【推荐】结肠代食管治疗食管腐蚀性瘢痕狭窄

二****了

作者单位： 100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院胸外科
   
    ［摘要］  目的  总结结肠代食管治疗食管腐蚀性瘢痕狭窄的经验及效果。方法  采用结肠代食管治疗36例食管腐蚀性瘢痕狭窄的患者，均经胸骨后径路上提结肠、腐蚀性食管狭窄段旷置，4例合并下咽闭锁的病人分两期手术。结果  全组无手术死亡病例，手术经过较为顺利，病人营养状况及生活质量较术前提高。结论  结肠代食管术治疗食管腐蚀性瘢痕狭窄较为理想，食管狭窄段可旷置，分两期手术治疗合并下咽闭锁的术式，值得临床推广。
   
    ［关键词］  结肠代食管术；食管腐蚀性瘢痕狭窄
   
    Colon interposition for caustic stricture of esophagus
   
    YANG Lei，JIANG Jian，YU Tao，et al.Department of Thoracic Surgery，Beijing Tongren Hospital，Beijing 100730，China
   
    ［Abstract］  Objective  To review operative experiences of colon interposition for caustic stricture of esophagus.Methods  Thirty-six patients with caustic esophageal stricture were treated with colon interposition，the colon were brought up to the neck by retrosternal route and the esophagus were performed exclusion，four patients with atresic hypopharynx were treated with two staged operations.Results  There was no death，the operations were auspicious，the nutritures and life qualities of the patients after operations were better than before.Conclusion  colon interposition is an ideal method for treating caustic stricture of esophagus，the strictured esophagus can be excluded，two staged operations treat atresic hypopharynx is worthy to be popularized.
   
    ［Key words］  colon interposition；caustic esophageal stricture
   
    食管腐蚀性瘢痕狭窄是胸外科临床较常见的、需手术治疗的食管良性狭窄，其治疗关键在于食管重建，目前国内外多采用结肠代食管治疗。我院1984年至今共治疗食管腐蚀性瘢痕狭窄36例，现报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  本组36例中男21例，女15例，年龄16~65岁，平均42岁，以青壮年为多(64%)。其中：胃同时受累26例，长期废用性萎缩7例，胃造瘘者13例；合并下咽闭锁者6例。致伤原因：强碱18例，强酸15例，强酸强碱同时服用2例，弱酸1例。
   
    1.2  手术方法  本组36例中32例一期行颈部、胸部两切口，胸骨后途径食管结肠颈部吻合术，其中2例因合并下咽闭锁同时行全喉切除、永久性气管造口；4例行两期手术，一期行带血管蒂的游离空肠颈部间置重建进食通道，二期行胸骨后途径空肠结肠吻合术。保留结肠中动脉供血，采用右半结肠顺蠕
   
    动方向吻合18例；保留结肠左动脉供血，采用横结肠顺蠕动方向吻合11例；保留结肠中动脉供血，采用左半结肠逆蠕动方向吻合7例。
   
    2  结果
   
    本组无手术死亡病例。术后并发吻合口瘘4例、吻合口狭窄1例、移植结肠坏死1例、腹部伤口哆开1例、腹部伤口脂肪液化5例，均治愈。经随访，效果良好，病人均可进半流食或普食，营养状况及生活质量较术前提高。
   
    3  讨论
   
    食管腐蚀性瘢痕狭窄是一种严重的疾病，由于病人不能经口进食而异常痛苦，食管重建术是主要的治疗方法。常用的食管替代器官有结肠、空肠或胃。结肠系膜长、血管弓恒定，保留一支血管弓即可保证所选择结肠段的血液{MOD}；结肠有足够的长度在颈部与颈段食管、下咽、口底吻合，因而可以较为彻底地切除食管病变；结肠有较强的抗酸能力，不易发生反流性炎症；胃保持在腹腔内保存了消化功能。另外许多病人胃同时受累或已行胃造瘘无法应用胃代食管，因此大多数学者认为结肠是较好的食管替代器官［1］。
   
    结肠段的选择主要根据其动脉的分布情况。我们在术中主要选择结肠中动脉为移植肠段的营养血管，因结肠中动脉是横结肠的主要供养血管，血管一般较粗大、血液循环好、系膜长、边缘血管弓发育良好，供血范围与结肠左、右动脉分布区均有吻合［2］。有的学者认为采用回结肠重建除可满足重建所需长度外，回盲瓣尚可起到一定的抗反流作用［3，4］。但并未得到统一的意见，我们认为还应优先考虑血运情况而不是结肠段或顺逆蠕动。
   
    结肠上提的径路有5种：胸骨前、胸骨后、经胸膜腔、食管床和食管内。其中胸骨后径路适用于各年龄组的食管良、恶性疾病病例，特别是术后生存期长，需保持符合生理的替代食管通道和良好胃功能者，术后生活质量良好。因此，胸骨后径路被医学界认为是较理想的径路［5］。本组病人均采用胸骨后径路，效果良好。
   
    对于腐蚀性食管狭窄段是否同期切除尚有争议。Marachand报道133例食管腐蚀性瘢痕狭窄，无1例恶变，因而主张旷置［6］。Mannell等认为食管化学烧伤后，黏膜广泛破坏不会发生癌变或囊肿［7］。近年来多数国内学者认为：瘢痕段食管粘连严重，强行切除出血多，创伤大，易造成胸导管、奇静脉等副损伤，手术风险大，且恶变率也不高，多采用食管旷置［2，8］。我们这组病人均采用食管旷置最长已经随访21年，未发生恶变或囊肿。我们认为腐蚀性食管狭窄段可以旷置无需同期切除。
   
    合并下咽闭锁的病人处理是一个难点。如果直接行结肠口底吻合会造成呛咳、误吸甚至窒息，传统上对这些病人来说或牺牲发音功能或放弃经口进食而永久空肠造瘘。无论怎样选择日后生活质量均受到很大影响。我们这组病人中有2例因合并下咽闭锁同时行全喉切除、永久性气管造口，病人永久性丧失发音功能，生活质量较差。最近有文献报道采用游离空肠皮下间置重建进食通道，具体方法为：开腹取一段空肠，近端吻合于口颊外侧，将空肠置于颈部皮下，远端与损伤远端消化道吻合，从而同时保留了吞咽和发音的功能，提高了生活质量［9］。与之相似我们最近与头颈外科合作为4例合并下咽闭锁者的病人手术：一期行带血管蒂的游离空肠颈部间置重建进食通道，空肠近端与口底吻合，将空肠置于颈部皮下，远端置于皮肤外。一期手术成功后训练病人经口进食，待3~6个月病人可已经口进食、呛咳不重时进行二期手术。二期行胸骨后途径空肠结肠吻合术。4例病人均手术成功，术后恢复经口进食，呛咳不重，无明显误吸，营养状况好转。我们认为这种治疗方法既同时保留了吞咽和发音的功能，提高了生活质量；又避免了在口颊部重建消化道开口需建立新的吞咽习惯（平均4.4个月）；而且手术分两期完成，如果带血管蒂的游离空肠间置不成功仍然有补救的机会，降低了手术风险；是一种值得临床推广的手术。


［参考文献］

    1  孙玉鹗，徐启明，黄孝迈，等.食管化学性灼伤后狭窄的外科治疗.中华外科杂志，1992，30：481-482.
    2  曾多，蒋俭，李建业，等.食管良性狭窄的治疗.中华胸心血管外科杂志，2002，5：292-294.
    3  Park JK，Sim SB，Lee SH，et al.Pharyngoenteral anastomosis for esophageal reconstruction in diffuse corrosive esophageal stricture.Ann Thorac Surg，2001，72：1141-1143.
    4  Wu MH，Tseng YL，Lin MY，et al.Esophageal reconstruction for hy po ph ar yn goesophageal stricture after corrosive injure.Eur J Cardio-Thorac Surg，2001，19：400-405.
    5  程邦昌，高尚志，涂仲凡，等.替代食管的结肠段上提径路探讨.中华胸心血管外科杂志，2000，16：283-285.
    6  Marachand P.Caustic stricture of the esophagus.Thorax，1995，10：171-174.
    7  Mannell A.Exclusion of the esophagus:is this a dangerous manoeurre.Br J Surg，1984，71：442-445.
    8  范士志，蒋耀光.食管腐蚀伤外科治疗进展.中华胸心外科杂志，1996，2：515-517.
    9  Hung-chi Chen，Jagdeep S，Chana，et al.A new method of subcutaneous placement of free jejunal flaps to reconstruct a diversionary conduit for swallowing in complicated pharyngoesophageal injury.Plast Rconstr Surg，2003，112：1528-1533.