【分享】白大衣高血压的特点及诊断

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白大衣高血压的特点及诊断
  
首都医科大学宣武医院心血管内科 　 李静 华琦

   
　　很早以前人们已经发现，在诊室中测得的血压与诊室外的血压值有一定的差异，通常是诊室中由医生或护士测得的血压高于病人在家中自测的血压值，这一现象被称为白大衣效应。而一些通过医院或诊室内测量血压被诊断轻中度高血压的患者，在医院以外测量血压则为正常，叫做白大衣高血压（WCH）。研究发现 WCH 在高血压人群中并不少见，近五十年来，随着高血压诊断及防止研究的进展，白大衣高血压越来越受到人们的重视。

    白大衣高血压的发生率



     综合文献报道，白大衣高血压在初诊原发轻中度高血压人群中的发生率约在 12-50% 。


  



    Hoegholm 等对 159 名刚刚确诊的轻中度高血压病的患者进行了调查，这些病人均被医生告知需进行药物治疗，但尚未服用药物。在诊所中随机测量血压为 156.8±22.5/99.8±11.7mmHg；白昼动态血压为 145.2±18.1/95.9±11.5mmHg 。以 90mmHg 作为舒张压正常血压高限，在诊所内通过随机测量而诊断为高血压病的患者中，采用动态血压测量技术计算出白昼平均血压，二者对比后发现，约 24.8% 的人白昼平均血压是正常的。也就是说，在被诊断为轻中度高血压病的患者中有 1/5 为白大衣高血压。

　　Pierdomenico 等对 255 名新近诊断为高血压的病人进行研究发现，以在诊所内随机测量血压增高而 24 小时动态血压 <135/85mmHg 作为诊断白大衣高血压的标准，255 名病人中有 54 名（21%）被诊断为白大衣高血压。

    白大衣高血压的发生机制



     白大衣高血压可能与患者产生的应激反应和警觉反应有关，可能存在有代谢障碍，也可能是高血压病的前奏。


  



　　白大衣高血压的发生机理目前并不明确，可能与性别、体重、血脂、血糖、吸烟等有密切关系，WCH 可能存在有代谢因素异常，但也有不一致的报道，甚至得出了相反的结论。

　　Myers 对白大衣高血压者进行比较后发现，白大衣高血压在女性的发生率明显较男性高（P<0.001）。但也有报道，WCH 发生率并无性别差异。 James 对 764 名男性患者和志愿者（血压正常者 80 人，白大衣高血压 112 人，原发高血压 572 人）以及 442 名女性患者和志愿者（血压正常者 53 人，白大衣高血压 81 人，原发高血压 308 人）的比较研究发现，在男性，血压正常者血胆固醇水平明显比 WCH 和原发高血压者低（P<0.05 和 P<0.01）； WCH 者明显较原发高血压者年轻。在女性，血胆固醇水平在 WCH 和原发高血压者之间没有明显差异，WCH 者血浆肾素活性（PRA）较原发高血压者降低（P<0.01），而 WCH 者年龄与原发高血压者无明显差异，但较血压正常者年长 10 岁。 WCH 女性较 WCH 男性年龄大，前者收缩压水平亦较后者为高，但血浆肾素活性都较低。从而认为白大衣高血压在女性比男性出现较晚，但女性白大衣效应更为明显。

　　Ryan 对 121 名男性志愿者（平均饮酒 385/ 周）进行研究发现，诊室血压与酒精摄入量显著相关；与 24 小时平均血压、白昼平均血压、夜间平均血压无显著相关关系，并认为酒精摄入量过多可能是白大衣效应发生的重要因素。

　　以前曾经认为，WCH 可能存在有心理疾患，对新的环境产生过度紧张，导致诊室血压增高，但是 Fark 对 47 名白大衣高血压病人与类似年龄、性别的精神心理疾患的病人（如对环境焦虑、精神性痉挛性膀胱、恐惧、抑郁、饮酒、慢性头痛、纤维肌痛、颞下颌关节综合征、肠易激惹综合征、和和经前期综合征）进行统计学分析，结果发现 WCH 与上述心理疾患在统计学上并无相关关系。从而认为 WCH 与社会心理功能失调并无接无直接关系。但是 Muneta 对 49 名白大衣高血压病人和 53 名原发高血压病人进行心理测试，包括对抑郁的自我评定问卷、MMPI（美国米内索他大学多相人格试验）量表、A 型行为模式测验、一般健康问卷、自我分析问卷等，发现 WCH 者在自我评价方面较原发高血压者存在异常的模式，而其它测试则无明显差异，提示 WCH 更易压抑自我的情感，对周围环境适应障碍，心理因素与 WCH 发生有相关关系。

　　文献报道，WCH 存在有血脂、血糖等代谢紊乱，其中血 LDL 、甘油三酯、胆固醇水平高于正常血压对照，而 HDL 则低于正常，提示代谢性因素是 WCH 的原因之一。在对 84 名未经治疗的高血压病人进行的研究中发现，其中 20 人被诊断为 WCH ，两组对比发现，血糖和血浆脂蛋白在白大衣高血压组和原发高血压组并无显著差异。空腹和葡萄糖负荷后血浆胰岛素水平在 WCH 组显著低于原发高血压组，血糖 / 胰岛素在 WCH 组较原发高血压组高）。而 Vinyoles 及 Hernandez 分别对高血压病人进行调查发现，WCH 者与 SH 患者相比均与血胆固醇增多呈显著相关。 Pierdomenico 在研究中发现在总胆固醇水平上，持续高血压组高与正常血压组，而 WCH 组与持续高血压组和正常血压组分别比较均无显著差异。高甘油三酯血症的发生率在持续高血压组较其它两组增高，在 WCH 与正常血压组之间则无明显差异。 Saito 等的研究发现，WCH 具有一过性血浆皮质醇浓度增高和 / 或心理反应增强，这可能导致下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴活性增强，是 WCH 的发病机理之一。

　　有学者认为白大衣高血压是由于交感神经过度反应造成的，Grassi 等用钨微电极对 WCH 患者的骨骼肌和皮肤的交感节后传出神经活性进行了研究，发现皮肤交感神经的传出活性显著增强，在骨骼肌则被明显抑制，认为白大衣高血压与交感神经有关。

　　Cavallini 等对高血压病人和正常对照的随访发现，WCH 与持续高血压组比较过去吸烟率更高（46% 和 13%）；但目前仍吸烟的人数比例则相似。持续高血压者有明显的家族史，在血糖、血脂、肌酐和尿素氮水平则与 WCH 者无显著差异。

　　 总之，WCH 的发病机理目前的研究并不充分，而且许多研究还存在矛盾的结果。尚有待进一步研究加以明确。
　　白大衣高血压的诊断标准

　　人们已经认识到，在医院中偶测血压并不能反应患者在日常生活中的真实血压水平，24 小时动态血压测量已被广泛接受，成为诊断 WCH 最常用的手段。如果患者在医院测血压高于正常标准，而平均白昼血压或 24 小时平均血压正常，则诊断为白大衣高血压。尽管有关白大衣高血压的研究已非常深入，但是文献中采用的 24 小时平均血压和白昼平均血压的正常界限却并不相同，这一差异甚至可能导致研究结果出现矛盾。

　　Verdecchia 选择女性 131/86mmHg 、男性 136/87mmHg 作为白昼平均血压的正常上限；而 Khattar 把 24 小时平均血压正常上限定为 140/90mmHg ，其相对应的白昼平均血压的正常上限为 145/95mmHg ； Pierdomenico 则把本地区正常血压对照人群的 24 小时平均血压的最高值（135/85mmHg）作为正常上限。多数研究中采用 WCH 患者在诊室内收缩压（SBP） >140mmHg （18.66kPa）和（或）舒张压 >90mmHg （12.0kPa），并且在诊室外白昼的平均动态血压 <134-142/90mmHg 或 24h 平均血压 <131-136/85-87mmHg 。美国高血压预防、检出与治疗的全国联合委员会第六次报告建议白昼平均血压 <135/85mmHg 为正常血压。在临床工作中，国内有学者推荐用以下标准诊断 WCH ：患者在诊室收缩压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg ，并且白昼动态血压 <135/85mmHg 或全天动态血压 <130/80mmHg 。

　　Owens 等对 1350 名高血压病人通过诊室血压和 24 小时平均血压的比较，确定有 148 名患者为白大衣高血压（WCH-C），对 24 小时动态血压数据进一步分析后发现，如果第一小时平均血压或第 24 小时平均血压大于 140/90mmHg ，而 24 小时平均血压正常，也可以诊断白大衣高血压（WCH-FH 或 WCH-LH），与 WCH-C 的符合率分别为 75% 和 34% 。而如果用第一小时和最后一小时的最高血压来诊断白大衣高血压（WCH-A），与 WCH-C 的符合率为 91% ，并发现在 WCH-C 患者中，诊断为 WCH-A 和非 WCH-A 的人相比，前者在年龄、初诊血压、白昼平均血压和夜间平均血压上都较后者显著增高，从而提出 WCH-A 代表了白大衣高血压中病情相对严重的群体。

　　白大衣高血压的测量方法

　　诊室血压的测定，首先病人休息 10 分钟，取平卧位，使用标准的血压测量方法测量血 压 3 次，取 平均值作为诊室血压。

　　24 小时动态血压的测量可分为直接法和间接法。

　　直接法 ：

　　采用动脉内血压监测的方法，将套管置入肱动脉内，套管内有一个特别的换能器，可以通过血液流量计算出血压值，并记录在存储器上，本方法对病人的日常活动完全没有影响。

　　间接法 ：

　　间接法是通过非创伤性的便携式血压记录仪来完成的。病人的日常基本活动不受影响，通过对仪器的设置，自 6AM-12PM ，每 15 分钟或 30 分钟自动测量血压一次，自 0AM-6AM 每 30 分钟测量血压一次，测量的数据保存在磁带中。要求病人每次测量血压时停止活动并将正在进行的活动记录在记事本上。24 小时后，通过特殊的计算机程序对数据进行分析，计算出 24 小时平均血压、白天和夜间平均血压。

　　2种24小时动态血压测量方法的比较

　　动脉内血压监测对于 24 小时内每次心脏搏动时的血压进行测量并记录，是确实的动态血压监测，是对一天内血压改变引起的血液动力学变化最真实地反应，最为可靠和准确；而非创伤性的血压监测对血压进行了间断的测量，在体力活动时并非十分准确。但是简便易行，病人容易接受，可以重复测量。

24 小时动态血压测量方法
优点 缺点
直接法  最真实、最可靠、最准确  有创性  
间接法  无侧性，简便易行，可重复测量 不十分准确  

　　有人认为，WCH 者在反复多次同一诊所内测量血压以后，在诊所的血压可能恢复正常。这也许可能发生在一小部分病人身上，但是在 Northwick Park 实验中，大多数的 WCH 病人，在诊所反复测量血压，仍然高于正常，以至于有 86% 的 WCH 仍然被医生考虑为真正的高血压病人，从而需要接受降压药物的治疗。

　　另一种白大衣效应

　　Donner-Banzhoff 对 248 名实验对象进行了诊所血压与家中血压的比较，发现有相当数量的人诊所血压低于诊所以外测量的血压，发生率为收缩压 34.6%，舒张压 23.8%，被称为相反的白大衣效应，而对有相反白大衣效应的人，在诊所内使用自动血压计测量时，结果仍低于诊所外测量的结果，有人认为这种白大衣效应是患者对家中自动血压测量设备出现一种高于正常的警觉反应。但这种观点似乎并不能很好地解释这一效应。Selenta 等对 319 名正常实验者进行了诊室血压和动态血压的对比，发现相反的白大衣效应的发生率为收缩压 23% ，舒张压 24% ，这些人以男性居多，有吸烟、饮酒史，年龄较大。相反的白大衣效应具体的机制有待于进一步研究，在临床中应注意上述效应引起高血压病漏诊的可能。


　 李静 华琦


   
　　很早以前人们已经发现，在诊室中测得的血压与诊室外的血压值有一定的差异，通常是诊室中由医生或护士测得的血压高于病人在家中自测的血压值，这一现象被称为白大衣效应。而一些通过医院或诊室内测量血压被诊断轻中度高血压的患者，在医院以外测量血压则为正常，叫做白大衣高血压（WCH）。研究发现 WCH 在高血压人群中并不少见，近五十年来，随着高血压诊断及防止研究的进展，白大衣高血压越来越受到人们的重视。

    白大衣高血压的发生率



     综合文献报道，白大衣高血压在初诊原发轻中度高血压人群中的发生率约在 12-50% 。


  



    Hoegholm 等对 159 名刚刚确诊的轻中度高血压病的患者进行了调查，这些病人均被医生告知需进行药物治疗，但尚未服用药物。在诊所中随机测量血压为 156.8±22.5/99.8±11.7mmHg；白昼动态血压为 145.2±18.1/95.9±11.5mmHg 。以 90mmHg 作为舒张压正常血压高限，在诊所内通过随机测量而诊断为高血压病的患者中，采用动态血压测量技术计算出白昼平均血压，二者对比后发现，约 24.8% 的人白昼平均血压是正常的。也就是说，在被诊断为轻中度高血压病的患者中有 1/5 为白大衣高血压。

　　Pierdomenico 等对 255 名新近诊断为高血压的病人进行研究发现，以在诊所内随机测量血压增高而 24 小时动态血压 <135/85mmHg 作为诊断白大衣高血压的标准，255 名病人中有 54 名（21%）被诊断为白大衣高血压。

    白大衣高血压的发生机制



     白大衣高血压可能与患者产生的应激反应和警觉反应有关，可能存在有代谢障碍，也可能是高血压病的前奏。


  



　　白大衣高血压的发生机理目前并不明确，可能与性别、体重、血脂、血糖、吸烟等有密切关系，WCH 可能存在有代谢因素异常，但也有不一致的报道，甚至得出了相反的结论。

　　Myers 对白大衣高血压者进行比较后发现，白大衣高血压在女性的发生率明显较男性高（P<0.001）。但也有报道，WCH 发生率并无性别差异。 James 对 764 名男性患者和志愿者（血压正常者 80 人，白大衣高血压 112 人，原发高血压 572 人）以及 442 名女性患者和志愿者（血压正常者 53 人，白大衣高血压 81 人，原发高血压 308 人）的比较研究发现，在男性，血压正常者血胆固醇水平明显比 WCH 和原发高血压者低（P<0.05 和 P<0.01）； WCH 者明显较原发高血压者年轻。在女性，血胆固醇水平在 WCH 和原发高血压者之间没有明显差异，WCH 者血浆肾素活性（PRA）较原发高血压者降低（P<0.01），而 WCH 者年龄与原发高血压者无明显差异，但较血压正常者年长 10 岁。 WCH 女性较 WCH 男性年龄大，前者收缩压水平亦较后者为高，但血浆肾素活性都较低。从而认为白大衣高血压在女性比男性出现较晚，但女性白大衣效应更为明显。

　　Ryan 对 121 名男性志愿者（平均饮酒 385/ 周）进行研究发现，诊室血压与酒精摄入量显著相关；与 24 小时平均血压、白昼平均血压、夜间平均血压无显著相关关系，并认为酒精摄入量过多可能是白大衣效应发生的重要因素。

　　以前曾经认为，WCH 可能存在有心理疾患，对新的环境产生过度紧张，导致诊室血压增高，但是 Fark 对 47 名白大衣高血压病人与类似年龄、性别的精神心理疾患的病人（如对环境焦虑、精神性痉挛性膀胱、恐惧、抑郁、饮酒、慢性头痛、纤维肌痛、颞下颌关节综合征、肠易激惹综合征、和和经前期综合征）进行统计学分析，结果发现 WCH 与上述心理疾患在统计学上并无相关关系。从而认为 WCH 与社会心理功能失调并无接无直接关系。但是 Muneta 对 49 名白大衣高血压病人和 53 名原发高血压病人进行心理测试，包括对抑郁的自我评定问卷、MMPI（美国米内索他大学多相人格试验）量表、A 型行为模式测验、一般健康问卷、自我分析问卷等，发现 WCH 者在自我评价方面较原发高血压者存在异常的模式，而其它测试则无明显差异，提示 WCH 更易压抑自我的情感，对周围环境适应障碍，心理因素与 WCH 发生有相关关系。

　　文献报道，WCH 存在有血脂、血糖等代谢紊乱，其中血 LDL 、甘油三酯、胆固醇水平高于正常血压对照，而 HDL 则低于正常，提示代谢性因素是 WCH 的原因之一。在对 84 名未经治疗的高血压病人进行的研究中发现，其中 20 人被诊断为 WCH ，两组对比发现，血糖和血浆脂蛋白在白大衣高血压组和原发高血压组并无显著差异。空腹和葡萄糖负荷后血浆胰岛素水平在 WCH 组显著低于原发高血压组，血糖 / 胰岛素在 WCH 组较原发高血压组高）。而 Vinyoles 及 Hernandez 分别对高血压病人进行调查发现，WCH 者与 SH 患者相比均与血胆固醇增多呈显著相关。 Pierdomenico 在研究中发现在总胆固醇水平上，持续高血压组高与正常血压组，而 WCH 组与持续高血压组和正常血压组分别比较均无显著差异。高甘油三酯血症的发生率在持续高血压组较其它两组增高，在 WCH 与正常血压组之间则无明显差异。 Saito 等的研究发现，WCH 具有一过性血浆皮质醇浓度增高和 / 或心理反应增强，这可能导致下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴活性增强，是 WCH 的发病机理之一。

　　有学者认为白大衣高血压是由于交感神经过度反应造成的，Grassi 等用钨微电极对 WCH 患者的骨骼肌和皮肤的交感节后传出神经活性进行了研究，发现皮肤交感神经的传出活性显著增强，在骨骼肌则被明显抑制，认为白大衣高血压与交感神经有关。

　　Cavallini 等对高血压病人和正常对照的随访发现，WCH 与持续高血压组比较过去吸烟率更高（46% 和 13%）；但目前仍吸烟的人数比例则相似。持续高血压者有明显的家族史，在血糖、血脂、肌酐和尿素氮水平则与 WCH 者无显著差异。

　　 总之，WCH 的发病机理目前的研究并不充分，而且许多研究还存在矛盾的结果。尚有待进一步研究加以明确。
　　白大衣高血压的诊断标准

　　人们已经认识到，在医院中偶测血压并不能反应患者在日常生活中的真实血压水平，24 小时动态血压测量已被广泛接受，成为诊断 WCH 最常用的手段。如果患者在医院测血压高于正常标准，而平均白昼血压或 24 小时平均血压正常，则诊断为白大衣高血压。尽管有关白大衣高血压的研究已非常深入，但是文献中采用的 24 小时平均血压和白昼平均血压的正常界限却并不相同，这一差异甚至可能导致研究结果出现矛盾。

　　Verdecchia 选择女性 131/86mmHg 、男性 136/87mmHg 作为白昼平均血压的正常上限；而 Khattar 把 24 小时平均血压正常上限定为 140/90mmHg ，其相对应的白昼平均血压的正常上限为 145/95mmHg ； Pierdomenico 则把本地区正常血压对照人群的 24 小时平均血压的最高值（135/85mmHg）作为正常上限。多数研究中采用 WCH 患者在诊室内收缩压（SBP） >140mmHg （18.66kPa）和（或）舒张压 >90mmHg （12.0kPa），并且在诊室外白昼的平均动态血压 <134-142/90mmHg 或 24h 平均血压 <131-136/85-87mmHg 。美国高血压预防、检出与治疗的全国联合委员会第六次报告建议白昼平均血压 <135/85mmHg 为正常血压。在临床工作中，国内有学者推荐用以下标准诊断 WCH ：患者在诊室收缩压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg ，并且白昼动态血压 <135/85mmHg 或全天动态血压 <130/80mmHg 。

　　Owens 等对 1350 名高血压病人通过诊室血压和 24 小时平均血压的比较，确定有 148 名患者为白大衣高血压（WCH-C），对 24 小时动态血压数据进一步分析后发现，如果第一小时平均血压或第 24 小时平均血压大于 140/90mmHg ，而 24 小时平均血压正常，也可以诊断白大衣高血压（WCH-FH 或 WCH-LH），与 WCH-C 的符合率分别为 75% 和 34% 。而如果用第一小时和最后一小时的最高血压来诊断白大衣高血压（WCH-A），与 WCH-C 的符合率为 91% ，并发现在 WCH-C 患者中，诊断为 WCH-A 和非 WCH-A 的人相比，前者在年龄、初诊血压、白昼平均血压和夜间平均血压上都较后者显著增高，从而提出 WCH-A 代表了白大衣高血压中病情相对严重的群体。

　　白大衣高血压的测量方法

　　诊室血压的测定，首先病人休息 10 分钟，取平卧位，使用标准的血压测量方法测量血 压 3 次，取 平均值作为诊室血压。

　　24 小时动态血压的测量可分为直接法和间接法。

　　直接法 ：

　　采用动脉内血压监测的方法，将套管置入肱动脉内，套管内有一个特别的换能器，可以通过血液流量计算出血压值，并记录在存储器上，本方法对病人的日常活动完全没有影响。

　　间接法 ：

　　间接法是通过非创伤性的便携式血压记录仪来完成的。病人的日常基本活动不受影响，通过对仪器的设置，自 6AM-12PM ，每 15 分钟或 30 分钟自动测量血压一次，自 0AM-6AM 每 30 分钟测量血压一次，测量的数据保存在磁带中。要求病人每次测量血压时停止活动并将正在进行的活动记录在记事本上。24 小时后，通过特殊的计算机程序对数据进行分析，计算出 24 小时平均血压、白天和夜间平均血压。

　　2种24小时动态血压测量方法的比较

　　动脉内血压监测对于 24 小时内每次心脏搏动时的血压进行测量并记录，是确实的动态血压监测，是对一天内血压改变引起的血液动力学变化最真实地反应，最为可靠和准确；而非创伤性的血压监测对血压进行了间断的测量，在体力活动时并非十分准确。但是简便易行，病人容易接受，可以重复测量。

24 小时动态血压测量方法
优点 缺点
直接法  最真实、最可靠、最准确  有创性  
间接法  无侧性，简便易行，可重复测量 不十分准确  

　　有人认为，WCH 者在反复多次同一诊所内测量血压以后，在诊所的血压可能恢复正常。这也许可能发生在一小部分病人身上，但是在 Northwick Park 实验中，大多数的 WCH 病人，在诊所反复测量血压，仍然高于正常，以至于有 86% 的 WCH 仍然被医生考虑为真正的高血压病人，从而需要接受降压药物的治疗。

　　另一种白大衣效应

　　Donner-Banzhoff 对 248 名实验对象进行了诊所血压与家中血压的比较，发现有相当数量的人诊所血压低于诊所以外测量的血压，发生率为收缩压 34.6%，舒张压 23.8%，被称为相反的白大衣效应，而对有相反白大衣效应的人，在诊所内使用自动血压计测量时，结果仍低于诊所外测量的结果，有人认为这种白大衣效应是患者对家中自动血压测量设备出现一种高于正常的警觉反应。但这种观点似乎并不能很好地解释这一效应。Selenta 等对 319 名正常实验者进行了诊室血压和动态血压的对比，发现相反的白大衣效应的发生率为收缩压 23% ，舒张压 24% ，这些人以男性居多，有吸烟、饮酒史，年龄较大。相反的白大衣效应具体的机制有待于进一步研究，在临床中应注意上述效应引起高血压病漏诊的可能。

l****5

感谢楼主分享！:handshake :)

终**夫

动态心电图可确诊，很简单的事。

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谢谢共享！

q****3

多谢:) :) :)