【转贴】麻醉失误的防范和麻醉安全

阎**人

麻醉失误的防范和麻醉安全

第四军医大学西京医院

熊利泽

1999 年，美国医学研究所（ Institute of Medicine, IOM ）发表了一篇报告，题目为 “To Err Is Human: Building a Safer Health Care System” 。在这篇报告中写到： “ 麻醉领域在安全问题上已得到显著改善 ” ，麻醉死亡率从 1980 年代的 2/10 ， 000 降至 1/200 ， 000-300 ， 000 [1] 。但是美国的许多作者并不同意这个结论 [2,3] 。 2002 年 Lagasse [2] 在 “Anesthesiology” 发表一篇综述 “Anesthesia Safety: Model or Myth”, 对已发表的文献和现有的原始资料进行了分析。结果显示，围术期总的死亡率为 1/500 （ ASA1-5 级病人），麻醉相关死亡率仍维持在 1/13 ， 000 。中国麻醉死亡率近年来无精确统计，在 1991 年谢荣曾在全国统计了 130 万例硬膜外麻醉的并发症，局麻药中毒发生率为 0.76% ，呼吸抑制为 0.54% ，全脊麻为 0.0135% ，发生全脊麻死亡率为 7.4% [4] 。

因此，麻醉安全一直是麻醉界关心的问题。如 2000 年《 Lancet 》杂志发表述评 “ Medication Errors, Worse Than a Crime” （医学失误，比犯罪更严重） [5] ， 2001 年在日本横滨召开的中日临床麻醉学术会议上， Kugimiya 教授作了 “Mishaps in Anesthesia” （麻醉中的错误）的专题报告 [6] 。 2003 年，在国际麻醉研究学会年会上， Prielipp 教授作了 “ 病人安全 2003 ：我们学到了什么？我们向何处去？手术室， ICU 等 ” 的知识更新讲座 [7] 。 2005 年国际麻醉研究会（ IARS ） Ellison 教授作了题为“ Reflections on 30 years as a defense expert withness ”，讲座，从另外角度谈了麻醉安全问题 [8] 。

•  麻醉死亡率

英国围术期专项调查委员会调查了 100 万例麻醉，其中 50 万例手术总死亡率 0.7% ，麻醉所致死亡率 1/10,000 ，麻醉有关死亡率 5/10,000 ，围术期死亡 1/ 12 与麻醉有关。 1982 年，法国卫计委全国麻醉重大并发症调查包括 198,103 例麻醉，有关并发症发生率 1/2387 ， 麻醉所致死亡率 1/13,207 。并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、 手术时间冗长等。术后呼吸抑制（ 50/82 ）是麻醉死亡最主要的原因，呼吸抑制发生在 OR 和 PACU 死亡率占 29 ％；发生在病房死亡率占 70 ％。澳大利亚调查结果显示麻醉死亡率在 1960's 、 70's 、 80's 和 90's 分别为 1/5,500 、 1/10,000 、 1/26,000 和 1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9) 。麻醉死亡中， 20 ％属低危病人，应值得特别注意。药物逾量，准备不足，选择错误和救治不力是最主要的原因。 日本东京顺天堂大学附属医院， 67 年累积麻醉病人 161,049 例，术中心跳骤停病人 73 例，死亡 23 例，其中与麻醉有关的心跳骤停病人 33 例，死亡 7 例。麻醉中心跳骤停发生率是 2.05/10,000 ，死亡率为 0.43/10,000 [6] 。 1999 年，日本麻醉学会手术室安全委员会对日本麻醉学会认可的麻醉医师培训医院 (CTH) 进行了调查。该委员会向 774 所 CTH 医院发了秘密调查表，其中 60.3% 的医院作了有效回答，涉及 793,840 例麻醉。问题包括临床心脏骤停所有病人，术中严重低血压和低氧血症等，以及最终愈后。结果显示，术中心脏骤停的发生率为每 10000 例麻醉 6.53 例，直接为麻醉原因的占 12 ％，其它包括术前并发症导致 (42.9%) ，术中病理（如心梗等）（ 22.0% ），外科原因 (21.4%) [9] 。加拿大的一项研究（ 2001 年）表明，在 101 ， 769 例麻醉病人中，麻醉中及术后第 1 个 12 小时有 11 例病人出现心跳骤停，发生率为 1.1/10,000 ，与麻醉有关的死亡率为 0.6/10,000 [10] 。 Olsson 和 Hallen 曾对瑞典 Karoliniska 医院 1967 年 7 月至 1984 年 12 月的麻醉病例进行了总结，麻醉例数为 250 ， 543 ，心跳骤停后病人为 170 例。其中麻醉所致死亡率 0.3/10,000 [11] 。 美国 Lagasse 教授报告， New York 郊区教学医院 (1992-1994 年 ) 的 37,924 例麻醉中，围术期死亡率 1:332 ，麻醉死亡率 1:12,641(0.79/ 万 ) ； New York 市区教学医院 (1995-1999 年 ) 的 146,548 例麻醉中，围术期死亡率 1:632 ，麻醉死亡率 1:13,322(0.75/ 万 ) 。

在第三世界国家，麻醉死亡率要高得多，如津巴布韦 34,533 例麻醉 (1992 年 ) 中，围术期死亡率 1:388 ，麻醉相关死亡率 1:388(25.77/ 万 ) [12] 。中国目前尚缺乏全国性麻醉意外调查，沈阳医大（ 1980 年代）总结了 24 年 82,406 例麻醉，术中停搏 52 例 (0.6%) ，颅脑、心胸和腹部手术占 73 ％。武汉几所医院统计 405,604 例麻醉，死亡 159 例（ 0.4% ），普外 41.5% ，小儿 18.2% ，胸外 15.7%; 其中全麻死亡 1 ％ (103/97002) ，硬膜外 0.47%(36/761960) ，骶管 0(0/3,364) ；其中因呼吸道问题死亡 47.2% ，休克 39% ，输血 8.8% ；从发生时间看，手术开始前死亡占 10.7 ％，术中 56% ，术 33.3% 。中华麻醉学会于 2004 年将组织全国性的调查，对全国麻醉现状包括麻醉安全将会有 一个了解。因此麻醉安全将是我们更应注意的课题， “ 麻醉安全是麻醉永恒的主题 ” 。

二、原因分析

在航空业，最危险的时候是飞机起飞和降落，人们认为麻醉也是这样。但据统计大部分麻醉意外发生在麻醉维持期。澳大利亚的研究表明，药物逾量，准备不足，选择错误和救治不力是主要原因。加拿大的一项研究表明，年龄大于 84 岁， ASA 2 级以上是麻醉中心跳骤停的主要原因。法国 Dupont 等报道人为的原因仍是最主要的原因之一。德国的研究表明，困难插管、误吸和通气不足等是麻醉致死的主要原因。日本对 1999 年病例分析发现缺氧和低血压是麻醉中死亡的主要原因，而当低血容量存在时选择腰麻或硬膜外可致很高的死亡率。

美国已解决的麻醉医疗**（ 1980'S-1995 年）共计 4000 例分析结果 [13] ：年龄 >16 岁 91% ，非急诊手术 75% ， ASA I 或 II 69% ，全身麻醉 67% ，女性病人 59% 。 46% 由于下列系统问题引起：（ 1 ）呼吸系统 24% ，（ 2 ）仪器设备相关 10% ，（ 3 ）心血管系统 11% 。呼吸系统相关原因的意外最多见，且后果严重： 85% 死亡或脑损害，高赔偿：平均 US$200,000 ，如果有 SpO 2 +P ET CO 2 监测， 72% 病人可预防。导致呼吸系统问题的原因包括：通气不足 (38%) 、 ET 误入食道 (18%) 和困难气道 (17%) 。

神经损伤至 1999 年已达 610 例，占** 15% （ 1990 年）和 16% （ 1999 年），累积的神经主要有：尺神经、臂丛神经和腰骶神经。

麻醉引起的术后失明（非眼科手术）罕见（ <1%) ，但后果严重。潜在原因为：中心视网膜动脉阻塞 (CRAO) 、中心视网膜静脉阻塞 (CRVO) 、前视神经缺血损害 (AION) 、后视神经缺血损害 (PION) 、脑皮层视觉通路损害等。 34 例分析： PION ： 55% ， AION ： 26% ， 平均年龄： 54 岁，体外循环： 23% ，卧脊柱手术： 59% ，术前因素：抽烟 (55%) 、肥胖 (52%) 高血压 (44%) 、动脉硬化 (41%) 。术中因素：长时间手术 ( 平均 9h) 、失血 ( 平均 2h) 和控制性降压 (25%) 。

美国 1,089,200 小儿麻醉中， 150 例心跳骤停发生率 1.4/10,000 （ Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14 ）。主要特点：心血管诱因上升 (32% vs 13%) ，婴幼儿麻醉风险高， 1/3 小儿术前健康。小儿术中心跳骤停的主要原因：心脏疾病（术前未诊断），困难气道，血容量不足，吸入麻醉剂（氟烷），琥珀酰胆碱，局麻药误注血管内和过敏反应 [14] 。 Preston 等曾总结医疗失误容易发生的地方（见表 1 ）。

....................

在美国，针对麻醉的所有**原因中，前五位的是： ①非医疗事故；②操作不当；③气管插管问题；④术中监测问题和⑤牙齿损伤。
临床麻醉学杂志 2004年报告经验教训病例约46例，其中死亡3例，截瘫4例。主要原因包括：腹腔镜手术致气肿、硬膜外血肿、硬膜外空气栓塞、术后转运致心跳停止、过敏、气道梗阻等。
归纳起来，麻醉中发生心跳骤停的主要原因为：

1. 准备不充分
急救药品及器械准备不足，思想不重视。作臂丛或腰麻，硬膜外麻醉不准备抢救麻醉机，药物中毒或呼吸抑制时不能及时抢救。类似问题在基层医院有代表性。

2 ．麻醉选择不当
① 手术时机选择不当 容量、电解质和酸碱未纠正，重要脏器功能未改善，心梗后 6 个月行择期手术，婴幼儿呼吸系统感染未有效控制而匆忙手术，主要是不能坚持原则。
② 麻醉方法选择不当 严重休克病人行椎管内阻滞，疑有气管插管困难者行快速诱导插管，有出血倾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血肿等。值得注意的是，上级医师和有经验的麻醉医师最容易犯此错误。椎管内麻醉不是衡量水平的唯一标准。
③ 药物选择不当 哮喘病人应用致组胺释放药，休克病人快速推注丙泊酚诱导，大面积烧伤病人应用***等。
④ 人员选择不当 不是依据知识、技术和经验安排麻醉。更有甚者，在一些县医院还有外科医助作麻醉。

3. 操作失误
气管插管误入食道，插入过深致一侧支气管；硬膜外导管置入硬膜外或蛛网膜下腔；局麻药注入血管中毒；臂丛阻滞致全脊麻；操作损伤：牙齿和脊神经。气管误入食道，多发生在上级医师。一般来讲，下级医师作气管插后由于缺乏自信心，多会反复检查；但上级医师作插管，下级医师多不会怀疑，加之有些上级医师非常自信，容易出问题。

4. 麻醉管理不当
呼吸抑制、呼吸道不通畅未及时发现；未及时处理低血压和心律减慢；阻滞平面过高，滥用辅助药；未严密监测病人，未掌握麻醉机、呼吸机性能；术后拔管时机不当。

5. 人为原因
① 责任心不强：用药错误，误将肾上腺素当**，酒精当糖盐水；气管导管扭折、脱管、接头断开；气体连接错误，笑气当氧气；外出抽烟等。
② 专业知识欠缺：硬外穿刺时不小心， “ 勇敢往前进 ” ；硬外腰麻联合麻醉时，腰 1 间隙以上行腰麻穿刺；用肌松药 - 汉肌松，不给呼吸支持；危重病人照样选择硬外常规。人们常说 “ 艺高人胆大 ” ，但作者的观点是 “ 无知更胆大 ” 。
③ 性格缺陷：要有自信心，不应该过分自信，不要自己跟自己过意不去。如果遇到困难，要请教别人。

6. 麻醉机故障或失误 紧闭回路，新鲜气流量过大，使 2 岁小儿双侧气胸；钠石灰开关关，二氧化碳蓄积；更有甚者，忘装钠石灰；高频呼吸机无监测气管连接脱落等。机械故障的典型病例： 男性， 41 岁， 90kg ，主动脉辨置换术。手术顺利 , 术毕入 ICU ，血流动力学平稳。接 Bourns Bear 2 呼吸机： IMV=8 次 /min ， Vt 1000ml ， FiO 2 0.80 ， PEEP 0cmH 2 O 。 40s 后 BP=60/40mmHg 。 外科医师会诊考虑：出血或心脏辨膜并发症。当时一名很有经验的 ICU 医师发现，病人呼气末气道压逐渐上升，改手控呼吸，予 100 ％ O 2 ，病人即刻正常。检查呼吸机发现呼气瓣膜损坏（ PSF Newsletter ； 1998; 13 （ 3 ）： 26-27 ）。

7. 操作不规范
凭经验穿刺而不是按操作规程进行试验，如男性， 38 岁，肥胖， T 9 穿刺损伤神经根，原因就是认为肥胖肯定很深。导管断入硬膜外腔，长度达 10cm 。腰麻硬膜外联合麻醉时不给试验量，直接给硬外镇痛。

三、麻醉防范
包括提高安全意识，执行规章制度，熟悉设备性能，提高自身素质，加强学习，养成良好素质。

1. 提高安全意识
必须有安全第一的意识， “ 手术有大小，麻醉无大小 ” 。作为各级麻醉学会应加强麻醉安全内容的教学，讲座和讨论，以提高大家的安全意识。病人的安全永远是第 1 位。

2. 规范住院医师的培训
住院医师的严格培训是提高麻醉安全性的必要保证，怎样保证国内所有麻醉医师均接受严格的住院医师培训，是国家各级卫生主管部门，医科院校和专科学会的共同任务。

3. 严格各项规章制度和操作常规
术前访视、术前讨论制度，严格掌握麻醉适应证；任何麻醉都要准备麻醉机；严格各项操作常规；严格查对和交接；术后必须随访。在美国，为防止将手术病人和手术部位弄错，有三个步骤： ①麻醉医生和巡回护士对病人；②外科医生手术部位要作标记；③切片前麻醉医生、外科医生和巡回护士再次核实。

4. 加强管理
培养高质量人员，增加技术骨干，合理人员编配，配备必要的仪器设备和药品，建立质量保证体系。

5. 个人素质及业务的培养
人是最主要的，要时刻有准备的头脑，清醒的头脑和聪明的头脑，加强学习，虚心向上级医师及同行学习，理论联系实际，要会综合分析，抓主要矛盾。要掌握麻醉机性能，正确认识监测仪的作用。

四、肥胖病人的麻醉安全问题

肥胖病人由于病理生理改变，更易并发心血管疾病，加之呼吸道维持的困难性，麻醉中更易发生意外，据德国一项统计，约 1~2% 麻醉病人过度肥胖，与其他病人相比，其围术期死亡率增加 20 ％。
对于肥胖病人麻醉，要准备更充分，监测更严密，拔管指征更严格，操作更小心，术后管理更细心。
中国肥胖病人越来越多，问题会越来越严重，只要我们充分武装我们自己，才会轻松迎接这一挑战。
结语：安全是麻醉永恒的主题，手术有大小，麻醉无大小。