男性儿童尿道损伤和女性尿道损伤

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尿道损伤的诊治对策
男性儿童尿道损伤和女性尿道损伤
第三军医大学西南医院全军泌尿外科中心 金锡御
重视**直肠指检在诊断中的重要意义！
男性儿童尿道损伤病发率上升
男性尿道损伤以成人居多,但随着交通事故伤发生率上升，男性儿童尿道损伤的发生率也随之上升，并且与成人相比，他有一些特殊性，因此我们仍有必要对其进行讲解。
据早年文献报告，儿童尿道损伤仅占男性尿道损伤的8%～12%。据我院近年统计，住院治疗尿道损伤及外伤性尿道狭窄者，儿童病例约占30%，且绝大多数系车祸所致骨盆骨折后尿道损伤及外伤性后尿道狭窄病儿。
（一）男性儿童尿道损伤的特点
　　与成人比较，男性儿童尿道损伤有以下几个特点：
1.后尿道损伤较球部尿道损伤发生率高：根据我科同期171例男性尿道损伤中，成人156例，其前后尿道损伤的比例约为1.3:1；15岁以下儿童15例，其前后尿道损伤的比例则为1：4。这是因为男性儿童尿道损伤多数为车祸、高处坠落或房屋倒塌所致的骨盆骨折所引起。
2.伤情较重，休克发生率高：此类损伤多为车祸或房屋倒塌所致，故合并伤较多；儿童对创伤及出血的耐受性较差，故伤后休克发生率较高且程度较重，我科统计的休克发生率为75%，而儿童的发生率约为43.5%。
3.后尿道损伤的部位较高：儿童前列腺尚未发育或发育不完善，故后尿道损伤的部位多在精阜上方，接近膀胱颈。加之儿童骨盆较成人为浅，这些解剖因素为伤后经耻骨后途径修复尿道创造了条件。但若形成外伤性后尿道狭窄，则部位深，其治疗又较成人困难得多。
（二）男性儿童尿道损伤的诊断
　　根据伤史（会阴骑跨伤、骨盆骨折）、排尿困难、尿道出血、尿外渗及膀胱膨胀等症状体征，儿童尿道损伤的诊断并不困难。但为确定其损伤程度和合并伤，尚需某些特殊检查。因儿童尿道细小，缺乏合作，细软导管不易插入尿道，粗硬导尿管易加重损伤，试插导尿管,失败后不要反复再插。Turner-Warwick认为，最简单有效的诊断检查是排泄性尿路造影；若系后尿道断裂，可见到膀胱高浮，呈泪滴状，并可同时证实肾脏、上尿路及膀胱有无损伤。如无条件，可在无菌kao作下以泛影葡胺低压逆行尿道造影协助诊断。**直肠检查极其重要，不可忽略，因儿童后尿道损伤并发**直肠损伤者较多，这项检查可避免这类损伤的漏诊。
男性儿童尿道损伤后一旦形成外伤性尿道狭窄，其并发症更多，治疗更为困难，因此更应争取一期治愈。
（三）男性儿童尿道损伤的治疗
　　男性儿童尿道损伤的全身治疗及合并伤的治疗原则与成人男性尿道损伤同，但因儿童对创伤的应激能力较成人差，故应特别重视休克的防止，补充血容量。
　　局部治疗也与男性成人尿道损伤的局部治疗相同，根据情况选用尿道吻合，尿道会师牵引或单纯耻骨上膀胱造瘘。球部尿道破裂或断裂，应行一期尿道修补吻合术。后尿道损伤，轻微者，若能置入气囊导尿管，则留置2周左右，无法置入，则行单纯膀胱造瘘；尿道破裂者，应争取行一期尿道吻合术。如前所述，儿童后尿道损伤部位多在精阜以上，故多能经耻骨后途径完成手术，加之儿童骨盆较浅，寻找两侧断端及吻合kao作均不困难，手术不需在截石位下进行，不会增加骨盆骨折程度。当然，对于伤情严重或会阴有开放伤及**直肠伤者，仍以采用单纯膀胱造瘘或尿道会师牵引术为宜。
男性儿童尿道损伤的全身及局部治疗与成人基本相同，但需注意儿童应激能力差等特殊性！
女性尿道损伤
　　女性尿道较男性尿道短而直，内径较宽，长约4cm，直径约9～10mm，位于耻骨联合之后，**前壁下部之前，尿道后壁与**前壁紧贴，二者肌层之间有较致密的结缔组织。膀胱颈及尿道周围有筋膜固定，不活动，尿道外口开口于前庭，是尿道最细的部位。
（一）致伤原因及创伤病理
　　女性尿道损伤的原因多系外暴力致伤。外暴力直接损伤见于高处跌落，会阴骑跨于尖锐的硬物上；会阴、前庭踢伤及撞击伤，刀、剪或其他尖锐物体切割伤、刺戳伤或剪裂伤。外暴力间接损伤则多见于各种暴力所致的骨盆骨折伤，如车祸、塌方、房屋倒塌等骨盆挤压伤，其致伤机制与骨盆骨折所致的男性后尿道损伤相同。
　　女性尿道损伤的病理类型有：撕裂、破裂、断裂、撕脱、部分或完全缺损。由于女性尿道的解剖部位与**紧贴，**后方为直肠，故直接损伤多为开放性损伤，且**、直肠易同时遭受损伤。骨盆骨折所致者，尿道损伤部位多接近膀胱颈，可为闭合性损伤，亦可并发女性生殖道损伤或尿道—**贯通伤。
　　女性尿道及**血液循环丰富，伤后出血较严重，易并发创伤性休克。骨盆骨折近端尿道破裂或断裂者，亦可发生盆腔内尿外渗及血肿。
（二）诊断
　　1.外伤史及临床表现 有下腹部、会**外伤史及骨盆骨折者，应疑及尿道损伤。尿道流血及排尿困难是重要的临床表现，部分伤员有尿潴留或**漏尿。局部体格检查应常规行**及直肠指检，有助于**伤及直肠伤的检出。
　　2.有骨盆骨折者，应行骨盆正、侧位放射线摄片检查。
　　3.导尿或尿道探子检查 尿道断裂者，导尿管很难插入膀胱，有时插入的导尿管经尿道断裂处进入耻骨后间隙，虽插入很深，但无尿液引出或仅滴出少量血性尿液。注入无菌等渗盐水后亦无法抽出。注入泛影葡胺，造影剂积聚于耻骨后间隙且形状不规则。若尿道损伤处与**相贯通，则导尿管经伤部进入**内。
　　4.骨盆骨折或尖锐物体刺戳伤者，应注意有无腹腔脏器的合并伤。
      女性尿道损伤一般伤情较重，因其解剖特性，可并发**直肠或**损伤，故治疗上仍强调早期修复尿道，以避免遗留治疗更为困难的晚期后遗症。
（三）治疗
　　1.急救及全身治疗 急救应给以有效的镇静止痛药物。尿道伤出血严重，应给以有效的填塞或压迫止血。有骨盆骨折者，应妥善包扎固定。不能排尿者，应留置导尿管，导尿管不能插入而膀胱又胀满者，可暂行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。全身治疗应积极防止休克及抗感染。
　　2.初期治疗 女性尿道短而直，其正常的解剖结构及位置，对保持尿道的排尿功能至关重要。创伤后若初期处理不当，极易发生尿失禁、尿道狭窄、闭锁，或尿道**瘘等严重后遗症。故十分强调创伤后应早期修复，保持尿道的有效长度、张力及正常解剖位置。单纯尿道撕脱伤尿道回缩者，在彻底清洗创口后，将尿道口牵出，用丝线固定缝合于原位，并缝合**撕伤，留置导尿管，术后按期拆线，留置导尿1-2周后拔除，多能治愈。尿道破裂或断裂者，应力争一期修补吻合，行耻骨上造瘘引流尿液。尿道与**伤相贯通者，应分别修补缝合，创口缝合后的位置应交错开，置于不同高度，以减少术后发生尿道**瘘的可能。术后两周，能自行排尿后再关闭耻骨上膀胱造瘘。
　　3.后期治疗 后期治疗主要是对后遗症的治疗。尿道狭窄轻者可行间断尿道扩张术。狭窄严重或尿道闭塞者，可行尿道腔内治疗（切开或切除狭窄段），无腔内治疗条件者，可行瘢痕切除对端吻合。形成尿道**瘘者，择期行瘘道切除，分别修补尿道及**。尿道短缩而发生尿失禁者，可据情行尿道延长及悬吊术。尿道长段缺损的治疗很困难，可利用膀胱肌瓣行尿道再造术。
主要参考文献：
1、金锡御、吴雄飞主编：《尿道外科学》，275-277，人民卫生出版社，2004.
2、金锡御,郭廼勉,刘志平,等.儿童后尿道损伤的初期处理及远期疗效,[根据相关法规进行屏蔽]医学杂志,1998,13(6):454-456
3、谢华综述,陈芳审校:儿童尿道损伤诊治进展,中华小儿外科杂志,2004,25(6)555-558.
4、袁继尖:进一步认识儿童尿道损伤的特殊性提高其诊治水平,中华小儿外科杂志.2004,25(6)568-569.
5、张兴洪,唐胜军,吴雄飞.女性尿道损伤7例报告,重庆医学,2001,30(6):569-570.
6、Onen A,Subasi M,Arslan H,et al.Long –term urologic,orthopedic,and psychological outcome of posterior urethral rupture in children.Urology ,2005,66(1):174-9.
7、Balkan E,Kilic N,Dogruyol H.The effectiveness of early primary realignment in children with posterior uerthral injury .Int J Urol,2005,12(1):62-6.
8、Dorairajan LN,Gupta H,Kumar S.Pelvic fratureassoiated urethral injuries in girls:experience with primary repair.BJU Int, 2004, 94 (1):134-6.

[ 本帖最后由 lxq 于 2006-11-28 21:10 编辑 ]

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尿道损伤的并发症和后遗症及其防止

　伤后早期并发症为创伤－出血性休克，长时间休克可导致急性肾功能衰竭和心血管功能衰竭；感染为另一早期严重并发症，肺部感染和尿路感染十分常见。

（一）创伤－出血性休克

1．发生原因

　　尿道损伤后是否出现休克以及休克的轻重视伤情而异。轻度尿道损伤不一定出现休克。严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道损伤或合并其他内脏损伤，常发生休克。即使在入院初期无休克的明显症状，伤员也有可能在搬动或在进行检查的过程中发生休克。我院收治的新鲜后尿道损伤中，发生严重休克者占43.5%。休克的主要原因为严重出血及其他内脏损伤，诸如脑、胸、腹部脏器伤及多处肢体骨折等所致。骨盆骨折、后尿道损伤以及前列腺周围静脉丛撕裂及盆腔内血管损伤等，均可致大量的内出血。内出血可在膀胱周围及腹膜后间隙形成大血肿。休克常为后尿道损伤早期死亡的主要原因之一。

2．防止

　　伤员入院时无论有无休克，均应及时建立输液通道，镇静止痛，尽快补充全血及其他血液代用品，纠正低血容量。若已发生休克，应在抗休克的同时，尽快查明原因，重点查明有无其他脏器损伤及内出血。对于威胁生命的严重出血和脏器损伤，应首先处理，如腹腔内脏损伤，血气胸、颅脑损伤、盆腔内大出血等。待休克已纠正，伤情已稳定后，再酌情处理尿道损伤。骨盆骨折没有移位或移位不大者，可不必特殊处理。对不稳定性骨盆骨折，可用骨盆吊带固定。对盆腔内或后腹膜大血肿，在输液及抗休克治疗后，血肿不再扩大，血压稳定者，可不必切开，待其稳定吸收。若短期内大量输血或超量输液血压仍不稳定，血肿继续扩大，就应考虑有大血管损伤，如髂血管、闭孔血管或骶前静脉丛损伤，则应进行手术探查止血。若条件允许，可通过选择性髂内动脉造影，确定出血动脉后进行栓塞治疗。

（二）感染

　　创伤及尿外渗感染可使局部化脓、坏死，尿瘘形成，盆腔脓肿，耻骨骨髓炎，严重者可发生败血症甚至死亡。因感染可致创伤局部继发性大出血。

1．发生原因

　　造成局部感染的主要原因有：①开放性损伤导致局部的严重污染；②尿道损伤后反复导尿，加重局部损伤、出血，并带入细菌，增加创伤感染的机会；③尿外渗未彻底引流致局部坏死继发感染；④合并直肠损伤未行结肠造瘘，使手术部位感染化脓等等。

2．防止

　　自伤员入院始起，即应全身应用抗菌药物，特别对于尿道开放性损伤，合并**直肠损伤，或在伤后已超过72小时就诊者，更应大剂量以静脉途径输入抗生素为首选。开放性尿道损伤，应彻底清创，一般不行一期尿道修补吻合，以行单纯耻骨上膀胱造瘘为宜。合并直肠**损伤者，一般需行横结肠造瘘（或乙状结肠造瘘），使大便不经过损伤的直肠与**，减少大便污染的机会，减轻直肠的张力，有利于直肠伤的愈合。若直肠及肛管损伤严重且已有感染，则应充分引流坐骨直肠窝。如果直肠后壁损伤，必须经由尾骨前及**之间，对直肠后间隙进行引流。

尿道损伤的后遗症
一）外伤性后尿道狭窄或闭锁并发尿道直肠瘘

1．发生原因

　　多数病例是尿道直肠穿通性损伤后遗留下来的。有的是伤情严重，伤后即明确有此类损伤而无法进行初期修复，仅分别行膀胱造瘘和结肠造瘘；有的是伤后早期未能发现，仅行耻骨上膀胱造瘘，其后或有尿液自**排出，或有带粪便的尿液自耻骨上膀胱造瘘管引出而明确此后遗症。少数病例是后尿道修补术中误伤直肠造成的。在分离尿道与直肠时将直肠分破,虽当即缝合,但日后仍形成尿瘘；或手术后吻合口感染，形成脓肿后向直肠内穿破形成。

2．诊断

　　直肠漏尿是诊断的最主要依据。但诊断应明确后尿道直肠瘘的具体部位，大小走向及瘘口周围组织状况。较大的直肠瘘，作直肠指检时在直肠前壁可触及到瘘口，较小者仅可感知该处凹陷或直肠壁僵硬，应行**直肠镜检。为确切观察其位置，可经耻骨上膀胱造瘘管注入美兰液并嘱病人作排尿动作，可见到美兰液自瘘口排出，此时还可进一步经瘘口插入导管或软质导丝，作瘘道造影。排尿性膀胱尿道造影及逆行尿道造影，对诊断后尿道直肠瘘的走行方向具有肯定的诊断价值，方法如下：将一弯头金属导尿管经膀胱造瘘口放入膀胱，注入20%～30%泛影葡胺100毫升，再将此导尿管插入膀胱颈和后尿道，直抵狭窄部，再注入造影剂5-10毫升；经尿道口注入造影剂10-15毫升，在患者排尿动作下摄侧位及斜位片，即可显示尿道及瘘道的位置及方向。



3．防止

　　预防的着重点应放在施行后尿道修补吻合术时避免损伤直肠和局部感染，一旦损伤直肠，应避免粪便溢入手术野内，经彻底清洗后修补直肠破口，必要时行暂时性结肠造瘘。术后加强抗感染治疗，待尿道修复排尿通畅后再关闭结肠造瘘。已形成尿道直肠瘘，有感染存在或瘘口较大者，应先行结肠造瘘，未行膀胱造瘘者，亦应行膀胱造瘘，待炎症完全消退3～6月后，经会阴切口行后尿道狭窄段切除、尿道对端吻合及直肠瘘修补。为了保证手术的成功，后尿道与直肠必须充分游离，彻底切除瘢痕组织及直肠瘘口周围的僵硬组织，使能在无张力下进行尿道吻合及瘘口修补。尿道吻合口与直肠缝合口应分别固定于不同的平面，彻底止血，防止血肿形成，并早日拔除局部引流物，加强术后抗感染治疗。待排尿功能恢复后，先关闭膀胱造瘘，再关闭结肠造瘘，如能达到上述要求，治疗成功的机会是很大的。

（二）外伤性尿道狭窄并发假道形成

1．发生原因

　　所谓假道（false passage）是指与尿道和膀胱相通的不正常管道，系外伤性尿道狭窄的一种较少见的并发症，多系在治疗尿道狭窄过程中人为造成的。由于它像桥梁一样将尿道与膀胱接通，故施行导尿或尿道扩张术时，器械能进入膀胱，但扩张术后仍有明显的排尿困难。如对其缺乏认识，多不能明确诊断而延误治疗。假道的形成，少数病例是尿道损伤早期手术处理过程中盲目会师治疗，金属尿道探子在尿道破裂处穿出而未进入尿道近侧断端，在其外面未经膀胱颈而是在膀胱颈的近周穿入膀胱，再长期留置导尿管而使这一管道上皮化，形成假道。而多数病例是由于不适当的尿道扩张术造成的。尿道狭窄部瘢痕组织坚硬、管腔狭小，尿道扩张时用力过猛，则探子绕过瘢痕在尿道外穿入膀胱（图），再留置导尿管，日久后则形成假道。



2．诊断

　　有反复尿道扩张术史但仍排尿困难，是假道的特有症状。有时虽然尿道扩张术顺利，甚至可通过很粗的探子，但扩张后排尿不畅或仅能维持短暂的顺利排尿。有的病例尿道扩张时有剧烈疼痛并有出血。进行会师扩张时发生两探子错位，或前后或左右重叠，不能相会，则更应疑有假道存在。
　　假道的确诊，要依靠尿道造影。排尿性膀胱尿道造影及逆行尿道造影相配合，能清晰显示假道的部位及走行。排尿性膀胱尿道造影典型的假道表现是：后尿道有两条通路与膀胱相通，或一前一后、或一左一右，常是一长一短。长者与狭窄的尿道远端相连，边缘不整有时弯曲不直，多为假道；短者常常边缘光滑，形态整齐，多与膀胱颈延续为一漏斗状开口，此为真正的近端尿道，假道还有其他多种X线形态。

3．防止

　　对于需要用尿道扩张术治疗的外伤性尿道狭窄病人，应正确实施扩张术的手法，不宜用过细的尖头尿道探子，遇有阻力时不要用力过猛企图强行扩入，方能避免产生假道。假道均应手术治疗，且一般均应经会阴和膀胱联合途径。经会阴显露尿道狭窄部位，于假道与真尿道处切断，游离真尿道的断端，然后经膀胱显露出膀胱颈，确定真尿道的近端，作尿道对端吻合术，恢复真尿道的解剖连续性。如此，有的假道即可自行瘢痕化而闭锁。已有上皮化的假道，最好是完全切除。后尿道假道切除有一定困难，可将其搔刮或将其内口封闭，待其自愈。

三）勃起功能障碍（erectile dysfunction,ED）

1．发生原因：可能为器质性因素，亦可能为心理性因素。器质性因素是，在骨盆骨折尿道损伤的同时引起{MOD}阴 茎的神经、血管损伤。支配**海绵体的神经血管束走行于前列腺部尿道的后侧，当发生坐骨支骨折或碟形骨折时，易使走行于Alcock管内的**内动脉和**神经受到损伤；骨盆骨折的剪力作用使前列腺及膜部尿道断裂时，也同时损伤此段**内动脉和盆内脏神经，从而发生血管性ED或（及）神经性ED。心理因素与外伤后ED的发生及恢复亦有关系，在骨盆骨折后尿道损伤的同时因损伤及手术所致的精神负担亦可引起ED，这类病人在解除精神负担和进行心理治疗后，ED可获得治愈。

2．治疗：治疗尿道损伤引起的器质性ED比较困难，可试用针灸治疗。枸橼酸西地那非（万艾可）、盐酸他拉非（艾力达）、他达拉非（希爱力）可能对部分病例有效，严重的病例可在排尿功能恢复后考虑安装**假体治疗。

（四）尿失禁

　　男性尿道损伤后尿失禁的发生率极低，可见于某些严重后尿道损伤病例。男性尿道的括约功能在于膀胱颈及尿道外括约肌的完整性，球部尿道损伤不会伤及上述组织，故不会发生尿失禁。若前列腺部尿道合并膜部尿道的广泛损伤，使膀胱颈、尿道外括约肌及尿道周围横纹肌均遭破坏，则将发生严重的甚至是完全性的尿失禁，可见于耻骨联合压榨性粉碎性骨折合并前列腺部及膜部尿道损伤病人。另外，外伤性后尿道狭窄形成后，多次手术修复失败，使位于狭窄部位的尿道括约肌及尿道旁横纹肌屡遭破坏，以致发生尿失禁。这类尿失禁多为括约肌缺损性尿失禁，治疗十分困难，可考虑安装人工尿道括约肌。

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男性儿童尿道损伤后形成外伤性尿道狭窄，治疗非常困难。能否提供这方面的经验？

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感谢楼主提供这么全面的知识！

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尿道损伤的诊治对策
男性儿童尿道损伤和女性尿道损伤
第三军医大学西南医院全军泌尿外科中心 金锡御
重视 ...
baida 发表于 2006-11-27 21:57

                               
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尿道损伤，求具体治疗方案！
男，27岁；17岁时做膀胱镜检查，尿道有一点损伤（勃起时，用手能触摸到损伤的裂痕）。至今，偶尔感觉有点疼，偶尔有些尿频；一般情况下，排尿还算顺畅，就是不能久坐，或者**，否则，就容易出现尿频、排尿困难。
请问，这种状况，适合结婚吗？
多谢！！！
还有，这种状况，怎么治疗呢？
请多多帮忙！！！

h****s

准备进修泌尿，学习。