【转贴】桩，核及最终修复体设计原则

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一，桩应用原则

1，桩加强ET牙？
相对于活髓牙，ET牙（经根管治疗后的牙）因为牙本质胶原成分的改变，脆性增大容易折裂；而牙体本身的龋坏，创伤更使牙折裂机会加大，因此有医生认为是用根管桩可以加强ET牙。但更多的研究指出桩并不加强ET牙，反而因为牙根预备与牙桩载入，引起牙根折裂。换言之，桩的作用是为了核的固位，为了最终冠修复体的支持。当然，作者认为，要是应用最新的粘结材料与技术，将牙本质、桩、核与最终外修复体安全地粘结在一起，可能加强了ET牙（根），但仅是理论而已。

2，何时用桩？
两方面考虑ET牙的牙体组织缺损：一是本身牙患或修复造成的，另一是根管预备所致的牙本质减少。应用根管桩，首先要评估余留牙量情况及其对建核的支持与对最终修复体的支持情况，同时要考虑根管治疗是否完善。

磨牙：作者认为对于有较多牙体余留的，并且可以利用其宽大髓室腔固位核部分，这类牙可以不做根管桩；如果需要根管桩，应选择粗大且直的牙根，一般下磨牙之远中根与上磨牙之腭根是比较理想的选择牙根；对于应用粗大且直根管（桩）仍不足以固位核，钉道的设计可以增强个固位力。

前磨牙：因为本身牙体组织少，并且髓室腔小不足以固位核部分，所以一般需要应用根管桩。但前磨牙应用根管桩必须注意根管解剖情况，除了根管腔逐渐变细且呈弯曲状，许多前磨牙存在牙根的近中或远中向的大幅度弯曲，另外上颌第一前磨牙临床冠常偏向腭方。在作根管预备时，上述情况必须了解以防根管侧穿。

前牙：一些研究认为对于牙体很少缺损的ET前牙，根管桩并不需要，这类牙可以用粘结方法修复根管口而完成治疗。对于上前牙，研究者认为根管桩并不降低根折风险，因此对于美容要求的ET前牙，直接树脂贴面应该是较好的方案。对于需要牙冠修复的前牙，由于较多牙体的丧失，根管桩必须应用以防功能性的牙冠折。下前牙牙根近远中径较小，根管桩的牙根预备显得相当困难，需要特殊方法。

3，桩的种类

主要有两类桩：传统的铸造桩与预成桩。近几十年来，传统的贵金属铸造桩核被应用于ET牙修复，一个6年期的临床回顾研究表明90.6%可获得成功。铸造用贵金属（3或4型）是一较理想的惰性桩核材料，它们的弹性模量（约14.5×106psi）和热膨胀系数（15（C-1）×106）基本匹配牙釉质，且抗压强度足够满足一般咬合力。

对于贱金属材料，其最大缺点是硬度太大而易致牙根折。前牙应用贵金属桩核的缺点是难以满足全瓷修复体的美学要求，应用烤瓷桩核是克服其不足的方法之一。

应用金属铸造桩核的另一缺点是对技工的依赖，且增加了病人就诊次数。相比而言，预成桩不存在上述缺点，但预成桩从形状、设计、材料上有各种选择。

应用光弹应力分析研究桩设计表明，应用粘固的、平行的桩（指没有锥度的）可以减少牙根应力集中但降低了桩固位力。螺纹桩可以增强固位力，但加大了牙根应力集中。对于较短的牙根，为了获得足够固位力，可以考虑应用螺纹桩。Pontius and Hutter认为应用粘结纤维桩可以获得较大固位力，因而可以缩短桩长度。

从保存牙体角度出发，使用有锥度的桩是比较理想的，因为按照逐步后退法预备根管已经形成了锥形根管腔。尽管平行桩和螺纹桩增大了桩固位力，但势必加大了牙体的磨除，特别是牙根尖或中部牙本质的过多磨除是极为不利的。
4，桩的设计

除了传统的铸造桩核，在市场上可购得有各种预成桩。从轴向形态看有锥形和并行形的，从表面形状看有光滑的、齿状的或有无排溢沟，从桩栽入方式看有敲入式的和自攻式的。有学者从设计特点出发将桩分成以下三类：a，锥形桩，光滑或有螺纹的，需要应用相应桩预成钻；b，平行桩，表面光滑或有螺纹，需用水门汀粘固于预成腔内；c，平行桩，楔入或拧入锥形预成腔内。

从固位效果来看，平行桩优于锥形桩，楔入式桩优于粘入式桩。但从栽入方式看，每种桩均有优缺点。合理的桩应该啮合根管腔牙本质，并将应力传递至更多的牙根组织。不合理的桩既不啮合根管腔牙本质，又不能将应力传递至更多的牙根组织反而局限于很少区域牙根组织。

5，根管预备

了解根管解剖对根管预备相当重要。比如，临床医生必须意识到根管近远中径与唇颊径不同；同时，我们必须依据牙根锥度、弯根情况、根管弯曲及临床冠角度确定根管桩长度与宽度。Gutmann从解剖学与生物学角度提出了较好的ET牙修复原则。

为了节省时间，很多医生喜欢直接机械法预备根管，但这种方式增大了牙根侧穿与根尖密封丧失的危险性。用加热充填器去除牙胶是比较安全的方法，但费时。在机械备根时，较安全的做法是先使用慢速P或G钻，接着再使用相应根管桩预成钻。对于新手，机械预成钻备根前用加热充填器去除牙胶是比较安全的方法。

根管桩长度

根管桩长度是个值得我们讨论的问题。毫无疑问，桩越长固位效果越好，但增大了牙根折的风险。通常认为，根尖部须保留3～6mm牙胶尖以确保根尖封闭。以下可作为确定桩长度的依据：a，桩长度需等于临床冠高度；b，桩长度需等于1/2～2/3被保留牙根长度；c，桩长度需达有牙槽骨支持牙根之1/2。如前所述，牙根管解剖存在各种差异，临床医生需依据各种差异确定根管桩的设计。

根管桩宽度

普遍认为，桩宽度对桩固位影响不大。但随着桩宽度的增大，势必加大了根折风险。通常，桩宽度不得大于牙根最窄宽度之1/3，另一方面，我们必须牢记多数牙根并非完全圆形。根管腔周，特别是根尖部相对窄小及容易应力集中区域，牙本质需保留1mm以上。现代根管治疗术中已经对根管壁牙本质作了较大去除，因此修复医生应尽量少预备根管腔以降低牙根折风险。

6，桩的粘固

有多种水门汀材料可用于桩粘固：磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子水门汀、树脂基水门汀和树脂离子复合水门汀 。其中，磷酸锌水门汀应用时间最长，相比于ZOE，除了较长的操作时间，它能较好地封闭根管腔。对根管治疗失败病例的金属桩拆除来讲，相比于树脂基水门汀，磷酸锌水门汀粘固的优点是桩容易被拆除而减少牙根折的发生。

应用聚羧酸锌或玻璃离子水门汀粘固的主要考虑是减少微渗漏的发生，但这两种材料的弹性模量明显低于磷酸锌和牙本质。树脂基水门汀因为能与牙本质较好粘结而成为流行材料。两方面考虑树脂基水门汀的优劣：微渗漏和热循环效应。多数研究证实了树脂基水门汀能降低微渗漏、提高牙抗折性、提高桩固位力。由于粘固水门汀仅是薄薄一层，因此，同其他水门汀材料一样，树脂基材料的热循环效应也并非需要重点关注。另外，树脂基水门汀材料弹性模量与牙本质接近。

使用树脂水门汀的主意事项：

为了提高粘结力、减少微渗漏，根管腔壁牙本质必须细致处理。首先，残留牙胶及根管封闭剂需彻底清理，较理想的方法去除方法是在应用加热法、机械法或两者的结合去除牙胶后，使用浮石膏洗刷根管壁，作者推荐了一种三合一的注射清洗方法。通常认为根管封闭剂的丁香酚成分会抑制树脂聚合，但研究认为，只要能彻底清理根管壁，丁香酚成分并不影响根管桩的粘固与边缘封闭。其次，特殊偶合剂如此氯酸钠可较好地去除根管壁残留胶原层，SEM研究揭示，牙本质小管已渗入树脂突，从而确保了树脂粘结力。最后，如同其他树脂粘结操作，牙本质表面需要仔细的酸处理以去除污染层。酸蚀剂的输送可用螺旋导入法进行，而粘结剂可以用特殊的细毛刷涂布于根管腔壁。当然，还有多种方法处理根管壁。

对于根管治疗失败病例，应用树脂粘结根管桩的最大缺点是难以拆除桩，特别是金属桩的拆除，既费时又增大了根折风险。但应用纤维桩可以避免上述尴尬。纤维桩的应用成为时下的流行选择，但我们必须牢记，尽管基础研究已论证了其可行性，但更长期的临床应用有待深入回顾。目前，有相当多的体外、体内研究比较了在各种应力条件下根管桩的失败模型，包括脱位与牙折情况。Schwartz and Robbins在这方面做了文献综述。

二，成核原则

残留牙体的减少要求核的重建，而核的作用是增强残留牙体的抗力形与固位形。理想的建核材料应具有以下特征：足够的抗压强度以抵抗口内咬合力，足够的抗张强度，良好的生物相容性，核-牙界面可以抵抗唾液渗入，可操作性，热膨胀或收缩与牙体一致，尺寸稳定性，对水的最小吸收以及防龋。但遗憾的是，目前还没有同时具备上述性能的建核材料。

最常见的建核材料有铸造金合金，银汞合金，树脂材料与玻璃离子。其中铸造金合金与银汞合金是最悠久的建核材料，它们具有较高的强度与抗溶解性，并且热膨胀系数与牙体相近。铸造金合金建核需要增加就诊次数。银汞合金建核则需要较长的椅旁时间，对于需要冠修复病例也需要二次就诊备牙；另一方面，对于大面积牙体缺损，银汞合金难以成核，很多病人则因为对汞成分的毒性担心而拒绝使用。铸造金合金与银汞合金的另一共同缺点是美观性能差，特别对于全瓷修复体。

树脂建核可以满足前牙全瓷修复的美学要求。树脂同样具有良好的力学性能低溶解性。树脂的缺点是在操作时难以如同银汞合金堆积存在聚合收缩，同时由于水极易吸入树脂空隙而造成吸水膨胀。树脂的另一缺点是难以与余留的ZOE根管封闭剂粘合。以上缺点加上堆放不适，则容易引起微渗漏。正确细致地去除残留根管封闭剂和使用局部小范围的低密度树脂可以有效降低微渗漏的形成。

体外研究表明，对于最后应用冠修复的ET牙，如果健康边缘牙体能确保2mm的颈圈，那么使用树脂、铸造金合金和银汞材料对牙折或修复失败没有显著差异。玻璃离子材料，由于较低的拉伸/压缩强度，因此核抗折性较差，同时，由于其太低的弹性模量，与牙釉质/牙本质较差的粘结力，较差的堆合性与较高的溶解率，因此不适合用作建核材料。

三，终修复体

如前所述，较少牙体缺损的ET前牙，完全可以应用树脂粘结的方法完成修复，无论是桩或冠修复都由于天然牙体的去除而增加了龋或牙折的几率。
ET后牙最常规的修复方式应用包绕牙尖的修复体，如铸造金嵌体，金冠，烤瓷冠及类似全瓷修复体。这些修复方式确实较好的保护了ET牙，但存在的问题是需要磨除较多牙体并且需要较高费用。是否需应用全包绕牙尖修复体是有争议的。

有作者比较了离体完整牙与各种ET牙的承载情况：发现单纯根管治疗，仅使相关牙尖刚度下降5%，单纯牙合面洞预备牙尖刚度下降20%，邻-牙合-邻牙体预备使牙尖下降63% 。因此他们认为根管治疗并不削弱边缘嵴完整牙的强度。类似研究也证实了上述结论。Oliveira等认为ET牙（特别是前磨牙）强度主要取决于残留牙体量。可以认为，对于牙体损伤不严重的ET牙，完全可以应用简单修复完成治疗。

其中使用树脂粘结修复是个不错的方案。有学者比较了ET前磨牙应用纤维桩加树脂直接粘结修复与冠修复，发现临床成功率相近，且前者修复可恢复常规牙88% 的牙尖刚性。


这是zhangsimon翻译的,转自DXY

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very good, thanks.