腰腿痛病临床治疗方案选择

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腰腿痛病临床治疗方案选择
[日期：2006-08-15]        来源：中华疼痛学会  作者：[根据相关法规进行屏蔽]总医院康复医学科 王福根        [字体：大 中 小]

腰腿痛病经过正确的临床诊断程式，诊断清晰后，排除了由于胸腰部椎管内极端的情况或特异性病变（肿瘤、血管畸形、脊髓病变等）引起的痛症。尔后需要对各种病症作出相应的合理治疗。首先，须确定有无手术指征，这是极其重要的，否则会贻误病情，各种非手术治疗方法的选择与配合要根据病情的变化而定，即不同病症的不同的发病阶段提供的治疗手段与方法各异，治疗程序亦有所不同。要做到针对性强，疗程短，疗效好，安全可靠；对因和对症并重，达到损害组织的修复与肢体功能恢复之目的。
一、临床治疗的理论基础
（一）   腰椎管内组织损害的病理生理
腰椎管内的原发性发病因素主要分成两类：（1）力学性因素。由于椎间盘的突出，黄韧带肥厚变性，后纵韧带增厚，小关节肥大，椎管狭窄等所致的机械性压迫或**，可构成对神经根、硬膜囊或马尾神经的挤压性损害。（2）生物性因素。由髓核突出物产生的神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等）和免疫反应产生的炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等）在椎管内神经根和硬膜囊受到机械性压迫损害出现机能障碍之前，脂肪结缔组织产生了较强烈的无菌性炎症反应。导致硬膜外组织炎性肿胀缺血瘀血、纤维化、脱髓鞘等病理变化，从而神经组织受到**而激惹。
临床上表现为两种症侯：（1）疼痛。神经超敏感，异位冲动产生，表现为腰痛、腰臀痛或腰腿痛。（2）下肢麻木或/和麻痹。感觉缺失或者运动丧失，如肌无力、肌萎缩、腱反射消失等。甚至于引起马尾神经损害症侯（大小便功能障碍、下肢瘫痪、会**感觉障碍）。对于力学性发病因素，临床上主要采用脊柱整复松解手法（非手术）或手术减压，使硬膜囊及神经根从力学上得到松解、改善血供、恢复机能。对于生物性的发病因素，主要采用硬膜外神经阻滞疗法或髓核化学溶解术（如胶原酶注射），消除无菌性炎症反应的病理改变，阻断病变发展。对症治疗可以酌情采用，如使用消炎镇痛药物，外周经皮电**等各种理疗可以缓解疼痛，恢复肌力和神经功能。
（二）   腰椎管外软组织损害发病机理
急性损伤后遗或慢性劳损引起的软组织疼痛是原发因素，其好发部位主要在骨骼肌及筋膜在骨膜附着处。由于损害组织的炎性肿胀、瘀血、坏死组织的分解，使附着处的神经末稍受到无菌性炎症的化学性**而引起疼痛。在局部形成有规律的软组织压痛点，呈立体的致痛区域，还具有向远处牵涉的特点。这些病变组织受到上感、感染、疲劳或者轻微外伤、风寒湿等外界**可以诱发疼痛。
疼痛引起的肌痉挛和肌挛缩可与其互为因果。慢性持久的肌肉变性挛缩能机械性的压迫或牵拉周围血管神经，临床上也可以出现肢体放射性的麻感，甚至萎缩无力，血运障碍，如肢体远端发凉、血肿、泽暗、脉弱等症象。病变日久者会发生脊柱及骨盆动力性平衡失调。人体同时会引起对应补偿调节（左右、前后）和系列补偿调节（向上向下），一旦失去补偿调节，一侧的腰痛可继发对侧的腰痛或腹痛，也可向上继发背、颈、肩胛、上肢疼痛或头痛等症象，向下继发骶尾、骶髂、臀髋、膝踝、足底疼痛症象。对于早期软组织损害，可以施行压痛点推拿、药物注射和各种物理治疗；对于中期的病例，可以采用脊柱松解手法、银质针松解疗法，辅以中药和各种理疗；对于晚期软组织损害变性挛缩严重者，可施行各部位软组织松解手术。
临床上多数患者兼有椎管内外组织损害，治疗上一般应先消除椎管内发病因素，而后解除椎管外发病因素。如果仅消除椎管内发病因素而不解决椎管外发病因素，甚至会加重椎管外软组织痛。实验证明，**脊髓前根产生沿运动神经元逆行传导的冲动，可以使运动神经元兴奋性降低，此现象称为返回性抑制。其机制是由于运动神经元轴突侧枝放电兴奋了脊髓灰质腹角第Ⅶ层内的抑制性中间神经元（Renshaw细胞）并转而抑制运动神经元而引起的。所以单用硬膜外神经阻滞术消除无菌性炎症**，反而使上述的返回性抑制过程减弱或消失，从而增强了由椎管外软组织损害引起的肌痉挛，使疼痛加剧。另一方面，现代电生理学认为，**低阈值有髓鞘的初级传入纤维，如肌肉Ⅰa和Ⅰb传入纤维可以减弱脊髓背角痛敏神经元的反应，相反，阻断有髓鞘纤维的传导可增强背角痛敏神经元的反应。所以这种粗纤维对背角伤害信息传递的抑制主要发生在背角胶质区（SG）。对于腰椎管内外混合型损害性病变不能仅仅采用硬膜外神经阻滞术。
二、临床治疗思路
（一）胸腰椎管内组织损害。除了各种肿瘤、血管畸形、脱髓鞘病、脊髓空洞等专科疾病外，主要针对椎间盘突出、椎管狭窄及马尾神经损害进行治疗。手术指征：（1）间盘突出。巨大型、破裂型或多阶段病变；（2）椎管严重狭窄。主椎管矢状径小于10mm或神经根管前后径小于2mm；（3）马尾神经损害。会**或肛周感觉缺失、膀胱直肠功能障碍和下肢麻痹。手术方法：（1）常规的椎板减压术。扩大开窗术、半椎板切除、全椎板切除（2）椎板减压术。加内固定术或加植骨融合术（3）椎管内多阶段软组织松解术（4）椎间盘镜下间盘摘除术（4）经皮穿刺椎间盘切吸术或高功率激光切除术。腰椎管内病变的非手术疗法：硬膜外腔隙药物注射、脊柱松解手法、胶原酶注射。静脉点滴甘露醇或β七叶皂甙钠脱水消肿、**或来比林消炎镇痛、胞二磷胆碱或神经妥乐平营养神经等药物可以作为辅助治疗。
（二）椎管外软组织损害。一般应采用非手术治疗，因为绝大多数患者可以治愈。常用的行之有效的治疗方法有（1）神经阻滞疗法（2）软组织压痛点推拿（3）银质针疗法（4）各种理疗。手术疗法的指征：（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）（2）反复发作（无明显诱因）（3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效）（4）严重影响工作和生活（丧失自理能力）。手术方法：（1）腰部软组织松解术，（2）臀部软组织松解术，（3）耻骨联合上缘软组织松解术，（4）股内收肌松解术（5）膑下脂肪垫松解术，（6）跗骨窦软组织松解术，（7）内（外）踝后方软组织松解术。
临床上椎管内外混合型病变比较多见，治疗上一般先注重椎管内病变，尤其是把握好手术指征，能够及时消除发病因素，不会贻误病情，然后积极处理椎管外软组织损害性病变，两者不可偏废。对于多数患者宜采用针对性强的、疗效高的、较安全的非手术方法，形成序贯治疗方案。做到内外兼治、筋骨并重，才能获得治愈。
三、临床治疗方案
以下仅提供依据腰腿痛病的病程发展、不同的病情作出的非手术治疗方案选择。
（一）胸腰椎管内组织损害。(1)急性发病患者,因为椎管内神经根鞘膜外和硬膜囊外脂肪结缔组织无菌性炎症反应强烈，组织的炎性肿胀、缺血瘀血明显，各种致痛物质的作用，以疼痛为主要征象，神经受压的力学因素并非主要，因此在卧床或戴腰围辅助下应采用硬膜外腔隙注药，或者加用脊柱松解手法。对于疼痛剧烈不能行走的患者，还可以加用静脉点滴脱水消肿、消炎镇痛、营养神经等药物。(2)处于慢性期患者,神经受压的力学因素成为主要环节，神经根、硬膜囊可以受到来自椎间盘突出物的挤压或者由于脂肪结缔组织变性挛缩、纤维化、索条作用而发生损害。所以应先采取脊柱松解手法，后进行硬膜外腔隙药物注射，辅助静脉点滴神经营养药物、牵引治疗，也可以采用胶原酶溶核加用硬膜外腔隙药物注射。
（二）胸腰椎管外软组织损害。（1）急性发病者，神经阻滞或压痛点注药；病情较重、疼痛剧烈者可采用神经阻滞与脊柱松解手法，迅速缓解疼痛，解除肌痉挛；病情较轻者选用各种理疗，如：中频电疗、热磁疗、半导体激光或超短波等。（2）处于慢性期患者，其特点是组织病变重、发病部位多、肌肉力学补偿功能低下，往往与椎管内病变并存，所以治疗应以解除肌痉挛、肌挛缩为重点。临床上采取脊柱松解手法或/和银质针**疗法，辅助中药外敷、热磁疗等方法，以达到软组织松解和修复的目的。后期还可进行运动疗法，以增强肌力，提高体能，以促使疾病康复。
对于老年或青少年患者，体质虚弱者，有较严重的心脑血管疾病者，在治疗时应慎重对待，在手法的选用、药物的选择、银质针的布局上有所不同，应该针对个体差异确定治疗方案。
四、常用非手术疗法介绍
（一）手法  通过力学作用于人体脊柱四肢骨关节和软组织特定部位，调节机体的解剖位置和机能状态达到治痛的目的。人体的腰背痛病大多属于软组织疼痛，手法具有独特的疗效，对于椎间盘突出和由于硬膜外脂肪结缔组织慢性炎性粘连所致的硬膜囊和神经根**压迫也有较好的松解作用。但是由于基础研究还不够深入，某些整骨疗法尚有一定的危险性，临床应用时必须采用符合人体脊柱生物力学原理的、规范的手法。
1. 脊柱松解手法。针对椎间盘突出症、椎管狭窄症（部分）。
（1）牵板手法。适用于侧旁型或中央偏旁型椎间盘突出，该手法经生物力学实验结果表明，腰椎屈曲、拉伸与扭转复合应力使间盘突出物偏离神经根发生位移，主要机制是松解间盘突出物与神经根两者之间的炎性粘连，从而减轻或消除髓核突出对神经根和硬膜囊的**与压迫。操作方法：患者俯卧位，双臂放于躯体两侧。以一条折迭式样的长宽布带从患者背部至腋下分别掏入，于其胸前交叉引出固定在床头(或以特制的胸部牵引带固定)。助手用双手握拿患侧下肢踝上部作对抗牵引（或在牵引床上由小腿固定套带启动牵引）。医者站立于患侧，以一手指按压在病损椎间棘突旁小关节处，此处既是椎旁压痛点又是脊椎侧弯凸起点，另一手于健侧下肢膝上部扳提使髋部过伸。嘱助手逐渐牵伸患侧下肢，待术者指下觉有关节牵开感时，提健腿之手用力向患侧斜扳使腰部过伸并扭转，按压关节之拇指指下有骨性跳动感及伴连续“咔咔”声响，此乃软组织松解的弹响与粘连分离声。速将健肢放平于原位，操作完毕让患者卧床休息片刻，翻身后仰卧位保持4小时。每个病变阶段只施行一次手法即可，每次治疗后须卧床三天，三周内配戴腰围。(如下图)



(2) 腰椎牵压手法：适用于间盘中央型突出。
患者腹卧位，肩外展屈肘，两臂自然放平，采用胸带与下肢固定带牵引。术者立于病人躯干患侧，待助手启动牵引床逐渐使患者腰脊柱拉伸时，术者双手拇指分别沿脊柱棘突两旁约（2cm ）脊椎骨突关节连线由上腰段向腰骶段滑行推压，当拇指推压到病变间隙时，牵引力须达到患者体重1.5倍左右，通常为90-120公斤，术者迅速向脊柱前方施压，此刻可觉骨突关节明显跳动，并发出咔咔声响，尔后缓慢使牵引力减小至消失，无骨节跳动者可重复操作一遍。术毕，瞩患者平卧4小时，绝对卧床三天，三周内配戴腰围。(如下图)



        

2．骶髂关节整复手法
①前错位。患者仰卧。术者站于伤侧，用一手大鱼际远侧按于髂骨前，虎口朝下，４指轻放在腹股沟处，拇指置于股外侧，另一手扶持膝下部，自然屈膝使髋屈曲９０°角。按如下步骤操作：（１）两手用稳力垂直向髂后方冲击推压；（２）继而扶膝之手使髋充分屈曲，按髂之手同时向后用力推压，此刻常觉髂骨移动或伴“咔嚓”声响；（３）按髂之手改为掌心朝健侧，虎口贴近髂骨前侧，于髋外翻位向内上方间断推压髂骨数次。(如下图)




②后错位。患者健侧卧位或俯卧位。术者以手掌的掌根部向前托住伤侧髂后上棘处，另一手掌拿足踝部，渐渐伸髋至最大限度，然后托髂骨之手用力向前下方速推，使髋后伸，觉髂骨移动，手法告毕。(如下图)



（二）神经阻滞疗法
1．骶管裂孔硬膜外前间隙神经阻滞。适用于神经根和硬膜外炎症。病人取俯卧位，下腹垫一薄枕，双下肢略外展，便于患者放松臀部肌肉和术者触及骶管裂孔上缘，在尾骨尖下塞一团纱布，防止消毒液流向会阴。沿棘中线向下触及骶管裂孔上缘，或从尾尖向上4—5cm处触及骶管裂孔凹陷。常规消毒后在稍高于两骶角联线处作局麻皮丘。用长4cm、7.5或8号带药液的注射针管，与皮肤约成20°角（女性可成30°角），直接刺入骶管裂孔。当针穿破骶尾韧带时，术者感觉落空感，即为穿刺成功，然后将针体的斜面紧帖骶管裂孔前壁进针3—4cm，回吸无血无脑脊液，再缓缓注入治疗药液，注药时无阻力，约1—2分钟内完毕，起针后取仰卧位，观察患者脉搏呼吸及其它反应。药物组成：2%利多卡因5ml，胞二磷胆碱0.5g，维生素B121mg，**5mg（或来比林0 .9g）；用量：高位阶段（L1-3）病变者为25—30ml，低位阶段者（L4-S1）为16—20ml，有严重的糖尿病、心脑血管病、溃疡病或多种药物过敏者慎用。
2．使用胶原酶治疗时，必须在影像监视下进行（CT或C形臂X线机），用16cm长、18号特制盘面穿刺针穿刺成功后，置入带钢丝内芯硬膜外导管深度为，腰5—骶1间隙距皮肤12—14cm，腰4—5间隙距皮肤16—18cm。退出导管内钢丝，经导管回吸无血或脑脊液，注射造影剂1—2ml于影像显示器下观察正、侧位造影剂显示结果，特别是侧位造影剂在硬膜囊前间隙呈线样分布，则表明插管成功，或在CT影像监视器下证实导管内钢丝尖端位于所需阻滞或溶解的髓核后方。先注射1%利多卡因4—5ml，20min后未出现脊麻征，即可以注射胶原酶1200—2400u（每间隙注射1200u，每次不超过2400u），患侧向下侧卧（中央型髓核脱出俯卧）8—10h后下床。此项治疗也可在影像显示器监视下采用腰椎椎间孔注药进行操作。
    其它神经阻滞术，如腰椎旁神经阻滞术、腰椎侧隐窝神经阻滞术、臀上皮神经阻滞术、臀部坐骨神经阻滞术等结合压痛点区域药物注射，可以根据病情和疼痛部位酌情采用。
（三）银质针**疗法  该银质针以白银为主要材料制做而成，针体长度为6—15cm不同规格，针粗（直径为1.1mm），特点是质地较软，传热作用快，治疗部位深，范围较大，是治疗各种软组织痛症的特效疗法。
1． 操作步骤
（1）．依**治疗需要采取俯卧位（腰、下肢后侧）、侧卧位（臀），仰卧位（下肢前侧）。
（2）．依据病情的需要确定**部位与范围。在软组织痛的特定病变组织中选取压痛点，一般压痛点之间的针距为1.0—2.0cm。故称谓“密集型”**法。压痛点多为肌肉或肌筋膜与骨膜的连接处，具有严格的解剖学分布，同手术松解的部位和范围相一致。
（3）．在无菌操作下，于每个进针点各作0.5%利多卡因皮内注射，形成直径约5mm的皮丘，使进针时艾球燃烧时不会产生皮肤的刺痛与灼痛。对于较大部位的压痛区域如腰部、臀部或颈背部目前已采用恩钠乳剂局部涂抹进针点，二个小时后即产生麻醉作用，进针区域皮肤、皮下肌肉可以达到无痛。
（4）．选择高压消毒的长度合适的银质针分别刺入皮丘，对准深层病变区域方向作直刺或斜刺。经皮下肌肉或筋膜直达骨膜附着处（压痛点），引出较强烈的酸沉胀麻针感为止。
（5）．进针完毕后，在每一枚银质针的圆球形针尾上装一直径约1.5cm的艾球，点燃后徐徐燃烧。此刻患者自觉治疗部位深层软组织出现舒适的温热感，痛觉全然驱走。
（6）．艾火熄灭后针体的余热仍有治疗作用，须待冷却后方可起针。在每一针眼处涂2%碘酒。让其暴露（夏秋）或纱布覆盖（冬春），三天内不与水接触，这样可以避免进针点感染。
2． 注意事项
（1）．在同一个病变区域通常仅作一次**治疗，多个病变区域的治疗，间隔时间以2—3周为宜。因银质针**后人体软组织会进行一次应力调整，特别是邻近部位表现为明显的肌紧张，而**部位则往往处于肌松弛状态。
（2）．银质针治疗不需用**手法产生补泻作用，也不需用强**手法产生镇痛作用。因为密集型的**方法能够产生显著的镇痛作用和肌肉松弛效应。
（3）．若艾球燃烧加热值高峰时，因针体选择欠长会使针眼周围皮肤产生灼痛难忍，此时可用备好的装满凉水的20ml注射器将水从针头喷出直至高热的针柄适度降温。

参考文献
1．Rothman et al.The spine.Third edition,Philadelphia,1992
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4．张伯勋。现代颈肩腰腿痛学。第一版。北京：人民军医出版社，2003
5．宣蛰人。软组织外科理论与实践。第一版。北京：人民军医出版社，1994：142-143
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