【原创】破抗过敏的注意事项

j****u

一＞破抗（TAT）介绍
精制破伤风抗毒素系用破伤风类毒素免疫马匹的血浆，经胃酶消化后，用盐析法制得的液体或冻干抗毒素球蛋白制剂。本制品液体制剂呈无色或淡黄色澄明状，久置可析出少量能摇散的沉淀。冻干制剂为白色或乳白色疏松体，加定量注射用水后为无色或淡黄色澄明液体。规格:预防用1500IU/支；治疗用10000IU/支。
　　1.接种对象 新生儿破伤风高危地区的育龄妇女或孕妇；发生创伤机会较多的人群；深度创伤后的应急接种。
　　2.使用方法
　 (1)剂量 预防:儿童和成人相同，1次皮下或肌内注射1500-3000IU。伤势严重者可增加用量1-2倍。经5-6日，如破伤风危险未消除，应重复注射。
　　治疗:第1次肌内或静脉注射50000-200000IU。儿童与成人用量相同。以后视病情决定注射量与间隔时间。同时还可将适量抗毒素注射于伤口周围的组织中。 对新生儿破伤风，24小时内分次或1次肌内或静脉注射20000-100000IU。
　　⑵注射部位 皮下注射应在上臂三角肌附着处。若同时注射类毒素，注射部位必须分别在左右手注射。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上1/4处。只有经过皮下或肌内注射未发生异常反应者，方可作静脉注射。静脉注射应缓慢，开始每分钟不超过1ml，以后每分钟亦不宜超过4ml。一次静脉注射不应超过40ml，儿童每公斤体重不应超过0.8ml。亦可将抗毒素加入葡萄糖注射液或氯化钠注射液等输液中静脉点滴。静脉注射前应将安瓿在温水中加温至接近体温，注射中如发生异常反应，应立即停止。
　 3.免疫效果
　　给患者注射抗毒素使机体内短时间获得被动免疫力，可以预防和治疗破伤风。但其效果与以下三个因素密切相关:
　　⑴注射时间
　　抗毒素只能中和血液中游离的毒素，若毒素已与组织细胞结合，尽管尚未发展到出现临床症状，也不能被抗毒素中和。故无论预防或治疗，都必须尽早给药。
　　⑵给药剂量
　　机体内一定量的抗毒素与毒素第一次接触时，将被最大限度地结合，以后随次数的增加，结合数量逐渐下降。故第一次注射时必须给予足够剂量(单位)的抗毒素。
　　⑶重复注射
　　由于抗毒素系用马血清制品，在人体内的半衰期短，在血中维持有效浓度的时间为1-2周；若重复注射抗毒素，患者对异体蛋白的敏感性增强，可加速对异体蛋白的破坏，血中抗毒素可迅速消失，故注射次数越多，效果就越差。
　 4.接种反应及禁忌症
　 　接种反应
　　破伤风抗毒素接种的常见反应有过敏性休克和血清病。过敏性休克可在注射中或注射后数分钟或数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降，严重患者神志昏迷或虚脱，如不及时抢救，可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者须输液输氧，使用升压药物维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。
　　血清病主要症状为荨麻疹、发烧、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、搔痒及水肿。一般在注射后7-14天发病，称为迟缓型。亦有在注射后2-4天发病，称为加速型。可进行对症疗法，如抗组织胺药物或钙剂等。一般数日或十数日即可痊愈。
　　禁忌症
　　凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、湿疹或血管神经性水肿等病史、严重疾病、发热、过敏史者及注射破伤风类毒素后发生神经系统反应者不可注射。
　　5.注意事项
　　(1)使用前应详细询问患者的既往过敏史和本人及直系亲属的过敏性疾病等情况。
　　(2)注射用具及注射部位应严格消毒。最好使用一次性注射器或专用注射器。
　　(3)每次注射时须保存详细记录，包括姓名、性别、年龄、住址、注射次数、上次注射的反应、本次过敏试验结果及注射后反映情况、所使用抗毒素生产单位及批号。
　　(4)使用前必须做过敏试验 过敏试验:用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍(0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液)在前臂掌侧皮内注射0.05mL，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严格观察下直接注射抗毒素。如注射局部出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏法进行注射。如注射局部反应特别严重或除局部反应外伴全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应尽量避免使用抗毒素；若必须使用时，则应用脱敏注射，并做好一切准备，一旦发生过敏性休克，立即抢救。无过敏史或过敏试验阴性反应者，也有发生过敏性休克的可能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟后若无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。脱敏注射法:在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30分钟。第1次可注射10倍稀释的抗毒素0.1ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第2次0.2ml。如仍无反应，则可注射第3次0.3ml。若仍无反应，可将安瓿中未稀释的抗毒素全量作皮下或肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈过敏反应。
　　门诊病儿注射抗毒素后，须观察至少30分钟，方可离去。
　　6.贮运条件和有效期
　　于2-8℃贮运，液体制品须防冻结。有效期自效价测定合格之日起，液体制品为3-5年，冻干制品为5-7年。

j****u

二＞个人认为：
TAT  注射要有指证，应该看看教科书是怎样描述的，应该明确，普通外伤并不是都有应用 TAT  的指证。美国曾有研究:因为注射 TAT  所产生的并发症导致死亡的比不进行预防性注射而导致破伤风死亡的要高，这虽然有美国可能儿童预防接种做得好的因素，但是，临床上过敏反应并不少见，如果一种轻微的外伤因之死亡，打起官司来同样面临着问题。什么事情一旦绝对化就会走向另外一个反向的泥潭。
我们只是对污染严重的伤口进行处理后给病人 TAT  注射，一般伤口处理的重点是清创的规范化操作。

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三＞我的处理：
6岁以下不打，6岁以上打
伤口深度6毫米以下不打

擦伤后有 感染破伤风可能的
一般伤口  TAT  1次
污染重的伤口 1次 im后  3天后再补一针 或  直接破伤风免疫球蛋白肌注

皮试阳性  书上说可以脱敏打  
但是我认为还是不要打
我碰到过一例 ，皮试强阳性（皮试处几分钟之内迅速肿大至约6*6CM，并有继续蔓延之势）马上给予抗过敏治疗后缓解 。这样的情况还敢给他脱敏注射TAT吗？
这种情况的患者只能注射“破伤风免疫球蛋白”

j****u

四＞病例讨论：
我昨天处理了一个肌注破伤风抗毒素针脱敏注射引起过敏的病人,他当时是打完了第四针后出现胸闷,喉部有哽咽感,头昏,心慌.我给他用了5毫克的地米,25毫克的异丙唪.随后患者自学症状好转,大约半小时过后,他的症状又加重了,测血压是90/60但我不知道他的基础血压是多少,给他用了1毫克的肾上腺素,很快这个病人就出现四肢抖动,压都压不住,并且感到说话吐词不清,嘴唇也在发抖.又给他用了10毫克的地米,上述症状稍有好转,收住院,做了心电图和电解质均是正常的.住院后仍然阵时的出现四肢不自主的抖动.予以钙剂治疗可以暂缓症状.
今天患者出现了不语,流泪,双眼微闭,生命体征均是正常的,仍然阵是的抖动.家属很着急,我们也没有一个好的方案.
问一下各位同行你们有碰到过类似的情况没有,是如何处理的,又是什么原因?

药物过敏的发生有两个必要因素：过敏体质和与药物的接触，两者缺一不可。过敏体质是遗传决定的，目前还没有办法改变它。具有遗传过敏体质的人约占人口的1/3或更多，这些人容易发生过敏性疾病，如过敏性鼻炎，支气管哮喘，荨麻疹，湿疹等；另一个因素是暴露于致敏药物。并不是所有药物都能引起过敏反应。能引起过敏反应的药物称为致敏药物。 所以，药物过敏只发生于有过敏体质的人，并且必须因用药引起。

j****u

大家都记住：以后再有对破伤风抗毒素皮试阳性的，就不要脱敏打了，直接打破伤风免疫球蛋白。
省得给自己找麻烦！！！

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听说有不用做破伤风皮试的新型破伤风抗毒素的制剂，200元一支，你不打他有破伤风了还是要找你扯皮，阳性叫他去省里打。