面处理技术适用于其它创疡
        烧伤创面处理技术，是一门系统的、涉及多种学科的专业。凡与皮肤有关的病损都需要掌握创面修复的各种方法。如糖尿病引起的溃疡，创伤、褥疮、皮肤的外科感染。等等。

t****o

谢谢楼主分享，你辛苦了．

t****1

谢谢，收下了

s****i

无私奉献,好同志