【原创】原位肝移植术后胆道并发症的介入治疗2例

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原位肝移植术后胆道并发症的介入治疗2例


经过41年的发展，目前肝移植在手术技术及围手术期处理上已基本成熟，并已成为终末期肝病的常规治疗手段[1]，患者5年存活率达到80%以上，但目前术后胆道并发症的发生率高达5.8%～24.5%，已成为影响患者长期生存及生活质量的重要因素，也是目前导致肝移植失败的主要原因之一，而且常需要二次手术处理[2,3]，因此，合理处理肝移植病人术后胆道并发症对提高病人术后生活质量和生存率至关重要。我科于2004年3月介入治疗肝移植术后胆道并发症2例，取得良好效果，现将报道如下。
1 临床资料
病例1，男，45岁，因乙型病毒性肝炎8年，查体发现肝占位3个月，在我院行原位肝移植术，术后2小时因出血行纱布垫填塞止血治疗。后病人出现急性肺损伤和凝血机制异常，经止血、输红细胞和血小板、补液支持和预防感染等治疗后情况改善。4天后再次行剖腹探查术，取出纱布垫，继续抗免疫排斥、补液支持和预防感染等治疗。剖腹探查术后第4天，病人出现全身皮肤黏膜黄染，T管引流量18ml，为淡黄色；生化指标示：直接胆红素：165.50mmol/L，间接胆红素：52.26mmol//L，谷氨酰转肽酶：249u。经多普勒超声检查排除肝动脉血栓形成后，行DSA下T管造影，显示T管近段有梗阻，遂行导丝贯通和冲洗胆道。后胆汁引流量逐渐增多，病人情况逐渐改善，好转出院。
病例2，女，59岁，因肝炎后肝硬化失代偿期、胆管结石致急性肝功能衰竭于北京某医院行原位肝移植术，术后4个月因发热诊断为肝脓肿，行置管外引流术；病人术后病情反复发作，来我院就诊，DSA下T管造影显示肝内结构较乱，有一假腔形成，经T管置入8.5F外引流管于左肝管及肝总管内。术后经抗感染和支持治疗后病情好转出院。
2 讨论
肝移植术后常见的胆道并发症有三种，胆瘘、胆管狭窄和胆泥形成。胆道并发症的临床表现多样，主要有程度不等的黄疸和发热等。较小的或早期(术后1周之内)胆瘘，可伴有或不伴轻到中度腹痛，腹腔引流管内有胆汁样液体，大的胆瘘常合并胆汁性腹膜炎。胆道狭窄是肝移植患者术后最常见的并发症[4]。胆泥形成所致的胆道梗阻病人可在较长时间内无明显症状和体征，发热和黄疸表明已继发胆管炎或已属晚期表现。
对于肝移植术后胆道并发症的处理，Patkowski W等报道，大部分病人可以通过内镜治疗得到缓解，包括括约肌切开术、支架植入术和球囊扩张术；一部分病人通过放射疗法，包括经皮肝内胆管扩张及支架植入术、腹腔内胆汁聚集引流术得到缓解，只有少数由肝动脉缺血导致的胆管坏死的病人需要再次肝移植[2]。国外报道，肝移植术后胆漏采用ERC（内镜逆行性胆管造影）或ERCP (内镜逆行性胆胰管造影)和支架植入的方法是安全和有效的，能够显著地减少剖腹探查术的几率[5]。
    胆道重建时吻合技术是胆道并发症发生与否的决定因素，若技术上可行，可广泛采用胆总管端端吻合术加T管引流[6]，且一般要放3个月左右[7]，这样有几个优点：① 避免了小肠手术，② 保留了括约肌的功能，避免胆汁反流至胆管树内，③ 作为判断肝功能的指标，可以观察胆汁的引流量和性质，④ 经T管造影了解胆管的情况。胆道重建后是否使用T管现仍存在争议。Scatton等[8]通过前瞻性随机对照研究来比较胆总管端端吻合放与不放T管的胆道并发症，结果发现放Ｔ管组的胆道并发症（主要是胆管炎）发生率要比对照组高，但两组病人的存活率相似。但可以肯定的是，肝移植胆道重建后放置T管有效的防止了胆管狭窄，对疑有胆道并发症时可实施胆道造影检查和介入治疗[9]，为临床医疗和护理工作提供帮助。
对近期2例肝移植术后胆道并发症的病人，我们采用DSA下经T管或引流管注入造影剂，用导丝贯通或经导丝放入外引流管引流，取得了较好疗效。这种方法对人体损伤小，且能在胆道造影的同时发现问题并解决问题，不失为一种安全面有效的疗法，值得推广使用。