大家来分析这例胆囊切除术后十二指肠瘘的形成原因？

麦*

一重症胰腺炎并2型糖尿病患者住院期间，行开腹胆囊切除术。术中见腹腔、腹壁纤维性粘连，胆囊坏疽，胆囊周围粘稠坏死组织约100ml，切除胆囊，周围组织清创，未有明显脓痈。分离上腹部，未见有明显脓痈，整个右上腹部器官粘连成块无法分离。盐水及甲硝唑冲洗胆囊床，满足后肝上置橡皮管一根引流，胆囊床置双套管一根引流。术后第三天腹腔引流出血性液体约5ml，第四天腹腔引流出血性液体约3ml。术后半月开始发烧、呕吐，术后第25天，腹腔引流出黄色液体约5ml，术后第28天，患者转院。转院后诊断有十二指肠瘘，胆囊切除术后36天再次手术，发现小网膜囊内有约200ml脓性液体，含胆汁，胰腺大部坏死，胰周脂肪组织全部坏死，横结肠系膜坏死明显，左侧结肠旁沟内有约100ml脓性液体，右侧结肠旁沟内有大量坏死组织和十二指肠液，证实存在十二指肠瘘，但未见瘘口，探查脓腔发现与小网膜囊脓腔相通。

请教，十二指肠瘘的形成原因？

再补充一下病史：患者系女性，41岁，九年前曾因“急性胰腺炎”在当地医院行“胰周坏死组织清除引流术”，术后恢复良好，除偶有胸骨后烧灼感外无其他特殊不适，正常饮食，大小便正常。因进食水果、豆浆后出现全腹痛痛五天入院治疗。入院时查血AMS为190u/L，尿AMS为2970u/L，胆红素水平基本正常，行腹部CT检查示：胰周坏死渗出明显，给予禁食、补液及肠外营养等保守治疗后，症状有所好转，后来患者出现反复发热、最高达40度，行腹腔穿刺抽出黑色液体，入院38天行“胆囊切除术”。术后患者反复发热，最高达38.9度，给予对症处理后好转，术后第十二天开始进流质饮食，后患者自觉上腹部隐痛，大便较少，**排气正常，尿量基本正常，术后24天复查CT示“胆囊切除术后改变，胰周坏死组织渗出明显，胰周脓肿可能，双下肺炎症，双侧胸腔积液”。为进一步治疗，于胆囊切除术后28天转院，转院7天后行”胰周坏死清除引流术“发现存在十二指肠瘘。

谢谢版主及各位朋友指点！

[ 本帖最后由 麦莎 于 2007-1-29 21:49 编辑 ]

安*楠

重症胰腺炎并2型糖尿病行开腹胆囊切除术。整个右上腹部器官粘连成块，胆囊坏疽，胆囊周围粘稠坏死组织约100ml，转院后诊断有十二指肠瘘，胆囊切除术后36天再次手术，发现小网膜囊内有约200ml脓性液体，含胆汁，胰腺大部坏死，胰周脂肪组织全部坏死，横结肠系膜坏死明显，左侧结肠旁沟内有约100ml脓性液体，右侧结肠旁沟内有大量坏死组织和十二指肠液，但未见瘘口。我考虑迷走胆管漏或胆囊管残端漏。患者右上腹粘连严重，手术估计渗出应该多，且重症胰腺炎导致的腹腔内渗出也不少，但患者术后引流量反而很少，考虑引流管不通畅。渗出液大部分积聚在腹腔内，这时即使有少量胆漏，不一定出现胆汁性腹膜炎表现，加之糖尿病所致的神经退变，病人感觉可能也迟钝。一般重症胰腺炎发病约72小时后，胆管下端及壶腹部都会狭窄，十二指肠**亦变形，而且这些变化存在的时间也长，这些就是重症胰腺炎发病约72小时后ERCP不容易成功的原因。从提供的病史看，该患没有反复发作的胆囊炎及胆管炎，行单纯胆囊切除术，术后胆道内压力增高，引起迷走胆管漏或胆囊管残端漏。

麦*

谢谢楼上，同时欢迎其他朋友再指教!

a****0

首先应当排除有无胆囊十二指肠内瘘，手术过程中有无损伤到十二指肠，有些小的瘘或损伤在手术分离当时不一定就能发现，其次术后第25天，腹腔引流出黄色液体约5ml，说明十二指肠瘘可能系迟发性，其可能原因为：1.胰液腐蚀2.引流管压迫3.糖尿病致使十二指肠局部血供不良

b****r

胆囊切除术后十二指肠瘘的形成是LC常见并发证！我认为该例手术出现十二指肠瘘有以下几点原因：1.操作时钛铗损伤胆总管而致胆管漏，这个问题我们经常会忽略，因为就算我们在解离三角处时很小心，但是LC，毕竟也是损伤性的，特别是我们这些新手就更易失误。2.胆囊管残端漏，我想该术者也和我差不多的，再结扎时也太过紧张。3.肝内胆管结石残留过多，会出现一过性胆总管阻塞，当然这个病人肯定不是了。4.LC后应急性胆道内压增高造成的胆瘘而致的十二指肠瘘。5.T管引流管不通畅。糖尿病在其中的影响就不作细说了！
　　　　当然以上也是LC后病人出现黄染的常见原因！
　　　　以上见解，多多指教。

爱*织

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 20 才可浏览，您当前积分为 0

[ 本帖最后由 一小刀 于 2007-2-1 13:41 编辑 ]

a***n

另一种可能，跟手术无关，而跟胰腺炎有关
嗬嗬，手头刚好有这么一个类似病人，
胰腺炎40天形成假性囊肿因并严重梗阻性黄疸而手术，行胆囊切除，胆总管探查，胰周坏死组织清理，术后约20天突然自引流管流出约500ml鲜红血液，止血后停止，但以后持续流出胃肠液，含胆汁，造影证实十二指肠瘘，考虑胰腺渗液腐蚀十二指肠壁所致，所以该例亦有此可能

老*

给斑竹提一点意见,您这样的帖子发给他本人信箱为好免除医疗**.:handshake

麦*

对病史作了些补充和修改，再向大家请教!