中下段直肠癌外科治疗规范

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我国直肠癌的发病率仍处于上升趋势，占大肠癌一半以上，且70%-80%位于直肠中下段。由于未能早期发现、早期诊断，再加上治疗不规范，以致治疗效果不佳。迄今，我国直肠癌根治术后 5年生存率仍徘徊在 50%-60%，局部复发率仍然高达10%-20%。为了进一步提高我国直肠癌，特别是中低位直肠癌的诊治水平，拟定此“规范”（草案），供全国外科医师参考应用。
直肠分段及其临床应用
直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，下端在齿状线处与肛管相连，长约12-15cm。外科肛管指齿状线至肛缘，长约1.5-2cm。中下段直肠癌是指位于直肠中下2/3的癌瘤。通常以临床检查（直肠指检）判断，距肛缘10cm以内者属中下段直肠癌，10cm以上为上段直肠癌。
手术方式与切除范围
能切除的中下段直肠癌的手术可分为保肛和不保肛两大类。保肛手术主要包括前切除术（Dixon手术、LAR手术）、局部切除术（经**、经腹、经骶尾部等途径）和拖出切除术（Bacon手术）；不保肛手术主要包括经腹会阴直肠切除术（Miles手术）和Hartmann手术。
现已经腹会阴直肠切除术（Miles手术、APR手术）和前切除术`（Dixon手术）为例说明手术要点和切除范围。
一、        经腹会阴直肠切除术（Miles手术）
适用于低位直肠癌，术中充分游离直肠后，仍不能保证切除肿瘤远端正常肠管3cm；或肿瘤侵犯**直肠环等周围组织；或因盆腔狭窄，病人肥胖等原因导致盆腔内低位吻合操作困难者。
1、截石位。双下肢外展,臀部抬高10-15度,腔镜手术抬高30度.术者站在左侧.消毒铺巾，插导尿管，缝闭**。
2、下腹正中切口，绕脐右侧。切口保护
3、探查腹腔，注意先探查上腹部，特别肝脏，必要时做术中B超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变。女性还就仔细检查卵巢。最后检查直肠，明确原发灶部位，决定是否采用Miles手术。
4、输尿管显露, 在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动静脉处，于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动静脉根部2cm 处结扎切断。
5、提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应注意保护双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。
6、按照TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面，再分离直肠前方至前列腺尖端平面。
7、男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，沿Denovillier’s 筋膜.女性贴近**后壁分离。男性患者直肠两侧的分离，应以前方精囊腺尾部为标志，超出其尾部易损伤盆神经。分离要远离直肠，以免发生直肠前壁穿孔。
8、电刀切断两侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两盆壁脂肪淋巴组织。
9、按无菌技术要求切断乙状结肠，在左下腹适当位置作腹壁造口，将乙状结肠与侧腹壁妥善缝合，以免发生内疝。或行腹膜外隧道式造口。
10、会阴组在腹部探查决定能作Miles手术时即可开始手术。**需作双重荷包缝合。环绕**作皮肤梭形切口，坐骨直肠窝脂肪组织应较广泛切除。
11、尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断提肛肌。向前牵拉肛管，横行切开提肛肌上筋膜，进入直肠后骶前间隙 将提肛肌上筋膜向两侧剪开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，以利于直肠前壁的分离。在腹组与会阴组行直肠后方分离前应由腹组向下贯穿，以保证直肠系膜全切除。
12、切断**外括约肌深部向前的交叉纤维，将示指及中指伸入盆腔置于前列腺后（**后壁）与直肠间。剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。分离直肠前壁时，需防止损伤尿道及**后壁，注意避免直肠前壁穿通，污染伤口。
13、直肠切除后，用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔，彻底止血，腹部缝合盆底后腹膜，清点纱布、器械，关腹。会**切口分层缝合，置引流等。对已污染的伤口，会**切口不易完全缝合，应以油纱布或碘仿纱布填塞。
附：●经腹会阴直肠子宫附件及**后壁整块切除术（后盆腔切除术）
⒈适用于女性腹膜返折平面以下直肠前壁癌瘤。
⒉参阅腹会阴直肠切除术有关要点。
⒊切断子宫圆韧带及骨盆漏斗韧带，并将其双重结扎。
⒋切开子宫膀胱陷窝处腹膜与乙状结肠系膜两侧腹膜切口会合。
⒌显露并保护双侧输尿管，将子宫动、静脉分离、切断，在靠近盆壁处切断直肠侧韧带。
⒍分离膀胱**间隙至宫颈管外口平面，横行切开**前穹窿，先用组织钳夹住，消毒后，远侧端缝合止血。
⒎会**皮肤切口应包括**后缘，将**侧壁在两把血管钳间分段间隔切开，上达前穹窿的横切口处会合，缝合创缘。将**后壁、子宫及直肠一并切除。填塞引流，缝合会**皮肤。
二、        经腹部直肠切除吻合术（前切除术，Dixon术、LAR手术）
⒈平卧位或截石位（准备用吻合器）。消毒铺巾，下腹正中切口，绕脐左侧（以备可能需游离脾曲）。
⒉游离左侧结肠，结扎血管和防止癌细胞医源性播散等措施，参阅经腹会阴直肠切除和结肠切除和结肠切除术有关要点。游离结、直肠时应减少对肿瘤的翻动与挤压。
⒊直肠切除线应距癌瘤下缘至少2－3cm，近侧切缘应在癌瘤上缘至少10cm；直肠系膜全切除或至少距肿瘤下方5cm。
⒋ 冲洗残段直肠,处理切缘两端后间断端端吻合，吻合口两端的血供必须良好，缝合必须没有张力。或用双吻合器，吻合乙状结肠与直肠远端。检查吻合口是否完整吻合.
⒌冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外。吻合口附近放置双腔管（或三腔管）引流，经腹膜外引出作减压引流。
病理学检查
手术切除下来的标本应即时检查,特别要注意断端是否残存肿瘤,有无多原发病灶,必要时将残端做冰冻切片检查。若发现断端存在肿瘤（肉眼或镜下检查）应即席进一步处理（切除更多肠段或更改术式）。
切除的标本应由外科医生详细检查并作记录。于系膜側或肿瘤块对侧肠壁,先将肠管剪开，查看病灶形状、大小、硬度，肠管上下断端距肿瘤多少厘米、是否伴有腺瘤或多原发病灶。然后，细致地解剖剔出所见到的全部区域淋巴结，区分三站，即肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结，每组取不少于4个-5个淋巴结，亦即送检淋巴结总数不少于12个-15个。最后，将所有标本送病理室，由病理医师进一步详细检查。
病理诊断：
（一）        早期大肠癌
癌瘤限于大肠粘膜层及粘膜下层者趁早期大肠癌。早期大肠癌一般无淋巴结转移，但其中癌瘤浸润至粘膜下层者，有5％－10％的病例出现局部淋巴结转移。确定早期大肠癌，必须将肿瘤病灶全部制取切片观察，确认癌瘤未超越粘膜下层。
（二）        进展期大肠癌的大体类型
1、隆起型   凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。肿瘤呈结节状、息肉状或菜花状隆起，有蒂或为广基。切面，肿瘤与周围组织境界常较清楚，浸润较为浅表局限。若肿瘤表面坏死，形成浅表溃疡，形如盘状者，则另立一亚型，称盘状型。其特点为：肿瘤向肠腔作盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡，其底部一般高于周围肠粘膜。切面，肿瘤边界多较清楚，局部肠壁肌层虽可见肿瘤浸润，但肌层结构仍可辨认。
2、溃疡型   肿瘤形成较深（深达或超出肌层）之溃疡者均属此型。根据溃疡之外形及生长情况它又可分为两类亚型。
   （1）局限溃疡型   肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于粘膜面。溃疡中央坏死，形成不规则状深溃疡。切面可见肿瘤底部向肠壁深层浸润，但边界尚清楚。
   （2）浸润溃疡型   肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织，而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切面，肿瘤浸润至肠壁深层，边界不清楚。
3、浸润型   肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。肿瘤可累及肠管全周，常伴纤维组织异常增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，此时局部浆膜面可见到因纤维组织牵引而形成之缩窄环。
（三）        组织学类型      
大肠上皮性恶性肿瘤：（1）**状腺癌;（2）管状腺癌; （3）
粘液腺癌;（4）印戒细胞癌;（5）未分化癌;（6）腺鳞癌;（7）鳞状细胞癌;（8）类癌。
肛管恶性肿瘤：（1）鳞状细胞癌;（2）类基底细胞癌（穴肛原癌）;（3）粘液表皮样癌;（4）腺癌;（5）未分化癌;（6）恶性黑色素瘤。
尽管分类繁多，大肠癌以腺癌为主，占90％以上。
（四） 临床病理分期
临床病理分类法有两种：一种是Dukes’分类。另一种是TNM分类法。
Dukes’分类法：
Dukes’A期——癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。
Dukes’B期——癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织尚能完整切除，但无淋巴结转移。
Dukes’C期——癌瘤伴有淋巴结转移。C1期：癌瘤伴有肠旁及系膜淋巴结转移； C2期：癌瘤伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。
Dukes’D期——癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。
TNM分类法（UTCC，2002）
T   原发瘤
    TX     原发瘤无法估计
    T0     无原发瘤证据
    Tis     原位癌，肿瘤位于粘膜内
    T1     肿瘤侵犯粘膜下层
    T2     肿瘤侵犯固有肌层
    T3     肿瘤侵犯至浆膜下或无浆膜区的直肠旁组织
    T4     肿瘤直接侵犯其它器官或组织和/或穿破脏层腹膜
N   区域淋巴结
    NX     区域淋巴结无法估计
    N0     无区域淋巴结转移
    N1     区域淋巴结转移1－3个
    N2     区域淋巴结转移≥4个
M     远处转移
   MX     远处转移无法估计
   M0     无远处转移
   M1     有远处转移
分期：
0期          TisN0M0
Ⅰ期   T1-2N0M0
Ⅱ期   ⅡA  T3N0M0
ⅡB  T4N0M0
Ⅲ期   ⅢA  T1-2N1M0
ⅢB  T3-4N1M0
ⅢC   任何TN2M0
Ⅳ期  任何T任何N  M1
辅助治疗
能切除的中下段直肠癌单纯手术治疗效果仍不够理想。局部复发和远处转移（特别肝转移）发生率高，故常需加化疗或放化疗。
一、辅助化疗  Dukes’ A期病人不需化疗，辅助化疗适用于根治术后的Dukes’ B、C期的病人，以期减少术后复发，提高生存率。辅助化疗一般在术后4周内进行，总疗程不超过6月。
1．5-FU/FA 方案
   5-Fu 425mg/m2●d,iv,d1-d5,每4周重复，术后应用6周期。同时应用FA（CF）20-200mg/m2●d, iv, d1-d5，每4周重复。
2、LV5FU2方案（DE GRAMONT方案）
FA 200 mg/m2，静脉输注2小时，随后5-FU 400mg/m2 静推，5-FU 600 mg/m2静脉持续输注22小时。第2天重复。每2周为一周期，共12周期。为用药方便也可用简化的DE GRAMONT方案。此方案疗效至少与5-FU/FA 方案相当，但毒副反应明显减少。
3． FOL**4方案：
LV5FU2方案 + 奥沙利铂（Oxaliplatin）85mg/m²，iv gtt, d1。每二周为一周期，共12周期。为目前最有效的辅助化疗方案。
4． 希罗达（Xeloda）
每天2000-2500mg/m2，连服2周，休息1周，作为一个周期。共服8个周期。其疗效相当于5-FU/FA方案。
    5．UFT/FA
每天优福定6片（含FT-207 300mg），同时服用安曲希片（CF片）90mg/天连用5周，休息1周，作为1个周期。共5个周期。其疗效相当于5-FU/FA方案。

二、辅助放疗
1．        工具
60钴治疗机，直线加速器，后装治疗机均可选作腔内治疗。
2．        照野设计
主要用于直肠癌。照射范围应包括直肠及直肠周围组织和盆腔淋巴引流区。常设以下照野：
（1）        会阴野
取胸膝卧位，以髂骨弓状线外测1cm 的间距为宽度，野中心为肛口后上方，长度取决于体厚，面积一般为8-11cm ×12-14cm 。病灶在离**缘5 cm以内者以会阴野为主野。
（2）        盆腔前（后）野
上界在腰骶关节水平，两侧界为髂骨弓状线外侧1cm。下界视病灶部位而定，上段直肠癌在闭孔下缘，中下断直肠癌至**下缘水平。面积一般为12cm×12cm。病灶在离**缘5 cm以上者，以盆腔前（后）野为主野。
3 放射剂量
(1)        根治性放疗 60-65Gy/6-7周
(2)        对症性放疗  20-30 Gy/2-3周（以症状消失或减轻为标准），50-60Gy/5-6周（抑制肿瘤生长）
(3)        术前放疗 20-45Gy/2-5周，放疗后3-4周手术。
(4)        术后放疗  伤口愈合后，照射45-50Gy/4-5周，残留部位可缩野补充10-15Gy。
(5)        术中放疗。β线一次照射15-17Gy
剂量分配：按主野：副野＝2:1方法进行（盆腔前后野剂量分配按前：后＝1：2 计算）。
深度计算：前野深度为盆腔前后径的2/3，后野为前后径的1/3。
随访
中下段直肠癌根治术后约有40％会发生复发或转移。通过定期随访可以早期发现复发或转移，给予及时治疗以求获得较好疗效；随访还可以发现异时性多原发癌；随访有利于评价治疗的远期效果；随访能使医患关系更密切，患者心理上获得安慰。
    随访方案：术后头两年，应每三个月复查一次，两年后半年复查一次，五年后一年复查一次。复查内容包括：询问病史、体检（特别是**直肠指检或会**检查――女性包括**检查）、血常规、CEA、CA199、腹部B超、钡灌肠或纤维肠镜检查，后二者应半年复查一次，交替进行，连续三次均正常时，改为2年一次。必要时行CT或MRI甚或CT－PET检查。
随访情况应详细记录（见中低位直肠癌规范化治疗后随访表）。






中低位直肠癌规范化治疗后随访表
姓名                性别        出生年月           年    月    日
本人地址                电话       
联系亲友姓名                关系                地址                电话       
诊断                诊断方法                诊断医院       

住院日期        第一次          年   月   日        出院情况        临床治愈        好转        未愈        无效         未治
        第二次          年   月   日                临床治愈        好转        未愈        无效         未治
        第三次          年   月   日                临床治愈        好转        未愈        无效         未治

治疗方法        第一次        手术（根治，姑息）        放疗（根治，姑息）        化疗（静脉，口服，腹腔）
        第二次        手术（根治，姑息）        放疗（根治，姑息）        化疗（静脉，口服，腹腔）
        第三次        手术（根治，姑息）        放疗（根治，姑息）        化疗（静脉，口服，腹腔）
第一次手术方法        保肛                人造**       



术后治疗        放疗        方案                疗程日期       
                方案                疗程日期       
                方案                疗程日期       
        化疗        口服
（）
静脉
（）        方案                疗程日期       
                        方案                疗程日期       
                        方案                疗程日期       
                        方案                疗程日期       
                        方案                疗程日期       
                        方案                疗程日期       
功能恢复情况        体力        与术前相比较        好                无变化                差       
        自我感觉                好                无变化                差       
        排便情况        性质
        术前        干                软                稀       
                        术后        干                软                稀       
                次数
（次）        术前        24小时                白天                夜间       
                        术后        24小时                白天                夜间       
                便意        一般                差                       
                控便能力        良好                差                不能       
                每次排便量        一般                少                极少       
        性功能




        自我感觉        无变化                差                极差       
                勃起情况        完全                不完全                不能       
                阳痿        偶尔                经常                       
                {BANNED}        可以                不能                       
                早泄        偶尔                经常                       
                能{BANNED}无**        是                否                       
局部复发

        部位         吻合口                术后间隔时间
（月）                诊断依据        肛诊                自己发现       
                肠旁                                        影像学                复查发现       
                盆壁                                        结肠镜                       
远处转移

        部
位        肝                术后间隔时间
（月）                诊断依据        B超                自己发现       
                腹膜后                                        CT                复查发现       
                其它                                        其它                       
死亡               年     月      日        实际生存           年   月
死亡原因        转移部位，日期       
        复发部位，日期       
        其他原因(说明)       
  注:○1 随访来信必须贴在病历中；○2***复查必须详细写入病历并签名；○3 一般项目、诊断情况、治疗情况及死亡情况均应填写清楚，其他在选择项画○；○4 患者治疗后两年内，每隔三个月来门诊复查一次，但第三至第五年，每半年复查一次。




















        附件一       大肠癌病理取材要点
（一）        标本固定   对大肠癌手术切除标本应首先探明肿瘤位置，然后沿肿瘤对侧肠壁剪开，将黏膜面朝上平铺，置10%中性福尔马林液中固定。通常需固定48小时后方能取材。
（二）        观察与记录
1.        有条件时，在标本固定前可拍摄彩色照片，或固定后拍摄照片。
2.        取材记录应包括切除肠管的长度（特别是断端与肿瘤之间的长度）、周径，肿瘤的位置、大小、形状、正面观及切面观等形态特点。还应记述肉眼观察的浸润深度、肿瘤的生长方式。最后确定肿瘤的大体类型。
3.        对于息肉状病变，应记述其大小、形态、有蒂、无蒂等情况。对于溃疡性病变，应记述溃疡的数目、位置、大小、形状、边缘及底部的情况等。对于多发癌灶，应均予以同样的详细记载。当大肠癌合并息肉、溃疡等其它病变时，应根据标本的正面观制作草图，并对每一病灶加以编号，分别描述、取材。
（三）        取材规格
1.        癌肿组织取材规格如图所示，取材必须通过肿瘤中心部及其一侧切取两条与肠管纵轴平行的长条形组织（可编号为A及B）。该组织必须包括肿瘤整个纵切面以及肿瘤两端癌旁肠壁各5cm。如无条件作完整的大切片时，可分割成段，自近端至远端依次编号为A1、A2……及B1、B2……。
2.        如有癌肿以外的肠壁病变，应另行编号取材。
3.        肠管上、下端切缘按常规各取组织一条，通常与肠管长轴垂直。
在直肠癌浸润肠壁较深的病例，应作基底部切缘检查。
4.        淋巴结。大肠癌手术切除标本的淋巴结分为三大组，即肠旁
淋巴结组，系膜淋巴结组及系膜动脉结扎处淋巴结组。
（1）        肠旁淋巴结组（编号为C）包括位于肠壁上的结肠上淋巴结，直肠旁淋巴结，沿升、降结肠内侧缘、横结肠、乙状结肠系膜缘分布的结肠旁淋巴结，以及回盲部前、后淋巴结，简言之，即位于紧贴肠壁及靠近肠壁侧系膜内的淋巴结。为了有利于掌握淋巴结的转移规律及其与预后的关系，并为临床确定根治手术范围提供依据，建议以肿瘤上、下缘为界，分为3个阶段，将其所属淋巴结相应分为上、中、下3组，分别命名为旁上组（可编号C1）、旁中组（C2）及旁下组（C3）。
（2）        系膜淋巴结（编号为D）本组包括沿结肠动脉分布的中间结肠淋巴结，沿回结肠动脉分布的回结肠淋巴结以及直肠上动脉旁淋巴结。此组淋巴结不再分亚组。
（3）        系膜动脉结扎部淋巴结（编号为E）指手术切除标本中，系膜动脉结扎处的淋巴结。
（4）        如有手术中取下的远膈部位淋巴结或其它转移病灶，则另行编号。结直肠淋巴结往往较小，必须十分细致地分离组织，逐一摘出。本方案要求每例大肠癌手术根治标本检出淋巴结每组（肠旁组、中间组、中央组）不少于4个，总数不少于12个。切取时，应尽量先找肠旁淋巴结，然后依次为系膜淋巴结以及系膜血管根部淋巴结。

        附件二        全直肠系膜切除标准
全直肠系膜切除术（total mesorectal excision ，TME）,又称直肠周围系膜全切除术（complete circumferential mesorectal excision ，CCME）是1982年英国医生Bill Heald等首先提出来，经过二十多年临床实践，应用TME对中下段直肠癌的治疗可以有效地降低局部复发率至3%~7%，且可提高生存率。TME现正在成为中下段直肠癌标准手术原则被越来越多的外科医生所接受。
一、直肠系膜的概念
解剖学上无“直肠系膜”这一名词。外科学上，将包绕直肠周围所有脏层和壁层筋膜之间的脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。全直肠系膜切除术后的范围是从第3骶椎前方至盆膈直肠后方及双侧联系直肠的疏松结缔组织。
二、TME的解剖学基础
1.  骨盆的自主神经：骨盆自主神经（Pelvic autonomic nerve，PAN）包括腹下神经和骨盆内脏神经。下腹神经在主动脉末端分叉处的前方，分成左右两束沿髂内血管内侧下行。司**功能、术中较易辨认，应注意保留。骨盆内脏神经（司勃起功能）从骶2、3、4和腹下神经一起向侧前方。汇合成自主神经丛，沿骨盆侧壁前行。
2.  直肠中动静脉：直肠中动静脉为髂内动脉的细小分支，变异较大，75%起于**内动脉，臀下动脉或髂内动脉，在两侧的骨盆直肠间隙内沿直肠侧韧带向前内方，穿过骨盆神经丛至直肠。
3.  直肠侧韧带：有作者研究指出，直肠侧韧带由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经、脂肪和结缔组织构成。正常情况下并不存在，只有当直肠被牵拉时方可显出。骨盆内脏神经在侧韧带内有许多细小分支，手术时应注意保护，在根治的前提下，尽量贴近直肠操作可避免损伤骨盆内脏神经。
4.         Denovilliers, 筋膜；Denovilliers,  筋膜是低位直肠癌男性精囊腺及前列腺或女性**后壁与直肠间的间隙，这层筋膜是从腹膜返折至尿生殖膈，是直肠腹膜返折以下的前间隙。TME操作时应在此间隙内进行，避免损伤**后壁，造成直肠**瘘，在男性应避免损伤前列腺和精囊腺。
5.        直肠骶骨筋膜（rectosacral fascia）。由盆腔筋膜脏层和壁层在后中线融合而成。通常TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞开，解剖至尾骨尖，侧方注意保留骨盆神经。
三、TME的理论基础
直肠癌的TME的理论基础是建立在盆腔筋膜脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内。直肠癌中大约65%~80%病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。
四、TME手术适应证
1.        直肠中下段癌；
2.        TNM分期T1~3期；
3.        癌肿未侵出浆膜层；
4.        大多数适合低位前切除的直肠癌病人。
对于癌肿较大侵犯壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除并非必要。
五、手术方式
TME的手术原则是：1.直视下在骶前间隙中进行锐性分离；2.保持盆筋膜脏层的完整无损；3.肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm，或切除全系膜. 肠管切除至少距肿瘤远端2cm。凡不能达到上述要求者，均不能称作直肠系膜全切除。
术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉、挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生损破。如果分离的层次正确，除直肠侧血管外，并无其它大血管，不会导致严重的出血。
TME与传统的手术方式有很大的不同。首先，分离直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠，传统手术通常以钝性分离直肠；其次，TME强调的是环绕剥离直肠系膜，包括直肠及肿瘤，肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm，或全部直肠系膜，而直肠远切缘距肿瘤2cm，已经足够，与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同；另外，TME对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离，避免了传统手术中钳夹、剪开、结扎的方式，有利骨盆神经丛的保护。
六、TME疗效评价
TME的质量控制必须包括病理医师的系统检查。直肠癌术后环周切缘（circumferential resection margin，CRM）是指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片，观察其整个环周切缘是否有肿瘤侵犯，是评价TME手术效果的重要指标。
根治性切除（R0）是指肠系膜完整切除且肠管切端无肿瘤残余，CRM阴性。R1切除是指镜下有癌残余，R2切除是肉眼有癌残余。
TME对直肠癌的治疗能够达到（1）治愈，全部切除原发灶并防止远处转移；（2）局部控制，即降低局部复发率；（3）保留括约肌，保存完整的直肠功能，提高病人术后的生存质量；（4）保留性功能和膀胱功能，即在术中保留完整的盆腔自主神经。其中局部复发率是衡量直肠癌手术效果的重要指标。

付*伟

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z****y

资料不错!但是转贴!送花鼓励!

w****s

谢谢了，总结的好！

红*榴

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铭*

感谢,楼主详尽资料.