【转贴】临床麻醉的观念碰撞（上）

阎**人

临床麻醉的观念碰撞（上）

上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科

于布为

随着麻醉新药物、新技术的发展，麻醉工作已经在不知不觉中发生了巨大的变化。特别是近年来，日间手术麻醉、门诊麻醉已逐渐成为麻醉的主流，使现代麻醉的概念和实施方法与传统理念都有了很大不同，在很多方面也产生了不可避免的冲突。如何在保证病人安全的基础上更好、更快、更有效地实施麻醉，并在发生麻醉相关的医疗**时能得到相对一致的鉴定意见，是摆在我们面前的重大挑战。本文汇集笔者认为值得讨论的一些麻醉相关问题，提出笔者的意见，以期达到抛砖引玉、活跃学术争鸣氛围的目的。

•  麻醉前需要术前准备吗？

术前准备（ Preparation ）是传统教科书以至 ASA 都非常强调的一项程序，其主要内容是针对患者麻醉手术前存在的内科疾病、病理状态、内环境紊乱等，请求相关科室会诊，提出诊疗意见，并通过一段时间的治疗，使患者的异常指标恢复到接近正常或正常时再手术。这种做法在麻醉学科尚未得到充分发展前无疑是正确的。但在麻醉学已充分发展的今天，这种做法的必要性和正确性，都是值得讨论的，其理由如下：

•  绝大多数过去认为需要由专科医师处理的问题，现在麻醉科医师已能***、有效、安全的处理，比如高血压（包括高血压危象）、频发室性早搏、房室传导阻滞、心肌缺血、贫血、水电解质紊乱（常见如高钾、低钾）等。麻醉医生在得到这些信息后，可以一面处理这些问题，一面开始麻醉。其次，现代麻醉方法可以有效降低血压、心律、心肌负荷，改善心肌氧供需平衡。此外，水电解质紊乱对现代麻醉已不构成威胁。

•  既有内科疾病，绝大多数不会因术前准备和治疗而治愈，充其量是控制症状，如冠心病、肺气肿、肺心病、脑梗后遗症等。常规内科治疗既不能消除麻醉风险，也无助于改善预后。

•  某些内科治疗药物，与**物有很强的相互作用。比如治疗冠心病常用的 β - 阻滞药、钙通道阻滞药等。如对此没有充分了解，仍按常规用药剂量给药，甚至可能造成严重低血压和心动过缓。

•  这类需要充分准备的所谓重病人，在遭遇车祸、创伤、急腹症时，绝大多数都进行了麻醉手术，说明术前准备与否并非是影响麻醉安危的唯一重要因素。

•  这个问题还可以从另一角度来阐述：临床麻醉中发生的麻醉意外，绝大多数都不是危重病人，而是除手术涉及的病变外，其他系统都正常的病人。

•  之所以很多麻醉医生习惯于强调术前准备，恐怕主要目的还在于强调万一出现问题时的医疗责任问题。

因此，笔者认为，术前最重要的是全面、细致地了解病情，在思想上、物质上以至手续上针对相关问题作好充分的准备，而不是拖延时间去找专科医师会诊、治疗。麻醉医师应该有能力在麻醉的同时或麻醉前较短时间内纠正内环境紊乱，控制血压和心律。应当明白，在涉及麻醉的问题时，如果麻醉医生不能做，那其他科室的医生更不能做，至少不会做的比麻醉医生好。

•  术前用药是必要的吗？如果是，应该在何时给药？由谁来给药？

术前用药 (Pre-medication) 是麻醉传统之一，包括***以解除患者焦虑；镇痛药如**以增强麻醉效果；颠茄类药以减少腺体分泌，对抗**物引起的副交感神经兴奋等；甚至很多医院以术前常规、皮下常规的形式给药（如** 10mg ，苯**钠 0.1g ，阿托品 0.5mg 或哌替啶 50mg ，异丙嗪 25mg ，或** 0.1mg ，氟** 5mg ，等等）。从给药后到麻醉医生开始准备麻醉这一段长时间内，病人都处于无人看护状态，其危险性是不言而喻的。其弊端至少有三：

•  由于用药剂量不是个体化，对老年、冠心病病人，极易诱发心肌梗死、严重呼吸抑制，甚至造成患者意外死亡。

•  患者普遍诉口渴难忍，极为不适。

•  此一医嘱通常由手术科室医生开具，病房护士执行，发生意外后却要麻醉科负责，显然极为不合理。

由此观之，术前用药这一程序，即使不应废止，也要做重大改变。笔者个人认为，术前用药这一程序应予废止，代之以病人进入手术室后，在建立了无创监测和静脉通路后，再予以咪唑安定 0.04-0.05mg/kg 以镇静的方法。即使以如此小的剂量作为术前用药，大多数病人仍会出现 SpO2 降至 95% 以下的呼吸抑制表现，切不可掉以轻心。而阿托品，则除非诱导前病人即有心动过缓才有应用之必要。笔者所在的上海交通大学医学院附属瑞金医院废止术前用药已有 8 年之久，彻底杜绝了与之相关的一切并发症。这一做法在上海部分医院也已推广，其样本量还是有一定代表性的，其结果也是有一定参考价值的。

•  是麻醉前预扩容？还是急性血液稀释？抑或麻醉诱导期急性高容量填充？

麻醉诱导引起低血压是非常普遍的现象。这里既有**如异丙酚扩张外周血管、抑制心肌收缩力的药理作用；也有麻醉后交感神经受抑制，全身反应性降低的问题；还有术前晚禁食、水导致的生理性脱水的问题。从原则上讲，补充缺失的水分，补充麻醉诱导造成的相对循环血容量不足，对此异议不多。但怎样补？何时补？补多少？则众说纷纭。国外曾有人推荐麻醉前预扩容，谓于麻醉前先输入 1000-1500ml 液体，可保证诱导期血流动力平稳。这一方案现已基本否定。 1 、临床上并无时间待输液完毕再开始麻醉诱导。 2 、在没有麻醉引起的血管扩张的情况下，病人不能耐受大容量补液。 3 、理论上也已证实，只有麻醉后大量输液才最有效，液体在血管床内停留的时间也最长。

麻醉诱导期及其后的液体管理，曾一度被称为急性血液稀释 （包括急性等容、急性高容（超容）、急性非等容），这一概念有必要加以纠正。急性血液稀释确曾作为节约用血、改善血液流变学和血液动力学的方法加以研究。但对于麻醉后的液体管理方案而言，血液稀释只是输液后的结果、现象，而非目的。麻醉诱导期液体管理的主要目的是稳定血流动力，保证全身各脏器的有效灌注。已知需要补充的液体无非是： 1 、生理性失水造成的细胞内外液减少，约 10ml/kg ，用晶体液补充。 2 、**造成的相对有效循环血量不足，也约 10ml/kg ，用人工胶体液补充。当这两部分液体补充完毕，即进入麻醉后新的平衡。因此，笔者认为，将这一特定阶段的液体管理，称为麻醉诱导期急性高容量填充更为合理。急性等容性血液稀释概念的错误在于，将不同性质的液体用于维持同等血压所需的不同液体量（晶体液与血液、胶体液之比 3-4 ： 1 ）混淆为同等容量，导致出现了不同于物理学容量概念的“生物学容量”概念。理化意义上的“等容量稀释”，就是以溶质浓度低于甲液的乙液置换同等量的甲液而已，并不考虑晶体液进入血管后还会自毛细血管渗漏的问题。急性高容（超容）血液稀释的概念容易给人以围麻醉期始终要大容量输液的印象。而急性非等容血液稀释，本身概念不清（高容、低容都是非等容），又有安全隐患的问题，自提出后并未得到同道认可。因此，笔者认为，以麻醉诱导期（特定阶段）急性高容量填充（满足特殊需要）这一概念较为恰当。

•  全身麻醉气管插管时，使用去极化肌肉松弛药还是非去极化肌肉松弛药？

传统观点认为，去极化肌肉松弛药效果完全，有利于气管插管操作；且作用时间短，万一气管插管失败，可在短时间内恢复自主呼吸，因而可保证病人生命安全。但实际情况是，使用去极化肌肉松弛药带来的问题并不少，有些甚至导致病人死亡，其原因何在？

•  去极化肌肉松弛药由于作用时间短暂，当因各种原因导致插管失败时，由于肌松药作用时效已过，而静脉**的作用仍在，因而极易发生喉痉挛而导致危象。这在使用硫喷妥钠时尤为常见。近年多用异丙酚诱导，使此一现象有所减少，但仍时有所闻。

•  短时间内反复追加用药而导致的高钾性心律失常甚至室颤。

•  由于可供插管操作的时间有限，不利于使用纤维支气管镜等的操作，在困难气管插管时的成功率反而低于使用非去极化肌肉松弛药。

•  由于起效前先有全身肌肉痉挛性收缩，然后再松弛，使得琥珀酰胆碱不适于饱胃病人、高颅内压病人、肠梗阻病人。此外，这也是绝大多数病人术后浑身酸痛的原因所在。

由于这些弊端，很多医疗中心已将插管所用的肌肉松弛药改为非去极化肌肉松弛药。多年实践证明，只要能保证通气，非去极化肌肉松弛药远较去极化肌肉松弛药安全的多，且可避免上述各种弊端。真正因气管插管失败导致无法通气、心搏停止者极为罕见。只要备好口鼻咽通气道、喉罩、纤维支气管镜，对绝大多数病人都可保证安全。即使遇术前通气困难者，在认真研究 X 光片和通气困难的原因后，也可通过充分的准备和良好的设计，完成建立人工气道的工作。因此，笔者认为，非去极化肌肉松弛药终究会取代去极化肌肉松弛药用于气管插管。

•  对预计气管插管困难者，是选择清醒插管还是快速诱导气管插管？

近年来，美国 ASA 的困难气道处理指南和住院医师培训计划都非常强调对预计插管困难者，应行清醒气管插管。对此笔者不敢苟同。国内在上世纪 80 年代曾一度流行清醒插管，病人之痛苦状，至今难以忘怀。如使用芬氟合剂或杜非合剂，虽可减轻痛苦，但对已有通气障碍者，反可加重呼吸抑制，导致低氧血症；有时甚至要紧急改为快速诱导，方可保证病人安全。因此，笔者认为，清醒插管作为一种方法去训练住院医生是有必要的，但实际使用机会不多，实用价值不大。

结语

临床麻醉中有争议的问题还有很多，不可能通过一次或几次讨论就可以解决。但有争议就会有进步。希望能通过本文，达到抛砖引玉的目的。其他问题，即本文之下半部分，则留待来年讨论。
(转自岭南麻醉网)

有**生

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