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解剖论文
针刀治疗臀上皮神经损伤症的应用解剖
福建中医学院(福州 350003) 陈跃 吴炳煌 吴明霞 李俐 张家栋
摘要 在30例成尸腰臀部标本上解剖观测了髂嵴上下的臀上皮神经与伴行血管,以及髂嵴区腰臀部筋膜等有关结构,研究探讨了产生臀上皮神经卡压损伤症的解剖学机制;提供了较为合理的针刀治疗臀上皮神经损伤症的手术进路,指出术中应注意避免损伤的结构。
主题词 神经压迫综合征/治疗 臀 上皮 小刀针/治疗应用
臀上皮神经损伤症是指因腰臀部肌筋膜急性扭伤,导致该组神经过髂嵴处的骨纤维管被撕裂,管腔变形,或骨纤维管隙内脂肪疝等卡压管内神经、血管而引发的急性腰腿痛症[1]。以针刀手术松解变形缩窄的骨纤维管或管隙脂肪疝等卡压的神经、血管具较强的针对性。为了提高针刀手术的精度和疗效,避免手术损伤,我们对成尸腰臀部标本髂嵴上下的臀上皮神经及肌筋膜等有关结构进行了解剖观测。研究探讨了产生髂嵴部骨纤维管缩窄或骨纤维管隙脂肪疝等造成的急性臀上皮神经卡压损伤症的解剖学机制,据此提出针刀治疗本损伤症的手术入路,即相应的入刀点定位及其进刀方向选择,应注意避免损伤的结构等,供临床治疗参考。
1 材料和方法
以成人腰臀部标本30侧。用解剖刀、镊、游标卡尺,角度测量仪,手术放大镜等。于相应部位解剖观测以下内容:①臀上皮神经行程及其分支分布;②臀上皮神经髂嵴骨纤维管结构;③有关髂嵴骨纤维管的体表定位等。
2 观测结果
2.1 臀上皮神经行程及其分支分布观测
来自于腰神经后外侧支的臀上皮神经从不同高度穿出浅层胸腰筋膜时,以源自第2、3、4腰神经后外支的臀上皮神经较恒定地穿越位于髂嵴缘的骨纤维管。于髂嵴缘处测得臀上皮神经横径约19.2±0.59(1.21~2.95)mm,[x-±s(min~max)mm下同]。本组标本的臀上皮神经主要来源于胸口12~腰3神位的后外支,少数者来源于胸11及腰4神经的后外支。在臀区浅筋膜内臀上皮神经以3支者居多,有16例,占53.3%,其次为2支和4支者,各占20.0%;各分支间常见到交通支相互吻合,分布至臀部上外侧部皮下,其中较长的臀上皮神经中支约198.62±69.96(90.3~295.8)mm,最长者可达大腿后外部皮下。此外,在29侧标本上(占97%)有腰血管分支伴随臀上皮神经共同穿过髂嵴骨纤维管。
2.2 臀上皮神经髂嵴骨纤维管的结构观测
髂嵴骨纤维管位于髂嵴高点的稍内侧,近竖脊肌外缘在髂嵴上的附着处。主要由浅层胸腰筋膜横行纤维及竖脊肌在髂嵴上缘起始腱纤维与髂上缘围成,由前内上向后外下走向的骨纤维管隙,其内口与胸腰筋膜下间隙的软组织沟通,外口通向臀区皮下组织。剖开此管即显露通过此管的臀上皮神经及其伴行血管,并见管隙内面非常光滑,类似腱鞘。测得骨纤维管横径约4.79±1.09(3.20~6.50)mm;纵径约1.56±0.29(1.0~1.9)mm;长度约9.95±3.72(4.9~14.4)mm。还测得构成此管后壁的浅层胸腰筋厚度约0.83±0.33(0.5~1.2)mm。
2.3 有关髂嵴骨纤维管的表面解剖观测
髂嵴骨纤维管属髂嵴缘的骨纤维性结构,所在较固定,与表面标志间存在规律的联系。在此测得骨纤维管中点至后中线距离约68.57±4.65(59.0~76.1)mm、距髂嵴高点连线下约11.35±5.30(5.5~19.6)mm;并测得骨纤维管长轴与后中线间夹角约43°±6°(35°~56°)。(见图1)。在本组标本上观察到约90%的骨纤维管位于竖脊肌外缘与髂嵴上缘交点上(称“交嵴点”)。
3 讨 论
3.1 由解剖观测可知,髂嵴上缘的骨纤维管为臀上皮神经进入臀部皮下的主要通道,骨纤维管的横径较臀上皮神经横径大很多,且管腔内面很光滑,显然在正常情况下髂嵴骨纤维管对腰臀部运动中的臀上皮神经具有保护和制约的作用[2]。但该骨纤维管壁均由骨和腱纤维组织构成,缺乏弹性,再者其内口通向胸腰筋膜下间隙,因此在腰臀部不当的运动状态下,如:剧烈的弯腰、转体运动或局部受碰撞等,易导致胸腰筋膜、竖脊肌腱等在髂嵴上的附着点拉伤、甚至撕裂,累及髂嵴骨纤维管壁纤维者,则使此管变形、缩窄,或瞬间的局部高压致胸腰筋膜下间隙内脂肪经骨纤维管内口疝入该管隙,均可造成对管内的臀上皮神经及其伴行血管的卡压而发作腰臀部剧痛症;髂嵴骨纤维管内脂肪疝出的嵌顿性结节以及管隙缩窄后形成的局部皮下静脉瘀血肿胀则是临床上臀上皮神经损伤者常被触及的皮下筋结或“条索状物”等改变的形态学依据[3][4]。
3.2 临床应用要点
3.2.1 针刀手术入路探讨 依据解剖观测结果,选择以下进刀点和进刀方向较合理。①体表标定髂嵴骨纤维管的位置,由表面解剖观测可知骨纤维管的方位应在竖脊肌外缘与髂嵴交点上,或在距后中线外约70mm的髂嵴高点连线下10mm,处的髂嵴上缘处定位;②使刀口线沿骨纤维管长轴走向,即与后中线夹角成40°~45°左右垂直进刀直达髂嵴上缘骨面,获确切针感后,使刀口顺骨纤维管长轴方向纵切2~3次,以切断该管后壁的横行筋膜纤维;而后不变刀口线方向,使之与骨纤维管垂直方向横行刮削数次,以扩大变形狭窄的骨纤维管,有效松解受卡压的神经、血管。
3.2.2 应注意避免损伤的结构 由于本术式进刀和操作部位正在臂上皮神经主支入臂点上,因此要求进刀操作时把握刀口线的方向与神经血管走向一致,即勿使刀口线垂直于神经、血管,以免切伤神经或切伤血管而造成血肿等。
病例介绍
郭某某,女,50岁,市税务局干部。体质素好,较胖。以急发左侧腰臀部痛3d为主诉,于1998年6月5日由家人搀扶就诊。自诉3d前在家中弯腰拖地板时,不慎左臀上部撞及桌角,随即渐感左腰臀部疼痛并渐加剧,活动受限,不能屈腿及翻身等。局部敷药及内服“止痛药”无效。检体:患者呈左侧弯腰姿势,直腿抬高试验(-)。局部:左侧腰臀部肌紧张、痉挛,脊柱左凸侧弯,左侧髂嵴与竖脊肌外缘交点处触及一痛性结节,约5mm×8mm,压痛明显,并传至同侧臀部及大腿后部。诊为“急性左臀上皮神经损伤症”。采用左侧髂嵴骨纤维管部针刀剥离松解术1次。术毕患者即感疼痛减轻,术后第3d疼痛消失,活动趋正常。随访近6周,未再发作疼痛。
参考文献
1 陈跃,吴炳煌.腰神经后支的解剖与腰神经后支卡压综合征.解剖学杂志,1998,21(增刊):58
2 陶甫,秦学敏,郭世俊,等.从腰部脊神经后支的解剖探讨腰腿痛机制.中华骨科杂志,1982,2(6):328
3 黄枉,刘建民.臀上皮神经的解剖与损伤.解剖学杂志,1994,17(2):102
4 苗华,严麟书,黄恭康.腰神经后支的解剖及其临床意义.解剖学报,1984,15(1):19
本文摘自《福建中医学院学报》1999年11 |
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