【分享】结核管理在美国

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　　二十世纪八十年代，随着结核病发病率十多年的持续下降，美国制定了消灭结核病的雄伟计划，然而对结核病控制小小的疏忽，还是导致了结核病的死灰复燃。幸运的是对基础公共卫生的重新重视扭转了这种趋势，目前美国又在信誓旦旦地准备消灭本国的结核病，让我们也看看他们强烈推荐（A级）的实践指导，说不定会受到一些有益的启发！
　　对可疑患者进行检测成人怀疑有结核病时，应从患病部位的标本中培养出结核分枝杆菌。对于儿童应对获取的所有有用标本进行培养。小于10岁的儿童经常不易咯出痰液，可替代的标本是早晨的胃内排出物（或者10～20ml无菌水冲洗液），胃内排出物培养或涂片阳性的机会为50％。对在至少不同的3天晨起时获得的标本进行培养和染色是最好的。但是，因为技术的限制或患者不愿行有创性检查，有少数患者，尤其是肺外结核不能进行培养。因此成人的完成指标应在90％，小于12岁的儿童，完成指标定在50％。

　　坚持呼吸道隔离
　　肺结核或喉结核患者通过咳嗽或打喷嚏时（或者喉结核说话、唱歌时）呼出的带菌微滴气体可传播结核。很多资料证明院内结核的传染，与一些医院操作如支气管镜检查、气管插管、吸痰、尸体解剖等相关。吸痰和雾化治疗**咳嗽，也增加了潜在的结核传染。为减少传染，要求对可疑或肯定的结核患者进行呼吸道隔离，直到肯定没有结核、出院或肯定没有传染性。经治疗临床症状进行性改善，连续3次在不同时间收集的痰涂片抗酸染色阴性者示为无传染性。如果家庭成员已经暴露和接触者中无结核高危人群（婴儿和免疫力低下者），临床症状改善后患者可以出院。另外痰涂片阳性患者出院时必须同意不与其他易感人群接触。肺结核或喉结核患者痰培养阴性才能说明传染性的消失。但痰培养需要6周，因此，通常用痰涂片阴转代替痰培养作为无传染性的标志。

　　每一例均应立即报告
　　将结核病报告到公共卫生当局有以下几大功能：让公共卫计委门了解是否还有其他未治疗的病例，或社区内是否还有结核感染者的存在；监测结核病患者治疗的依从性；识别感染的接触者和加强对隐性结核患者治疗；了解公共卫计委门控制结核的努力是否达到了目的。
　　早在1878年，国会授权美国海军医院（后来的公共卫生服务机构）收集各种各样的传染病，在所有的州和地方结核都要求上报。怀疑结核和治愈后的患者从医院出院前应及时通知卫计委门；出院前患者会进行登记以免随后失去观测。对于门诊诊断为结核的，应立即上报以便得到卫计委门最佳的监测和随诊。

　　两月内行HIV检测
　　对结核患者行HIV检测是HIV感染咨询和检测的一个重要的干预点，而且有利于抗病毒的管理和预防机会性感染。因为治疗HIV需要应用蛋白酶抑制剂或非核苷类逆转录酶抑制剂，合并结核时，使用这些药会妨碍RFP的应用，从而导致抗结核方案的更改。
　　在美国一些地方HIV感染者中有高达58％的合并结核，且有不同的地理分布。临床医生无法预测哪些患者可能合并HIV感染，因此对所有新近诊断的结核推荐行HIV检测。

　　实施总疗程6月的治疗
　　治疗由结核杆菌所致结核病时，所有结核药物都是敏感的，6月疗法是有效和可以耐受的。INH和RFP用于整个疗程，头2个月加用PZA。只有在栗粒性结核，结核性脑膜炎，骨关节结核时需要延长疗程（12月）。美国胸科协会和美国疾病预防与控制中心推荐和评价了3种不同的治疗计划（每日，隔日，每周2次法）。推荐耐INH的结核病可以应用6RFP＋6EMB＋6PZA方案治疗；耐RFP的结核病疗程需要延长，建议由专家协商方案。同时耐RFP和INH的结核病疗程至少需要18～24个月，且应由治疗耐多药结核方面专家进行治疗。

　　治疗无效需重新评估
　　抗结核治疗3月后痰涂片和痰培养通常变为阴性。治疗3月后若痰涂片和痰培养持续阳性，应立即对患者和抗结核方案进行再评估。
　　不坚持治疗是结核治疗失败和耐药结核分枝杆菌产生的主要原因。因此推荐所有结核患者实施直视下督导化疗（DOT），即在专门人员督导下服用药物。如果不能对所有结核患者实施直视，应努力对那些存在治疗失败高风险的患者，如耐药结核患者，静脉药瘾者，酗酒者，流浪者实施DOT。
　　既往有结核治疗史或出生于耐药结核高发国家者，出现耐药的风险明显增加。当怀疑耐药时，痰培养和药敏试验应重复一次，以了解自初次评估后是否产生了耐药。

　　怀疑治疗失败时加药
　　治疗后，如果临床症状无改善，或者痰涂片和痰培养持续阳性，应考虑治疗失败。痰培养加药敏试验可以证实耐药，但证实耐药需要6周。在未获得耐药完整情况时，很难知道到底应停用哪种药物，为减少停药和非依从性，在现有治疗方案上加用新药成为了一种潮流。但是在多药的基础上加用一种新药治疗无效的风险很大，因此，建议在无效的治疗方案上加用2种或2种以上的新药以减少更多的耐药。如果耐药者需要2线药物治疗，推荐使用3种或3种以上药物进行治疗。

　　需检测的特殊人群
　　利用纯蛋白衍生物（PPD）进行结核菌素试验，是一种鉴别活动性或隐性结核的很好的方式。通常情况下，在近期与活动性结核患者有接触者，HIV感染者，免疫抑制者，胸片提示有陈旧性结核者硬结为5mm时示为阳性；最近来自于结核高发国家，静脉药瘾者，小于4岁的儿童，处于结核高危暴露者或向结核发展者硬结为10mm时示为阳性；在结核暴露或发展为结核风险不明的情况下，硬结为15mm时示为阳性。对所有隐性结核病高危人群，包括静脉药瘾者，流浪者，犯人，肺结核患者接触者，均应行结核菌素试验。

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这些在中国目前还没办法实现了，财力和管理都跟不上。