纤维肌痛综合征

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纤维肌痛综合征（Fibromyalgia  syndrome, FMS）是一种主要表现为肌肉骨骼疼痛和发僵，并在特殊部位有压痛点的非关节性风湿病。据统计，美国总共有600万～1000万患者，是仅次于骨性关节炎和类风湿关节炎的常见风湿病。本病也是引起慢性广泛性肌肉疼痛最常见的原因。目前，关于本病的治疗方法取得了一些进展，现综述如下。

1 教育

随机临床试验发现，对FMS患者进行合适的教育可大大改善疼痛、睡眠、和疲乏，增强自信心，提高生活质量，目前对患者的教育日益受到临床医师的重视。首先，需了解患者来自自身、家庭及社会的各种压力和苦恼，讲解这些应激**对慢性疼痛和疲劳所起的不良作用，并努力让患者减轻这些业已存在的应激因素。其次，应向患者介绍本病的病因、发病机制、治疗计划和预后，消除种种疑虑和错误观点（见表1），减轻患者对预后的担心。最后，帮助患者获得控制疼痛和疲劳的自信心，强调他们在治疗过程中所发挥的主观能动性。研究发现，FMS患者对控制疼痛的自信心往往较低，因而导致疼痛阈值的低下及疼痛忍受力的下降。对患者的教育应有心理科医师的共同参与。
表1  关于纤维肌痛综合征的常见错误观点
      错误观点说 明
      FMS是外伤、感染和毒素引起的目前病因不明，但个人素质和教养在发病中起了重要作用
      FMS是一种严重免疫性或炎性疾病的前驱症状FMS可与其他疾病合并存在，但不会导致这些疾病
      FMS是抑郁症的一种躯体表现多数FMS患者无抑郁
      FMS是一种难治性疾病多数FMS患者的疗效好

  注：FMS＝纤维肌痛综合征

2 体育锻炼

心血管适应锻炼（有氧锻炼）可改善FMS患者的症状、功能及体力，增强自信。锻炼项目包括步行、水上运动及肌肉强化训练等。锻炼应循序渐进，不应突然增大运动量，过度的锻炼相反可使疼痛和疲劳加重，进而使患者的依从性差。锻炼的目标是至少每周训练3次，每次30分钟。同时应避免夜间锻炼，以免引起失眠。多项目联合锻炼最为有效。

3 药物治疗

3.1 抗抑郁药物  
FMS出现的肌肉骨骼疼痛可能与患者的神经递质和神经内分泌功能异常以及疼痛的中枢敏化作用有关，且20％～40％的FMS患者有明显的精神性疾病，尤其是抑郁症。因此，抗抑郁治疗是相当一部分FMS患者的最有效药物。
三环类抗抑郁药是在随机临床对照试验中被证实有效的少数几种药物之一。本类药属非选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可升高突触间隙的5-羟色胺及去甲肾上腺素浓度而发挥止痛、催眠和抗抑郁作用，目前已作为FMS患者的一线用药。一般从小剂量开始使用，逐渐增加剂量，根据疗效和药物不良反应使用最低有效剂量。常用阿米替林10～50mg，睡前1～3h口服，每晚1次。临床研究发现，阿米替林可明显改善患者的疼痛、睡眠障碍及总体感觉，而对疲劳、压痛和僵硬改善不明显。较多的不良反应如抗胆碱能作用、白天困乏及体重增加，以及疗效似乎随时间的延长而下降等限制了它的使用。其他类似药物有氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、多虑平、丙咪嗪和去甲阿密替林等。近年开发的与三环类抗抑郁药结构相近的四环类抗抑郁药马普替林疗效与本类药相当，但不良反应较轻。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂以其高度的选择性、疗效满意及不良反应少而成为目前国内外使用最广泛的一类抗抑郁药，但因它们无止痛作用，而不能替代三环类抗抑郁药治疗FMS，但可与三环类抗抑郁药联合使用而发挥协同作用。常用药有氟西汀(商品名：百忧解)，每日上午10～40mg口服，最大量不超过80mg/d，注意该药与其他作用于中枢神经的药物有相互作用。其他类似药物有西酞普兰（citalopram），三氟戊肟胺（fluvoxamine，商品名：兰释），帕罗西丁（paroxetine），舍曲林（sertraline）。
另一种对FMS有效的新一代二环类抗抑郁药文拉法辛（Venlafaxine，商品名：郁复伸）既能抑制神经元突触前膜对5-羟色胺的再摄取，也能抑制去甲肾上腺素的再摄取，增加它们在突触间隙中浓度和活性。其特点是起效时间早、有较明显的镇静作用，可一定程度上改善睡眠和焦虑症状。推荐用量为每天37.5～75mg口服。无对照的随机临床试验显示，另两种5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂米那普仑（Milnacipran）和度洛西汀（Dutoxetine）对FMS的治疗也有效。其他可用于治疗FMS的抗抑郁药有丁氨苯丙酮（bupropion）、米尔塔扎平（mirtazapine）、萘法唑酮（nefazodone）、曲唑酮（trazodone，商品名：美抒玉）和单胺氧化酶抑制剂（如吗氯贝胺）。
3.2 抗惊厥药物  
抗惊厥药物如加巴喷丁（Gabapentin）可明显减轻FMS的疼痛、抑郁和焦虑，开始使用时，睡前口服300mg，数周后增大到600mg，每日3次，最大量可达3600mg/d。注意：制酸剂可大大降低生物利用度。另一种抗惊厥药硫加宾（Tiagabine）可促进慢波睡眠，有助于控制疼痛。这类药还有托吡酯（Topiramate，商品名：妥泰）和普瑞巴林（Pregabalin）等。
3.3 中枢性骨骼肌肉松弛剂  
中枢性骨骼肌肉松弛剂环苯扎珠（cyclobenzaprine）在结构上与三环类抗抑郁药物相似，单一使用无效，而与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀合用可治疗FMS。每日剂量20～40mg，分2～4次口服，每周递增10mg/d，最大剂量不超过60mg/d，可能有效的其他肌肉松弛剂有巴氯芬（baclofen，可激活γ-氨酪酸β受体）、卡立普多（carisoprodol）和盐酸替扎尼定（tizanidine）等。
3.4  α2肾上腺素能激动剂  
中枢性α2肾上腺素能激动剂包括可乐定和盐酸替扎尼定（tizanidine）等。可乐定0.1mg口服，每日3次，可缓解FMS的疼痛，并降低类**的撤药症状。注意：与三环类抗抑郁药和β受体阻滞剂有药物相互作用。慎用于脑血管病、冠状动脉供血不足、窦房结功能异常和肾损害者。
3.5  镇痛药及非甾类抗炎药  
因FMS常可继发于其他疾病，如骨性关节炎、炎性关节炎、椎间盘突出症或脊柱狭窄症等，这些疾病引起的外周伤害性疼痛如反复**脊索第二背角神经元，能导致中枢敏化作用，最终出现FMS的典型慢性疼痛。因此，消除其他部位的疼痛对控制FMS患者的中枢敏化性疼痛也很重要。
非甾类抗炎药和其他止痛药物如扑热息痛则主要适合于有轻中度外周伤害性疼痛的FMS患者，而对FMS的中枢性变异性疼痛几乎无效，故它们不适合于治疗原发性FMS。有消化道溃疡或出血病史的患者宜选择特异性环氧化酶（COX）-2抑制剂，如塞来昔布100～200mg口服，每天1～2次，或罗非昔布12.5～25mg口服，每日1次。非甾类抗炎药可与扑热息痛联合使用，扑热息痛325～1000mg，每4～8h口服一次，为避免肝毒性，剂量不宜超过4g/d(老年患者或嗜酒者<2g/d)。
有难以缓解中重度疼痛的FMS患者可考虑使用**类药物。这类药物包括***、***、{MOD}、羟氢可待酮和**等。因***（Tramadol）既有**样受体激动活性，又有抑制血清素和去甲肾上腺素的重摄取作用，故不能同时服用单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药或其他**类药物。试验证明，***单用或与扑热息痛合用对FMS均有效，应从小剂量开始，逐渐加量，一般为口服50～100mg，每4～6h一次。突然停用可有撤药症状，长期使用可出现依赖和耐受。
对于常规治疗无效的严重异常性疼痛和痛觉过敏可临时口服***30～60mg，4～6h一次，或{MOD}2.5～10mg，3～4h一次，或羟氢可待酮(Oxycodone)10～40mg，12h一次，或使用**透皮贴剂等。使用**类药物时需定期随诊，评价其成瘾性及依赖性。
3.6 ***物  
夜间睡眠差可增加患者白天的疼痛和疲劳，故对于伴有焦虑和睡眠障碍的FMS患者应考虑给予***。除小剂量的三环类抗抑郁药、文拉法辛和曲唑酮外，在FMS中使用最为广泛的是对肝损伤最小的苯二氮卓类药，包括***（甲唑安定，alprazolam）、羟基安定（Temazepam)、**（**）、舒乐安定（estazolam)、氯羟安定（lorazepam)、**（clonazepam）、三唑安定(Halcion)和利眠宁（chlordiazepoxide)等。对于短期失眠者可选择速效苯并二氮卓类(如羟基安定等)。注意：这类药物短期内可产生耐受性，长期服用可出现撤药反应。故使用时应坚持间断、短期使用最小有效剂量，停药缓慢（特别是半衰期较短的药）等原则。
较新的非苯并二氮草类催眠剂如唑吡坦（zolpidem,商品名：思诺思)有较强的镇静、催眠和轻微的抗焦虑作用，对慢性失眠症显示出较好的疗效，且不良反应少，已得到广泛应用。其作用机理是，与γ氨基丁酸-BZ受体复合物上专门参与睡眠的BZ-1受体结合，使该受体对γ氨基丁酸的亲和力增强；抑制性神经递质γ氨基丁酸的受体被激活，导致神经元超级化并降低兴奋性，使冲动减少，从而使人得以保持睡眠。注意它可增加中枢神经系统抑郁药的毒性，对老年患者应监测其认知功能损害情况。
   
FMS常合并的不安腿综合征适合于使用氯硝安定和左旋多巴。其中左旋多巴因其副作用较低而常作为一线药物使用，也是老年人的理想选择。而氯硝安定在成人中也很常用，但因其半寿期过长，不适合于在老年人中使用。
3.7 其他药物及措施  
对于未随着有氧锻炼及疼痛、抑郁和睡眠障碍的改善而改善的持续性疲劳患者可使用5-羟色胺受体3拮抗剂**（Modafinil）或托吡西隆（tropisetron）。应注意：这类药可能与由细胞色素P-450同功酶代谢、抑制或诱导的药有相互作用，并可降低避孕药的作用。
补充5-羟色氨酸和腺甙基蛋氨酸可能对FMS有效。5-羟色氨酸是血清素重要的前体物质，可通过增加中枢神经系统的血清素水平而有抗抑郁作用。对各50例FMS患者的两项研究显示，应用5-羟色氨酸100mg，每天3次，患者的压痛点、疼痛严重性、睡眠质量和焦虑均有明显的改善。腺苷蛋氨酸可通过提供甲基而发挥抗抑郁、抗炎和止痛作用，有研究显示它能缓解疼痛，改善睡眠质量和患者的整体感觉，但也有研究显示无效。
全身性使用皮质类固醇激素不适合于原发性FMS的治疗，而压痛点局部注射皮质激素仅能使疼痛得到短暂缓解，并不能改变其自然病程，甚至有人认为疼痛的暂时缓解与局部注射的皮质激素毫无关系，因行空白注射似乎也有同样的效果。但对于有诱发FMS的外周伤害性疼痛性疾病如炎性关节炎等则可局部使用皮质激素或浸润性麻醉来治疗这些合并的疾病。
有报道显示，局部涂抹辣椒辣素可降低压痛部位的痛觉过敏，但不能改善主观性疼痛或睡眠障碍。已证实物理治疗包括体疗、局部热疗和冷疗、**、组织推拿或针灸等对本病是有效的，催眠疗法、放松术（如瑜伽）及整骨疗法也有一定的疗效，而食素或磁疗无效。

4 总结

总之，FMS治疗的主要目标是减轻症状。FMS的疼痛主要来自中枢神经系统的敏化作用，治疗上应强调包括风湿科、神经精神科、理疗体疗科、医学心理科及疼痛科等的多学科协作，对患者进行适当的教育，鼓励患者多行有氧锻炼，并选择合适的药物进行治疗。药物的选择应根据疼痛及伴随症状的严重程度来决定单独或联合使用抗抑郁药、非**类和**类止痛药物等。经过以上积极处理后多数患者有较好的预后。但对于有严重精神性疾病、**类药依赖、经多方面积极治疗无效的病程长的患者预后较差。

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感谢楼主提供的资料。

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