【分享】单个种植义齿

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1．1概述

随着医学模式的转变，越来越多的单个或少数牙缺失的中青年患者希望接受种植义齿。但是，单个种植体冠修复(1mplant
Supported Single
Crown，ISSC)较种植全口义齿、种植部分义齿的难度更大，为提高其成功率，满足患者要求，应从种植体系的选择、开展种植修复工作的条件、冠修复的适应证与禁忌证、修复要点、过程以及修复后的问题与处理几个方面综合加以考虑。

1.2单个种植体的种类


Branemark系统：Branemark种植体由纯钛制成，呈螺旋柱状，其表面积比柱形体的表面积大1.7倍以上，种植体的末端留有4个槽形沟和2个相通的孔。该种植体对于单个牙缺失的病例，要求牙槽骨有一定的宽度和高度，有健全的骨小梁和软组织。种植方法采用二期手术法。这类种植体首先得到美国牙科设备器材委员会认可。


Tubingen系统：Tubingen种植体用三氧化二铝陶瓷制成，呈阶梯圆柱状，表面有不规则的陷凹以保证和骨组织有最大的接触面积。多个小的三角形阶梯具有更好的固位和分散力，目前提倡应用其改良型Munchen系统，为二期手术种植体。

1．3开展种植义齿应具备的条件


应具备的技术条件：由各类技术人员组成专业组，包括颌面外科、修复科、牙周粘膜科、口腔放射科医师与修复科技师及护理人员。各类人员对口腔种植学应有系统深入的学习与了解，做到训练有素，配合默契。亦可以由少量专业人员***，但理论上必须掌握种植学各方面的知识。所有从事种植义齿工作的人员均应具备口腔医学各专业系统知识与熟练的技能。国内实践说明，凡不具备上述条件者，成功率往往不高。


应具备的设备条件：开展ISSC修复的单位应具备①保证专业治疗顺利正规开展的一般基础设备，如牙科X光机，曲面断层X光机，手术室口腔手术器材，口腔修复临床与技工室基本设备等；②应有一整套种植器材，如种植机，种植手术专用器材，修复用专门配套器械等。否则技术操作规范难以实现，将达不到质量标准。

1．4 ISSC修复的适应证与禁忌证(以下均以Branemark系统为例)

1．4．1适应证

(1)单个前、后牙缺失者。
(2)缺牙区近远中径>6mm者。
(3)缺牙区切龈、合龈高度>6mm者。
(4)缺牙区颌高度至少能保证≥10mm长的种植体植入者。
(5)缺牙区骨质和骨量能满足种植体的条件，是种植手术适应证者。

1．4．2禁忌证

(1)缺牙区间隙过小；缺牙区无法用作种植体植入者，或植入后损伤邻牙者。
(2)缺牙间隙过大，植入一个种植体无法满足种植体冠修复物支持与固位者。
(3)缺牙区切龈距离过小，不能保证冠修复体及上部结构的空间者。
(4)因对颌牙的限制不能保证种植体正确的位置、方向者。
(5)颌位关系异常，如深覆骀、反合。
(6)与自然牙无正常邻接关系者。
(7)种植手术禁忌证者或因颌解剖条件限制不能保证种植体冠修复的足够的支持与固位者。

单个种植体支持的冠修复体，对种植体的位置、角度、方向、受力等均应比其它种植修复体有更严格的要求，因而对适应证应从严掌握。

1．5对ISSC修复体设计的有关要求

1．5．1连接方式

单个种植体冠修复，原则上多采用固定可卸式修复连接形式，其优点是便于定期观察种植体龈附丽及中心螺丝情况，
便于定期卸下修复体作清洁处理，冠损坏时也便于修理。一般不宜或少采用直接粘固式连接形式，因为一旦发生种植体周围龈炎或修复体龈底处菌斑附着，无法进行修理或清洁。

1．5．2美观要求


ISSC修复体主要为前牙，因此冠的方向、位置、外形及色调应与邻牙协调一致，龈底宜采用接触式。修复体龈底材料应力求不**龈组织，表面光滑而无压迫。为达到上述要求，修复体应在模型上完成，禁止在口内直接法修复。为避免舌侧异物感，ISSC冠舌侧外形应力求自然，固定螺丝不得明显高出。基桩(基台)上若有较深的固定螺丝孔，可用牙胶或自凝树脂暂时充填。

1. 5．3支持力与合力


首先，用于ISSC修复体的种植体必须提供足够的支持力。实践证明种植体长度小于lOmm者，特别是缺牙区合龈高度过大者容易出现松动，因此，ISSC冠修复体冠／根比例应保证≤1／1。此外，对种植床骨的质量要求应高于多个种植体支持的修复体，要求有较厚的硬骨板，或采用种植体穿下颌下缘硬骨板的设计。为确保种植体的界面结合强度，可延长1～2周的手术时间，或推迟修复时间。在颌骨允许条件下尽可能选择较长的种植体。
其次，严格控制好种植体植入方向，尽量减少骀力与体长轴的夹角，争取种植**于功能尖或中央窝之下。
最后，在完成修复体时，尽可能控制受力点的方向、位置和骀力大小，必要时减轻前牙的骀接触，减小后牙尖斜度、骀面积，避免过大侧向力等。

1．5．4手术方法设计

(1)术前定位


为保证骨结合的质量，应严格按照骨结合种植体两次手术方法，掌握手术时机。ISSC修复体术前设计方案应包括种植体的长度、方向、上部结构，连接形式，胎平面或切缘位置，固定螺丝孔的位置，人工牙冠的类型、材料及色泽。为指导种植体以最佳位置、最佳方向、最佳角度准确植入，术前常采用定向导板、，或在旧义齿人工牙冠舌隆突处打孔，或石膏模型缺牙区剖开定位，或目测法定位。

(2)定植人点

种植床定点通常在上、下颌前牙牙槽嵴顶稍偏腭侧，后牙区选在缺牙区牙槽嵴顶正中。

(3)定向

球钻从种植床定点处钻孔，近远中向上与邻牙牙冠长轴平行方向，唇舌向与邻牙冠长轴15°～30°夹角方向进入颌骨。

(4)定深度


骨内种植体植入颌骨后，顶端应位于骨膜下2～4mm。二期手术时，选用4mm龈接圈，以便使接圈平齐龈缘，以保证人工牙冠颈部的美观。若骨内端长度不足，可使种植体顶端位于骨膜下2mm处，装上长度2mm特制接圈，以保证龈接圈不高出龈组织。二期手术时，若选用角度基桩者，所选用角度基桩或锥形基桩之龈柱长度不暴露于龈以上为原则。

1．5．5种植体上部结构的选择

用于ISSC冠修复体的种植体上部结构有多种，可根据临床需要选用。

(1)组合式可卸直型基桩

按龈长度不同可分为长、中、短三个型号。主要用于前、后牙，是一种常用的类型，在外面的壳体上可完成铸造冠蜡型或光固化树脂冠。

(2)组合式可卸角度基桩


备有长、中、短三个型号，龈柱与带锥度的基桩口内段呈30°角，外面壳体以螺丝固定。适用于种植体长轴偏向唇侧者，为保证美观，常以30°角基桩矫正固定螺丝位置。

(3)后牙粘固式基桩


以中心螺丝于种植体上，穿龈部龈圈与暴露于口内的基桩相延续，分长中短三个型号，呈圆柱状，两侧有1mm深的轴沟，类似于3／4冠之邻轴沟外形。可在此基桩上制作蜡型或完成树脂冠。冠完成后以磷酸锌粘固剂粘固。适用于单个后牙缺失之龈距短者，或需作联冠者。

(4)前牙角度粘固式基桩


龈柱与暴露于口内带锥度的基桩呈15°或30°相交，以中心螺丝与骨内种植体上端相连接。锥体两侧有lmm深的竖沟，类似于3／4冠部轴沟，以此锥体为基桩完成铸造、烤瓷或树脂冠修复体，然后以粘固剂粘固。

1.6 ISSC冠修复体修复过程
(1)一期手术植入种植体。
(2)3～6周后，以专用模柱取印模，灌注入造石工作模。
(3)24小时后制备可卸代型并制备蜡模。
(4)常规包埋铸造，完成瓷熔附金属全冠之金属基底冠(设计出金瓷结合部的外形、位置及肩台)，试验后，选瓷粉色。
(5)完成PFM全冠瓷层焙烧、试验、改形、调和、着色及上釉等。

(6)以固定螺丝固定PFM全冠。或在步骤(5)后完成光固化树脂修复。或在步骤(3)后，在工作模上装上金属壳体，喷砂，超声清洁后，冲洗、干燥，完成光固化树脂冠修复。若是后牙，可在步骤(4)后完成铸造全冠金属铸件。冠完成后试戴、调和、修形抛光，以固定螺丝固定或以粘固剂在基桩上粘固，完成ISSC冠修复。

1.7种植义齿修复后易出现的问题及处理方法

ISSC修复体容易出现下述5个方面的问题。

1．7．1有关美观的问题

(1)人造冠的排列问题


由于种植体的植入位置、方向不当，使人造冠的排列无法与自然牙列协调。人造冠的唇舌向角度不良，可通过角度基桩(anglecore)矫正方向或采用单独制作铸造核来克服。

(2)人造冠的形态问题


可以由于①种植位置不良；②单个牙缺失，间隙过大或过小；③种植区的软、硬组织异常，如缺损区的表面形态异常或过度丰满等原因，造成人造冠外形与对侧同名牙不对称，冠的形态过长、过短，为遮盖偏向唇侧的龈接圈而使冠过长。若仅属种植**置不良，用角度基桩矫正。若属植入区组织异常，则应在一期种植术前，先行龈成形术，必要时行植骨等手术准备，以期具备最佳种植床的形态条件。若缺牙区过大或过小，可用美学的视幻原理作形态矫正处理。

(3)义齿人工牙的颜色问题



ISSC冠修复体的金属基底为铸造而成，加上要预备出固定螺丝孔，这部分结构需占据一定的唇舌向空间。因此，瓷层或树脂层往往很难达到足够的厚度，冠表面可透出金属色。克服的办法有：①尽可能矫正金属基底方向或单独铸造基桩；②应尽量减小金属基底的厚度；③有效遮色，适当加厚瓷层。

若人造冠过长，对超出正常龈缘的部分可覆盖以龈色瓷。冠过短者，则可适当延长颈缘金属基底及瓷层。

(4)邻牙异常


邻牙异常既影响ISSC冠的稳定和自洁，又影响美观。术前最好对异常邻牙加以矫正或在术后作冠成形矫正，如将错位的邻牙以桩冠修复或以瓷熔附金属全冠、光固化树脂成形等。

1．7．2冠修复体松动
修复体松动的原因很多。粘固式冠修复体松动脱落，主要是由于基桩过短、核固位形差，粘固失败或胎力过大等造成。


螺丝固定式冠修复体松动的常见原因有：①固定螺丝松动；②中心螺丝松动；③人造冠邻接不良；④咬合接触不平衡。而造成螺丝松动的潜在原因，可能是固定螺丝及中心螺丝加工精度差，公差过大，螺丝与阴性螺纹齿合不紧密；咬合运动中种植体各部件间发生的微振、协振，致使螺丝倒转；另一个直接原因可能是手术者上螺丝时用力过小(小于4kg)所致。


克服的办法是减小种植体各部件的公差，紧固螺丝时用力旋紧，仔细调和，适当扩大与邻牙的邻接面积，使用预成基桩或接圈，保持接口平衡，减小冠的振动，出现邻接区磨损后，复诊时应添加修复材料或加焊以恢复邻接。此外，若发现螺丝公差大或铸件固定螺丝孔与固定螺丝间不密合，可用微量自凝树脂涂于固定螺丝帽处，然后旋紧，以增加防止螺丝倒退的摩擦力。

1．7．3固定螺丝折断及装卸困难


人造冠的固定螺丝可出现颈部折断，其原因有：①金属疲劳，ISSC冠使用时间过长；②合力过大，咬合接触过紧或验力点不平衡；③铸件变形，如固定螺丝孔径不对称(蜡型变形、金属瘤未清除或磨改后孔径不规则)，铸件与种植体上端的接口变形或磨改不匀，接口处受力不均等。保持蜡型及铸件的高精度质量，不随便磨改等，都是有效预防措施。


若固定螺丝不对称，也可造成固定螺丝就位不良，高出舌隆突处，会增大患者异物感或影响咬合；此外，还会造成装卸固定螺丝困难，若强行装卸螺丝，可能会造成折断。


当然，若装卸固定螺丝时，螺丝刀的工作头不到位或反复损伤固定螺丝帽的刀口凹槽，也会造成固定螺丝装卸困难，甚至无法卸下。此时，可选用适合的细裂钻，在原刀口凹槽处加深沟槽，用板手加压反时针方向旋出固定螺丝，往往奏效。

1．7．4修复体异味


ISSC修复体在口内戴用后容易出现异味，其原因有：①修复龈组织不密合，食物滞留；②可卸基桩部件间不密合；③铸件与基桩不密合；④预成组合式基桩的中心螺丝孔内唾液滞留；⑤修复体周围的龈炎等并发症都是常见的原因。预防办法是消除不密合的缝隙，在中心螺丝的固定孔内加牙胶密封是较有效方法。将修复体定期卸下清洗、消毒是不容忽视的措施。

1．7．5软组织并发症


ISSC修复体软组织的并发症主要有：修复体的龈缘压迫引起龈缘炎症；修复体龈缘不密合引起局部附着失败，形成盲袋等。其原因主要是：①取印模不规范；②工作模不准确；③直接法在口内修复，因剩余单体量过大而**龈组织；④未能定期复查，对修复体未作定期清洁；⑤患者口腔卫生条件差；⑥种植体周围软组织瓣过厚等。


克服软组织并发症的有效措施是：严格遵照技术操作规程，保证修复体的密合性，保持龈下清洁。尽量不用直接修复树脂(自凝树脂或光固化树脂等)在口内直接法修复，确实必要时也要采用二次固化法，尽量减少残留单体。此外嘱患者严格遵守复诊时间，认真作好口腔保健，遇有问题时，应及时求得医生的指导和帮助。


综上所述，ISSC修复体只要严格控制好各步操作，认真掌握适应证，定期监督复查，及时处理出现的问题，此类修复是完全可以获得成功的。